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编号:27586
老年胃肠急症的诊断与治疗.ppt
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    老年胃肠急症的

    诊断与治疗

    概 述

    老年胃肠急症的诊治特点

    症状和体征不典型

    反应↓个体差异↑痛阈↑血像↓

    并发症多、死亡率高

    解剖特点,免疫力低,基础病多,诊治犹豫等

    问病史不易

    脑病、痴呆、听力障碍→记忆力↓理解力↓

    用药易出现毒副反应

    §器官(肝肾)衰退、微粒体氧化酶↓、解毒及排泄↓

    §白蛋白↓、药物浓度↑、肾血流↓、半衰期↑

    老年常见胃肠急症

    急性胆囊炎

    急性肠梗阻

    溃疡病急性穿孔

    急性阑尾炎

    急性胰腺炎

    上消化道出血

    下消化道出血

    老年急性胆囊炎

    老年人胆道壁弹力纤维与胶原纤维增生、肌层断裂，易发生总胆管扩张，胆囊结石时易发生胆囊穿孔

    胆汁含量减少，浓度高；胆固醇含量较高易造成胆道结石

    Oddi扩约肌出现老年性变化，表现为纤维-腺肌病样的变化，结果导致胆汁淤积

    细菌感染：可以继发于胆汁淤积，也可原发侵犯胆囊引起感染；细菌异位

    老年人对炎症的应激反应较差，表现症状和体征比实际病理改变轻微

    因解剖、老化及客观因素，穿孔率较高

    病变进展快，消退慢，易形成胆囊积脓

    多数伴有胆囊结石

    多数伴有内科性疾病，严重影响急性炎症的耐受力，常并厌氧菌的感染

    出现右上腹痛，阵发性加剧，并向右肩放射等胆绞痛不明显

    发热、寒战及呕吐等症状少，约20%

    右上腹压痛、胆囊肿大缺乏

    血象稍高或正常

    结合B超、CT、MR

    冠心病 心电图可发现心肌缺血

    胃、十二指肠溃疡穿孔 更突然，腹膜刺激征，肝浊音界缩小，腹透

    急性胰腺炎 两病可同时存在，但急性胰腺炎腹痛更剧烈，常呈持续性，位置上腹、左上腹及左腰部，淀粉酶升高

    右肾结石 可引起右上腹痛，但疼痛向会阴部放射，尿检可发现红细胞，右脊肋角压痛最明显

    肝脓肿 症状相似，B超和CT有助鉴别

    右下肺炎 也可表现右上腹痛，胸部X线可发现炎症浸润或渗出液

    禁食，放置鼻胃管引流，静脉补液。强调胃肠减压时应补钠补钾，疼痛剧烈时应静脉或肌肉注射止痛药

    抗生素应用必须及时、量足、种类要恰当(首选头孢+抗厌氧药，其次奎诺酮类

    手术时机

    目前提倡老年患者在只要全身情况允许，应24~48小时内进行手术，除非患者病情危重或是存在其他早期手术治疗的禁忌症。大约10%患者在补液和抗生素治疗下病情仍不断恶化，必须急诊手术

    手术方式

    胆囊切除术、腹腔镜胆囊摘除术、胆囊造瘘术、内镜治疗

    老年急性肠梗阻

    老年人腹肌萎缩，腹壁张力减低，习惯性便秘，慢性呼吸道疾病增多等，均促使老年性腹外疝发生增多

    肠道肿瘤造成的肠梗阻，特别是结肠癌

    便秘性肠梗阻

    胆石性肠梗阻 老年急性胆囊炎发生穿孔，引起胆囊肠道瘘，胆石通过瘘管进入小肠，引起小肠梗阻

    肠系膜血管阻塞和结肠扭转

    老年腹部手术增多，粘连性肠梗阻上升

    老年人肠蠕动较弱，绞窄程度弱

    肠壁肌肉萎缩，张力下降，易发生穿孔

    多不能准确述说腹痛起始时间和确切部位

    老年肠梗阻以低位性肠梗阻多见，故呕吐不太繁，但腹胀出现早且严重

    需老年便秘与停止排便排气相鉴别

    就诊晚，多出现脱水现象

    直肠指诊对判断部分梗阻部位的重要性

    确定肠梗阻是否存在根据临床症状和体征不能及时确诊，须反复腹部检查，结合必要的X线和B超

    机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的区别老年性机械性肠梗阻就诊晚，就诊时可能已存在严重的腹膜炎，表现继发性肠麻痹 ，X线有助鉴别

