ACE抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂.ppt
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参见附件(1537KB)。
ACE抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂
惟有ACEI拥有全部6个强适应证
为什么只有ACEI拥有JNC7
指定的全部6个强适应证？
ACEI强适应证1----心力衰竭
大量证据表明ACEI对心衰益处明显
* 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括8308例心力衰竭患者)
* 所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24%
* 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者
* 这些循证医学试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位
ACEI治疗心衰的循证医学证据
39项试验的荟萃分析结果
显示了ACEI对心衰的显著益处
CCPACH：----ACEI(洛汀新(r))可明显逆转左室肥厚
ACEI显著降低心梗后总死亡率
ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著
洛汀新减少急性心梗的梗塞面积
应将ACEI用于所有心梗后患者
-AHA/ACC2001年冠心病预防指南
冠心病高危因素
美国心脏病协会(AHA)
美国国家胆固醇教育计划(NCEP、ATPIII)
- 高血压
- 高胆固醇或高LDL-C
- 低HDL-C
- 高血糖
- 吸烟
- 早发冠心病家族史
- 年龄
ACEI使冠心病危险下降20%
EUROPA试验
* EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease
* 培哚普利用于稳定性冠心病减少心脏事件的欧洲试验
* 起始于1997年10月，于2003年9月ESC公布结果，平均随诊4年
研究目的
研究设计
EUROPA结果
* 与安慰剂相比， perindopril 组死亡、心脏骤停和MI的相对危险性(RR)降低20%，(P=0.00033)。此结果见于所有患者，不管年龄、性别、是否有糖尿病、既往MI史或高血压
* 与安慰剂比较，perindopril 在4年治疗中，使心衰住院减少39%
证明ACEI对糖尿病益处的
循证医学试验
UKPDS (1998)
HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)
ABCD (1998)
ABCD, CAPPP, FACET和UKPDS荟萃分析(2000)
HOPE研究糖尿病亚组终点
终点 ACEI组安慰剂组相对危险度下降 P
人数1,8081,769
主要终点 (%)
心梗、中风和
心血管死亡联合终点15.319.825% 0.0004
中风4.2 6.0133% 0.0074
所有原因心血管死亡6.29.737% 0.001
心肌梗死10.212.922% 0.01
次要终点 (%)
冠脉重建 14.0 16.4 17%0.031
不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 0%NS
心绞痛恶化20.1 22.4 13%0.057
ABCD, CAPPP和FACET荟萃分析
ACEI:高血压伴糖尿病的首选用药----美国糖尿病协会(ADA)
AIPRI:
洛汀新明显延缓肾功能不全的进展
AASK:
ACEI优于CCB和β阻滞剂
1,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较了三组药物：ACEI，CCB和β阻滞剂
PROGRESS：----ACEI降低中风发生率28%
PROGRESS:----ACEI降低各种类型中风发生率
致死性/致残性
其他中风
脑梗塞
脑出血
未知中风类型
Total
PROGRESS:----ACEI降低各种疾病的中风发生率
PROGRESS：结论
*ACEI使致死性/致残性中风危险下降1/3
* ACEI使脑出血危险下降1/2
* ACEI使脑局部缺血发生危险下降1/4
ACEI全面的靶器官保护作用
在大量循证医学证据中得以体现
* 心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等39个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展
* 心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发
* 冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用
丰富的循证医学证据
使ACEI唯一拥有全部6个强适应证
* 糖尿病：UKPDS，HOPE，ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风
* 慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件--透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生
* 预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发
