心律失常的药物治疗.ppt
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参见附件(478kb)。
心律失常的药物治疗
天津医科大学总医院
万 征
2004.8.唐山
* 快速心律失常药物治疗
* 抗心律失常药物应用
* 胺碘酮针剂在心肺复苏的应用
快速心律失常的药物治疗
需要处理的快速心律失常
* 室上性心律失常
* 窦速：病原治疗(应激，心衰，发热，缺氧等)，而不是强行减慢心率
* AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作
* 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主
需要处理的快速心律失常
* SVT：一般均可以终止发作
* Af/AF伴快速心室率：
* 最好能终止发作
* 大多数病例以减慢心室率为处理目标
* 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止
需要处理的快速心律失常
* 室性心律失常
* VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理
* Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤
* PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗
(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可
诱发严重心律失常)
* 主要治疗原发病和诱因
处理原则
* 治疗原发病和诱因
* 终止心律失常
* 有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT---首要和立即
* 有些无可寻找病因，如SVT?a?a 唯一治疗目标
* 改善血流动力学
* 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF
处理原则
* 预防猝死
- 如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏
治疗方法评价
* Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用
* Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持
* Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用
* 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用
* Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
心律失常处理程序
室上性心律失常药物治疗
室上性心律失常药物治疗
* SVT
- 先试用迷走神经刺激
- 无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)(Ⅰ)和腺苷
- 也可选用β阻滞剂(Ⅰ)、普罗帕酮(Ⅱa)、地高辛(Ⅱb)
- 有条件可食管心房调搏,必要时电转复
室上性心律失常药物治疗
* 室上性心动过速
- 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、氟卡胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)。
- 心功能受损时，选用地高辛(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)。
室上性心律失常药物治疗
* 房颤/房扑
* 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复，* 药物治疗
* 心功能正常：普罗帕酮(Ⅱb)、索他洛尔(Ⅱb)，普鲁卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)
* 心功能受损只能选择胺碘酮(Ⅱb)
室上性心律失常药物治疗
* 房颤/房扑
* 转复窦律
- 电转复效果最确实，成功率高，副作用小
- 心功能正常可试用静脉普罗帕酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱb)
- 顿服普罗帕酮 600mg
- 心功能受损时选用静脉胺碘酮(Ⅱb)
- 目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米(Tedisamil)
室上性心律失常药物治疗
* 房性心动过速
- 刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断
- 考虑为折返性者应试图终止发作
- 心功能好可选用β阻滞剂(Ⅱb)、钙拮抗剂(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。其他可选用药为胺碘酮(Ⅱb)、静脉氟卡胺(Ⅱb)、静脉普罗帕酮(Ⅱb)
- 心功能受损时可用地尔硫(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。
室上性心律失常药物治疗
* 房性心动过速
* 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰
- 心功能不全，综合治疗
- 心律失常只用药控制心室率，如地高
辛，胺碘酮
- 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩
- 常需射频消融
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
* 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
* 首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图
* 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷
* 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺
* 有心功能损害时只可使用胺碘酮
* 注意促心律失常作用
稳定的单形或多形室速处理程序
室性心律失常的治疗
* 血流动力学稳定的单形室速
* 可先药物治疗
* 静脉普鲁卡因胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱb)和β-阻滞剂
* 利多卡因终止室速相对疗效不好
* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
* 电转复
室性心律失常的治疗
* 多形性室速：
* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
* 不稳定者应按室颤处理
* 稳定者应鉴别有无QT延长
* 伴QT延长的扭转性室速
* 停用致QT延长药
* 纠正电解质紊乱
* 静注镁剂(未确定类)
* 临时起搏 (未确定类)
* 异丙肾(未确定类)
* 利多卡因(未确定类)
室性心律失常的治疗
* 多形性室速：
* 不伴QT延长的多形性室速
* 病因治疗
* 胺碘酮(Ⅱb)、利多卡因(Ⅱb)、普鲁卡因胺(Ⅱb)、索它洛尔(Ⅱb)、β-阻滞剂(未确定类)、苯妥英钠(未确定类)
室性心律失常的治疗
* 室颤/无脉搏的室速：
* 首先进行3次除颤(Ⅰ类)
* 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗(包括肾上腺素、气管插管等)
* 抗心律失常药首选胺碘酮(Ⅱb)
* 利多卡因和镁剂也可使用(未确定类)
室颤/无脉搏室速处理程序 ......