    单纯性与绞窄性肠梗阻区别 决定手术急缓的可靠依据

    高位和低位肠梗阻区别 可根据呕吐物性质、腹部平片、钡餐、钡灌、结肠镜等有助鉴别

    完全性与不完全性肠梗阻区别

    急性假性结肠梗阻鉴别假性肠梗阻常发生严重的肠外病变或长期卧床病人，结肠麻痹扩张，主要特点为低位肠梗阻的表现

    非手术治疗

    纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调

    持续胃肠减压

    抗生素的应用 有效、足量

    灌肠

    手术治疗

    原则：易简勿繁，易快勿慢

    常需手术治疗的有结肠癌急性梗阻、乙状结肠扭转和急性假性肠梗阻

    老年溃疡病急性穿孔

    由于活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜层的结果

    病人常有饱餐或服用其他药物(如激素)的病史

    急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，6-8小时后由于细菌生长，转为细菌性腹膜炎

    有慢性溃疡病史，急性穿孔前常有饱餐、过度劳累及服用某些药物

    腹痛不及年轻人剧烈，部分老年患者认为是"胃病"发作

    就诊时病情比较危重，常有表情淡漠，脱水貌

    腹部透视和诊断性穿刺有助诊断

    有慢性溃疡病史，饱餐后或服用药物后突发腹痛或腹部不适

    查体 腹膜刺激征阳性 肠鸣音减弱或消失

    腹部透视发现膈下有游离气体，腹穿穿刺液有助诊断

    急性穿孔性阑尾炎 很少有气腹征和休克症状

    急性胰腺炎

    急性绞窄性肠梗阻

    急性胆囊炎

    非手术治疗

    适应症症状轻，病情已好转，腹部压痛比较局限者；一般情况极差，不能耐受麻醉及手术打击者

    持续胃肠减压，纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调

    选用有效抗生素，腹腔穿刺抽液

    手术治疗

    修补穿孔，切除病变，防止胃癌的遗漏

    老年急性阑尾炎

    老年人阑尾排空欠佳，主要是由于阑尾呈弯曲盲管、开口细小、肠腔狭窄、蠕动缓慢等，致使容易因粪石、食物碎块、蛔虫或异物堵塞发生梗阻

    老年人阑尾粘膜萎缩、淋巴组织减少、动脉硬化，可使阑尾炎发病率低，但一旦出现炎症，因其抵抗力低下，局部血液循环差，容易发生坏疽与穿孔

    老年人反应能力低，症状和体征往往与实际病变程度不符，腹痛不剧烈，无明显的转移性右下腹痛，压痛点轻微，也不固定

    一旦发生炎症，易使阑尾迅速坏死、穿孔；局限化少易形成弥漫性腹膜炎

    全身反应如体温、脉搏和白细胞记数变化不如青年人明显

    就诊晚，并发症多且出现早

    典型表现：转移性右下腹痛，右下腹固定压痛点，白细胞增高可确诊

    对临床表现不典型者，须仔细询问病史，全面查体，必要时可做右下腹诊断性穿刺，如抽出脓性混浊液有诊断意义

    急性胃肠炎饮食不当史，腹部软，必要时可做腹穿和大便常规以资鉴别

    胃、十二指肠球部急性穿孔溃疡病史，腹痛剧烈迅速，板状腹，腹穿、X线检查鉴别

    急性胆囊炎 右上腹痛，Murphy征阳性，B超可明确诊断

    盲肠癌 右下腹不适及稀便史，消瘦，大便常规可见红细胞，结肠镜可确诊

    急性肠系膜上动脉供血不足 腹痛剧烈且为绞痛，可有血便，腹穿为血性液体

    右输尿管结石 突发绞痛，放射至会阴，尿检可见红细胞，甚至肉眼血尿，B超或腹部平片可见结石

    右卵巢肿瘤扭转 绞痛剧烈 妇科检查可发现右侧卵巢有肿物，并有明显触痛

    非手术治疗

    半卧位 暂禁食 补液

    应用抗生素控制感染

    对阑尾周围脓肿者穿刺引流

    手术治疗

    阑尾切除术同样适用于老年病人，年龄本身并非手术禁忌症

    老年急性胰腺炎

    胆道疾病胆石症、胆囊炎、胆管炎

    胰管梗阻

    血管因素 动脉粥样硬化造成其狭窄或栓塞

    十二指肠病变 炎症、息室、肿瘤

    嗜酒或暴饮暴食

    其他药物、感染、肥胖、胰腺损伤等

    老年人可以没有明显腹痛或仅有轻微腹痛，恶心、呕吐者占30%左右

    腹胀在老年病人中可能是唯一的表现

    炎症休克病人中腹膜炎 体征可不明显

    老年病人休克发生早且严重，一旦发生死亡率极高

    老年急性出血坏死性胰腺炎如并发消化道大出血死亡率100%

    体温增高不明显

    重型胰腺炎临床表现

    相当于出血坏死性和较重的水肿性胰腺炎，预后不良

    除轻型所具有的表现外还具有：

    休克征象

    腹腔穿刺液为血性或脓性

    出血征象或化验提示凝血功能障碍，如出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原及纤维蛋白降解物等

    体温高于39℃，白细胞超过20×109/L

    血钙低于1.87mmol/L

    血糖增高，尿糖阳性

    并发意识障碍

    并发多器官功能衰竭，如肾功不全、DIC、ARDS、肝脏损害和脑损害

    1 年龄>55 岁

    2 白细胞数>16×109/L

    3 血糖>11.1 mmol/L

    4 血清乳酸脱氢酶>350 IU/L

    5 SGOT>250 IU/L

    6 发病后48小时内红细胞比容下降10%

    7 血尿素氮升高>1.9 mmol/L

    8 血钙<2.0 mmol/L

    9 动脉血氧分压<8 kPa(60 mmHg)