ACEI----全面保护心脑肾高血压核心用药
* 由于ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发的广泛的循证医学证据，因此，只有ACEI覆盖了上述所有的6个强适应证
* ACEI已被证明安全有效，且具有超越降压以外的靶器官保护作用，是高血压治疗的核心用药
BLOCKADE OF RAS
ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS
ARB --3个强适应证
ARB的强适应证1----心力衰竭
ELITE II
(氯沙坦心力衰竭生存研究)
主要终点：总死亡率
二级终点
HF HOSPITALIZATION
COMBINED MORBIDITY/MORTALITY
IN SUBGROUPS
COMBINED ALL CAUSE MORTALITY AND MORBIDITY
SUB-GROUP WITHOUT ACEI BACKGROUND THERAPY
CHARM
(Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)
评价candesartan 在心力衰竭，包括不能耐受ACEI和伴或不伴收缩功能不全的患者的效果
* CHARM alternative, n=1700,LVEF≤40%
* CHARM added, n=2300,包括左室收缩功能减低，LVEF≤40%，在开始试验前服用ACEI 至少30天
* CHARM preserved，n=2500，包括左室功能正常，LVEF>40%，有心脏原因住院史，当前服用或不服用ACEI
CHARM
结果
Candesartan使心脏病死亡危险降低12%，住院危险降低
21%
* CHARM Alternative study：与对照组比较，candesartan减少死亡和心血管病危险23%。而且candesartan耐受好。
* CHARM Added study：ACEI加ARB使心血管死亡相对危险降低15%，心衰加重住院降低27%。不管是否服用β受体阻滞剂或足量ACEI，都能受益。
* CHARM Preservestudy：心血管死亡candesartan 和安慰剂比较无差别。因心衰住院病人candesartan 组减少。有待更大的试验验证。
IRMA-2
590名高血压、2型糖尿病和微量白蛋白尿(白蛋白排泄率 20~200 μg/min)，肾功能正常的患者,分为3组：对照组，伊贝沙坦150mg和300mg组,治疗24月
结果每日尿白蛋白排泄率
伊贝沙坦300mg：↓46%
伊贝沙坦150mg：↓6%
安慰剂： ↑9%
IRMA 2的主要终点
明显蛋白尿的进展
IRMA 2
尿白蛋白排泄率恢复正常
IDNT
研究设计
IDNT主要终点
进展至血肌酐升高一倍，ESRD或死亡
IDNT
进展至血肌酐升高一倍的时间
ARB在糖尿病肾病保护方面的地位
* 2型糖尿病合并高血压，单药控制血压首选ARB
(欧洲心血管学会ESC 2003年高血压指南)
* 2型糖尿病，高血压和微量蛋白尿的患者中，ARB延缓蛋白尿进展
2型糖尿病，高血压，大量蛋白尿(>300mg/d)，肾病或肾功能不全者，强烈推荐使用ARB
(美国糖尿病协会ADA 2003年糖尿病治疗原则)
* JNC 7 高血压合并糖尿病，起始用药首选ARB
(美国高血压防治指南 JNC 7)
不管血压是否正常，只要有微量白蛋白尿，应使用ARB
氯沙坦AMI试验(OPTIMAAL)
结 论
* 虽然无统计学差异,但结果证实ACEI的效果优于氯沙坦，因此，ACEI应为急性AMI患者的首选
VALIANT研究
(Valsartan in Acute Myocardial Infarction)
* 24个国家，931个中心，14703例AMI高危患者(心衰和/或左室收缩功能不全)
* 分组：captopril 50mg tid (n=4900)
valsartan 160mg bid (n=4900)
captopril 50mg tid +valsartan 80mg bid (n=4900)
* 主要终点: 全因死亡率
* 次要终点：心血管死亡
MI复发
心衰住院
血管重建
卒中
* 随诊24.7月
VALIANT研究
结果
* 全因死亡率
cap: 19.5% val: 19.9%cap+val: 19.3%
* 心血管死亡、MI复发、心衰住院联合终点
cap: 31.9% val: 31.1%cap+val: 31.1%
* 同时使用β受体阻滞剂、ACEI并未增加死亡率和心血管患病率
结果显示缬沙坦与卡托普利比较，非劣效性成立，证明缬沙坦与卡托普利疗效相当
VALIANT研究
结论
在合并心衰和/或左室收缩功能不全的心梗患者中
* 缬沙坦与卡托普利同样有效地降低死亡、非致死性心梗及心衰住院
* 缬沙坦与卡托普利合用未能进一步降低死亡率，反而可能增加不良反应
* 提示缬沙坦可作为ACEI的有效替换药物用于AMI高危患者
* 为迄今最大规模的AMI生存研究
剂量和用法
ACE抑制剂 ARB
开博通 (卡托普利)12.5-25mg tid氯沙坦50-100mgQd
依那普利5mg bid缬沙坦80-160mg Qd
洛丁新(贝那普利) 10mg Qd 伊贝沙坦150-300mg Qd
蒙诺(福辛普利) 10mg Qd替米沙坦 80mg Qd
一平苏(西拉普利)2.5mg Qd 坎地沙坦8-16mg Qd
雅施达(培哚普利)4mg Qd
雷泰(雷米普利) 10mg Qd
禁忌症及注意事项：肾动脉狭窄，严重肾功能不全(Cr>3mg/dl)，过敏
容量不足者注意低血压
注意高血钾
THANKS......（后略) ......
