判断危重病的指征l .doc
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参见附件(28kb)。
【意识障碍及精神症状】
意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我们遇到一例男性40余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨4-5点，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出"呼吸急促者要死"的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：
一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例；②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。
表1. 符合全身性炎症反应标准的病例数
体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 5
死亡组 12 19 24 6
合计 21 28 31 11
从表1可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对
呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。
二，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：
喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院
的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，转来我急
诊科，经抢救痊愈。
三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音(2)。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。
四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
(一)肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的"重症肺炎标准"：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析(3)。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。急性胰腺炎
(二)急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例急性胰腺炎的血气和肺部合并症，其中19例(70.4%)存在低氧血症；水肿型19例中有13例(68.4%)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS)；19例低氧血症中均有PaCO2降低(4)；刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDS14例，预防性治疗组上述合并症减少(5)。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。同时可推测，对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。
(三)严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。
导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。
2，肺梗塞 这是一个常见病 ......
【意识障碍及精神症状】
意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重，我们遇到一例男性40余岁病人，发热，不愿留观，往外跑，经收住院确诊，克雷伯杆菌肺炎、败血病、肝脓疡，经治痊愈。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，仅有清晨4-5点，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出"呼吸急促者要死"的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：
一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例；②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。
表1. 符合全身性炎症反应标准的病例数
体温 脉搏 呼吸 白细胞
轻症组 4 2 0 0
危重组 5 7 7 5
死亡组 12 19 24 6
合计 21 28 31 11
从表1可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对
呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。
二，最危急的呼吸困难是喉头梗阻：①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：
喉炎、喉头水肿(过敏)、声带息肉、误咽；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。我院附近某院
的精神病房中，一位病人中午吃馒头突然误咽，立即在环夹膜处插入5根输液排气针，转来我急
诊科，经抢救痊愈。
三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音(2)。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。
四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
(一)肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的"重症肺炎标准"：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析(3)。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。急性胰腺炎
(二)急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎(AP)病人合并不同程度呼吸功能不全，孙氏曾报告27例急性胰腺炎的血气和肺部合并症，其中19例(70.4%)存在低氧血症；水肿型19例中有13例(68.4%)、坏死型8例中有6例存在低氧血症(4例为ARDS)；19例低氧血症中均有PaCO2降低(4)；刘氏曾报告79例急性严重胰腺炎，分常规治疗组和预防性治疗组，常规组53例，合并肺损伤25例，合并ARDS14例，预防性治疗组上述合并症减少(5)。我们未做仔细观察，仅粗浅的提出，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，最好做血气检查，如有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。同时可推测，对急腹症病人如有呼吸急促，应考虑急性胰腺炎，因为它最易发生肺损伤。
(三)严重腹腔感染 笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。
导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。
2，肺梗塞 这是一个常见病 ......
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