    10 碱基缺失>4 mmol/L

    11 估计体液丢失>6000 ml

    腹痛、恶心、呕吐，可伴有腹膜炎体征

    重型患者出现循环休克、肾功能衰竭、DIC、ARDS等多脏器衰竭

    血尿淀粉酶增高

    急性上消化道穿孔腹膜炎体征较重，膈下游离气体，血尿淀粉酶有鉴别意义

    胆道感染 Murphy征阳性，淀粉酶不高，B超有助鉴别

    急性肠梗阻 腹透可见气液平面，血淀粉酶不高

    急性肠系膜血管栓塞 腹穿液虽为血性但带臭味，淀粉酶不高

    非手术治疗

    禁食和胃肠减压

    解痉、镇痛 控制感染

    减少胰液分泌 生长抑素

    抑制蛋白分解酶 抑肽酶

    纠正水电解质紊乱

    手术治疗

    诊断可疑，不排除消化道穿孔或其他脏器坏死者

    并发假性囊肿或脓肿者

    内科保守治疗无效或逐渐恶化者

    已确诊为出血坏死性胰腺炎

    老年上消化道大出血

    老年上消化道大出血病因与青年人基本相同，其最常见原因仍是消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌和食道静脉曲张

    老年人出血的病因还有药物性胃炎(阿斯匹林、强的松)、贲门粘膜撕裂综合症

    老年人机体反应略迟钝，症状可不明显，有的无任何症状而突然进入休克

    老年人自身止血机制差，大出血的比率高

    常伴有其他脏器并发症

    小肠出血诊断方法

    前言

    小肠出血占消化道出血的3%～5%，尽管内镜和影像诊断技术水平不断提高，但由于小肠远离口腔和肛门、肠段较长(3.35～7.85m)、在腹腔内位置游离、且常形成多个较复杂的环状结构， 故胃肠钡剂检查不易显示病变，而内镜又不能达到全部小肠；由于小肠出血常无典型的临床症状与体征，柏油样便与慢性贫血常常是惟一的症状与体征，也是小肠出血诊断困难的原因之一。因此，小肠出血的诊断颇为困难

    小肠出血病因分析

    小肠出血的诊断方法

    吞线试验

    全消化道钡餐造影

    小肠气钡造影

    红细胞核素扫描

    血管造影

    小肠镜

    胶囊内镜

    小肠出血诊断流程

    吞线试验

    吞线试验，作为一种简易实用的技术，对内镜无法观察的肠段提供定性、定位的诊断。诊断阳性率可达80%，仅略低于血管造影84%

    方法

    取白色棉线3～4m，在前端系上小铜头或不透X线的物体。在医生的指导，病人自行将棉线吞入，线的末端固定在衣领上，棉线进入胃与十二指肠后随胃肠蠕动进入小肠，在有活动性出血的部位，可见染有血迹。此时可通过X线与进入棉线的长度来判定抵达的部位。棉线放置的时间为24～48小时，在此期间应严格控制饮食或禁食。

    速度一定要慢

    测量门齿与血迹的距离

    按不同顺序行隐血检查

    吞线试验经济，简便易行，无需特殊设备，病人无痛苦，故特别适用于那些反复、间断慢性出血的病人

    Miller Abbott管或硅胶管定位法

    原理

    与吞线试验的基本相同

    用Miller Abbott管或硅胶管替代棉线。其不同的是可定时吸取肠液，观察有无血染或送隐血检查。由于Miller Abbott管的长度有限，故可用硅胶管替代以延长探查小肠的距离。其优点是一旦发现病变，可在局部进行钡剂造影

    全消化道钡造影

    全消化道造影的阳性率很低，为7%～13 .3%；而小肠气钡双重造影的诊断阳性率虽高于全消化道造影，但亦较低，仅为10%～36%。但对小肠肿瘤的诊断阳性率较高，可达36%

    小肠钡剂检查

    口服钡剂检查

    小肠插管钡灌肠检查

    小肠稀钡灌肠检查

    小肠气钡双对比低张检查

    逆行小肠钡灌肠检查

    口服钡剂小肠检查

    利用钡餐胃肠道检查延续小肠造影，或称跟踪法小肠检查。仔细透视观察和触摸小肠可提高小肠检查的诊断作用。尤其适合于婴儿和儿童检查

    小肠插管钡灌肠检查

    选择适当的小肠导管经鼻或口腔插入胃肠道(遇胃手术切除患者可选头端带气囊小肠导管)，在透视下观察，使小肠导管头端置于十二指肠空肠曲，以75ml/min的速度连续灌注配制的低浓度钡液或5%甲基纤维素稀释的钡混悬液

    小肠稀钡灌肠检查

    经小肠导管连续灌注15%~18%W/V低浓度钡液，可良好地充盈空肠和回肠，便于发现小肠形态学异常和小肠功能性改变。可检测肠壁弹性、肠腔狭窄和扩张或肠管的其它异常表现

    小肠气钡双对比低张检查......（后略) ......