ACE抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂
惟有ACEI拥有全部6个强适应证
为什么只有ACEI拥有JNC7
指定的全部6个强适应证？
ACEI强适应证1----心力衰竭
大量证据表明ACEI对心衰益处明显
* 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括8308例心力衰竭患者)
* 所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24%
* 亚组分析进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者
* 这些循证医学试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位
ACEI治疗心衰的循证医学证据
39项试验的荟萃分析结果
显示了ACEI对心衰的显著益处
CCPACH：----ACEI(洛汀新(r))可明显逆转左室肥厚
ACEI显著降低心梗后总死亡率
ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著
洛汀新减少急性心梗的梗塞面积
应将ACEI用于所有心梗后患者
-AHA/ACC2001年冠心病预防指南
冠心病高危因素
美国心脏病协会(AHA)
美国国家胆固醇教育计划(NCEP、ATPIII)
- 高血压
- 高胆固醇或高LDL-C
- 低HDL-C
- 高血糖
- 吸烟
- 早发冠心病家族史
- 年龄
ACEI使冠心病危险下降20%
EUROPA试验
* EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease
* 培哚普利用于稳定性冠心病减少心脏事件的欧洲试验
* 起始于1997年10月，于2003年9月ESC公布结果，平均随诊4年
研究目的
研究设计
EUROPA结果
* 与安慰剂相比， perindopril 组死亡、心脏骤停和MI的相对危险性(RR)降低20%，(P=0.00033)。此结果见于所有患者，不管年龄、性别、是否有糖尿病、既往MI史或高血压
* 与安慰剂比较，perindopril 在4年治疗中，使心衰住院减少39%
证明ACEI对糖尿病益处的
循证医学试验
UKPDS (1998)
HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000)
ABCD (1998)
ABCD, CAPPP, FACET和UKPDS荟萃分析(2000)
HOPE研究糖尿病亚组终点
终点 ACEI组安慰剂组相对危险度下降 P
人数1,8081,769
主要终点 (%)
心梗、中风和
心血管死亡联合终点15.319.825% 0.0004
中风4.2 6.0133% 0.0074
所有原因心血管死亡6.29.737% 0.001
心肌梗死10.212.922% 0.01
次要终点 (%)
冠脉重建 14.0 16.4 17%0.031
不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 0%NS
心绞痛恶化20.1 22.4 13%0.057
ABCD, CAPPP和FACET荟萃分析
ACEI:高血压伴糖尿病的首选用药----美国糖尿病协会(ADA)
AIPRI:
洛汀新明显延缓肾功能不全的进展
AASK:
ACEI优于CCB和β阻滞剂
1,094名患肾病的非洲裔美国人，来自21个美国医学中心，比较了三组药物：ACEI，CCB和β阻滞剂
PROGRESS：----ACEI降低中风发生率28%
PROGRESS:----ACEI降低各种类型中风发生率
致死性/致残性
其他中风
脑梗塞
脑出血
未知中风类型
Total
PROGRESS:----ACEI降低各种疾病的中风发生率
PROGRESS：结论
*ACEI使致死性/致残性中风危险下降1/3
* ACEI使脑出血危险下降1/2
* ACEI使脑局部缺血发生危险下降1/4
ACEI全面的靶器官保护作用
在大量循证医学证据中得以体现
* 心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等39个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展
* 心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发
* 冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用
丰富的循证医学证据
使ACEI唯一拥有全部6个强适应证
* 糖尿病：UKPDS，HOPE，ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风
* 慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件--透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生
* 预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发
ACEI----全面保护心脑肾高血压核心用药
* 由于ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发的广泛的循证医学证据，因此，只有ACEI覆盖了上述所有的6个强适应证