心律失常的药物治疗
天津医科大学总医院
万 征
2004.8.唐山
* 快速心律失常药物治疗
* 抗心律失常药物应用
* 胺碘酮针剂在心肺复苏的应用
快速心律失常的药物治疗
需要处理的快速心律失常
* 室上性心律失常
* 窦速：病原治疗(应激，心衰，发热，缺氧等)，而不是强行减慢心率
* AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作
* 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主
需要处理的快速心律失常
* SVT：一般均可以终止发作
* Af/AF伴快速心室率：
* 最好能终止发作
* 大多数病例以减慢心室率为处理目标
* 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止
需要处理的快速心律失常
* 室性心律失常
* VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理
* Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤
* PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗
(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可
诱发严重心律失常)
* 主要治疗原发病和诱因
处理原则
* 治疗原发病和诱因
* 终止心律失常
* 有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT---首要和立即
* 有些无可寻找病因，如SVT?a?a 唯一治疗目标
* 改善血流动力学
* 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF
处理原则
* 预防猝死
- 如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏
治疗方法评价
* Ⅰ类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用
* Ⅱa类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持
* Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用
* 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用
* Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
心律失常处理程序
室上性心律失常药物治疗
室上性心律失常药物治疗
* SVT
- 先试用迷走神经刺激
- 无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)(Ⅰ)和腺苷
- 也可选用β阻滞剂(Ⅰ)、普罗帕酮(Ⅱa)、地高辛(Ⅱb)
- 有条件可食管心房调搏,必要时电转复
室上性心律失常药物治疗
* 室上性心动过速
- 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、氟卡胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)。
- 心功能受损时，选用地高辛(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)。
室上性心律失常药物治疗
* 房颤/房扑
* 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复，* 药物治疗
* 心功能正常：普罗帕酮(Ⅱb)、索他洛尔(Ⅱb)，普鲁卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)
* 心功能受损只能选择胺碘酮(Ⅱb)
室上性心律失常药物治疗
* 房颤/房扑
* 转复窦律
- 电转复效果最确实，成功率高，副作用小
- 心功能正常可试用静脉普罗帕酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱb)
- 顿服普罗帕酮 600mg
- 心功能受损时选用静脉胺碘酮(Ⅱb)
- 目前新Ⅲ类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米(Tedisamil)
室上性心律失常药物治疗
* 房性心动过速
- 刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断
- 考虑为折返性者应试图终止发作
- 心功能好可选用β阻滞剂(Ⅱb)、钙拮抗剂(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。其他可选用药为胺碘酮(Ⅱb)、静脉氟卡胺(Ⅱb)、静脉普罗帕酮(Ⅱb)
- 心功能受损时可用地尔硫(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。
室上性心律失常药物治疗
* 房性心动过速
* 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰
- 心功能不全，综合治疗
- 心律失常只用药控制心室率，如地高
辛，胺碘酮
- 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩
- 常需射频消融
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
* 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
* 首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图
* 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷
* 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺
* 有心功能损害时只可使用胺碘酮
* 注意促心律失常作用
稳定的单形或多形室速处理程序
室性心律失常的治疗
* 血流动力学稳定的单形室速
* 可先药物治疗
* 静脉普鲁卡因胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱb)和β-阻滞剂
* 利多卡因终止室速相对疗效不好
* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
* 电转复
室性心律失常的治疗
* 多形性室速：
* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
* 不稳定者应按室颤处理
* 稳定者应鉴别有无QT延长
* 伴QT延长的扭转性室速
* 停用致QT延长药
* 纠正电解质紊乱
* 静注镁剂(未确定类)
* 临时起搏 (未确定类)
* 异丙肾(未确定类)
* 利多卡因(未确定类)
室性心律失常的治疗
* 多形性室速：
* 不伴QT延长的多形性室速
* 病因治疗
* 胺碘酮(Ⅱb)、利多卡因(Ⅱb)、普鲁卡因胺(Ⅱb)、索它洛尔(Ⅱb)、β-阻滞剂(未确定类)、苯妥英钠(未确定类)
室性心律失常的治疗
* 室颤/无脉搏的室速：
* 首先进行3次除颤(Ⅰ类)
* 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗(包括肾上腺素、气管插管等)
* 抗心律失常药首选胺碘酮(Ⅱb)
* 利多卡因和镁剂也可使用(未确定类)
室颤/无脉搏室速处理程序 ......
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