* ACEI已被证明安全有效，且具有超越降压以外的靶器官保护作用，是高血压治疗的核心用药
BLOCKADE OF RAS
ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS
ARB --3个强适应证
ARB的强适应证1----心力衰竭
ELITE II
(氯沙坦心力衰竭生存研究)
主要终点：总死亡率
二级终点
HF HOSPITALIZATION
COMBINED MORBIDITY/MORTALITY
IN SUBGROUPS
COMBINED ALL CAUSE MORTALITY AND MORBIDITY
SUB-GROUP WITHOUT ACEI BACKGROUND THERAPY
CHARM
(Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)
评价candesartan 在心力衰竭，包括不能耐受ACEI和伴或不伴收缩功能不全的患者的效果
* CHARM alternative, n=1700,LVEF≤40%
* CHARM added, n=2300,包括左室收缩功能减低，LVEF≤40%，在开始试验前服用ACEI 至少30天
* CHARM preserved，n=2500，包括左室功能正常，LVEF>40%，有心脏原因住院史，当前服用或不服用ACEI
CHARM
结果
Candesartan使心脏病死亡危险降低12%，住院危险降低
21%
* CHARM Alternative study：与对照组比较，candesartan减少死亡和心血管病危险23%。而且candesartan耐受好。
* CHARM Added study：ACEI加ARB使心血管死亡相对危险降低15%，心衰加重住院降低27%。不管是否服用β受体阻滞剂或足量ACEI，都能受益。
* CHARM Preservestudy：心血管死亡candesartan 和安慰剂比较无差别。因心衰住院病人candesartan 组减少。有待更大的试验验证。
IRMA-2
590名高血压、2型糖尿病和微量白蛋白尿(白蛋白排泄率 20~200 μg/min)，肾功能正常的患者,分为3组：对照组，伊贝沙坦150mg和300mg组,治疗24月
结果每日尿白蛋白排泄率
伊贝沙坦300mg：↓46%
伊贝沙坦150mg：↓6%
安慰剂： ↑9%
IRMA 2的主要终点
明显蛋白尿的进展
IRMA 2
尿白蛋白排泄率恢复正常
IDNT
研究设计
IDNT主要终点
进展至血肌酐升高一倍，ESRD或死亡
IDNT
进展至血肌酐升高一倍的时间
ARB在糖尿病肾病保护方面的地位
* 2型糖尿病合并高血压，单药控制血压首选ARB
(欧洲心血管学会ESC 2003年高血压指南)
* 2型糖尿病，高血压和微量蛋白尿的患者中，ARB延缓蛋白尿进展
2型糖尿病，高血压，大量蛋白尿(>300mg/d)，肾病或肾功能不全者，强烈推荐使用ARB
(美国糖尿病协会ADA 2003年糖尿病治疗原则)
* JNC 7 高血压合并糖尿病，起始用药首选ARB
(美国高血压防治指南 JNC 7)
不管血压是否正常，只要有微量白蛋白尿，应使用ARB
氯沙坦AMI试验(OPTIMAAL)
结 论
* 虽然无统计学差异,但结果证实ACEI的效果优于氯沙坦，因此，ACEI应为急性AMI患者的首选
VALIANT研究
(Valsartan in Acute Myocardial Infarction)
* 24个国家，931个中心，14703例AMI高危患者(心衰和/或左室收缩功能不全)
* 分组：captopril 50mg tid (n=4900)
valsartan 160mg bid (n=4900)
captopril 50mg tid +valsartan 80mg bid (n=4900)
* 主要终点: 全因死亡率
* 次要终点：心血管死亡
MI复发
心衰住院
血管重建
卒中
* 随诊24.7月
VALIANT研究
结果
* 全因死亡率
cap: 19.5% val: 19.9%cap+val: 19.3%
* 心血管死亡、MI复发、心衰住院联合终点
cap: 31.9% val: 31.1%cap+val: 31.1%
* 同时使用β受体阻滞剂、ACEI并未增加死亡率和心血管患病率
结果显示缬沙坦与卡托普利比较，非劣效性成立，证明缬沙坦与卡托普利疗效相当
VALIANT研究
结论
在合并心衰和/或左室收缩功能不全的心梗患者中
* 缬沙坦与卡托普利同样有效地降低死亡、非致死性心梗及心衰住院
* 缬沙坦与卡托普利合用未能进一步降低死亡率，反而可能增加不良反应
* 提示缬沙坦可作为ACEI的有效替换药物用于AMI高危患者
* 为迄今最大规模的AMI生存研究
剂量和用法
ACE抑制剂 ARB
开博通 (卡托普利)12.5-25mg tid氯沙坦50-100mgQd
依那普利5mg bid缬沙坦80-160mg Qd
洛丁新(贝那普利) 10mg Qd 伊贝沙坦150-300mg Qd
蒙诺(福辛普利) 10mg Qd替米沙坦 80mg Qd
一平苏(西拉普利)2.5mg Qd 坎地沙坦8-16mg Qd
雅施达(培哚普利)4mg Qd
雷泰(雷米普利) 10mg Qd
禁忌症及注意事项：肾动脉狭窄，严重肾功能不全(Cr>3mg/dl)，过敏
容量不足者注意低血压
注意高血钾
THANKS......（后略) ......
相关资料1：