癫痫部分性发作(吴逊教授).ppt
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参见附件(832KB)。
定义
? 部分性发作(partial seizure)指第一个临床症状和脑电图变化表明起始于一侧大脑半球局部神经元
1969年Gastaut癫痫发作的分类
? 非限局性(全面性)
? 始于大脑某一局部的发作
? 不能分类的发作
1981年ILAE：癫痫发作的临床和脑电图分类
? 部分性发作(partial seizure)
- 单纯部分性发作(simple partial seizure)
- 复杂部分性发作(complex partial seizure)
- 部分性发作继发全面性发作(partial seizure evolving to secondarily generalized seizure)
? 全面性发作(generalized seizure)
? 不能分类的发作
2001年ILAE癫痫发作的分类草案
? 自限性发作
- 全面性发作(generalized seizure)
- 局灶性发作(focal seizure)
? 持续性发作
? 反射性发作
? 癫痫发作分型的金标准
- 发作时的临床表现
- 发作间及发作时脑电图
? 其他：CT, MRI, MRS, MRA, SPECT, PET, MEG仅有参考价值
? 单纯部分性发作与复杂部分性发作的唯一区别
- 发作时有否意识障碍
单纯部分性发作
? 运动症状
- 限局性不进展
- 限局性进展(Jackson)
- 扭转
- 姿势
- 发音(发生或说话中断)
躯体感觉或特殊感觉症状
? 躯体感觉
? 视
? 听
? 嗅
? 味
? 旋转
(1981)
自主神经症状
? 胃
? 苍白
? 出汗
? 面红
? 立毛
? 瞳孔散大
(1981)
精神症状
? 语言障碍
? 记忆障碍
? 认知
? 情感
? 错觉
? 结构性幻觉
(1981)
脑电图
? 发作间：限局性相应区发放
? 发作期：限局性相应区发放，范围大于发作间，持续时间长，波形可能与发作间不同
复杂部分性发作
? 从单纯部分性发作开始继之以意识障碍
? 开始即有意识障碍
? 自动症
脑电图
? 发作间：一侧性或双侧性不同步发放，常位于额颞叶
? 发作期：一侧性或双侧性同步发放，常位于额颞区，也可扩散至两侧半球
部分性发作继发全面性发作
? 单纯部分性发作 全面性发作
? 复杂部分性发作 全面性发作
? 单纯复杂全面性发作
2001年分类无继发全面性发作
脑电图
? 发作间：限局性发放
? 发作期：限局性发放迅速扩散至两侧半球发放
限局部位的癫痫综合征
? 特发性(原发性)
? 症状性或隐源性
限局部位的癫痫综合征
? 特发性(原发性)
伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫
早发型儿童良性枕叶癫痫
晚发型儿童良性枕叶癫痫
常染色体显性遗传夜间额叶癫痫
伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫
限局性运动发作：面肌、手、语言不能。入睡中为全脑电图，背景正常，一侧中央、颞区棘波。入睡中增多
智力不受影响
12-15岁95%发作终止
早发型儿童良性枕叶癫痫(Panayiotopoulos型)
发病年龄1-13岁，平均5岁
自主神经症状：呕吐、胃部不适、头痛、晕厥1/5、唾液分泌、苍白
头眼向一侧偏斜
脑电图背景正常，枕部高波幅双侧棘波，棘慢复合波，亦可见于其他脑区
1-8年后发作终止，1/4转变为其他类型发作
晚发型儿童良性枕叶癫痫 (Gastaut型)
发病年龄：3-16岁，平均8岁
视觉症状：幻视，黑朦
眼球偏斜
运动症状：一侧阵挛，全身强直阵挛，复杂部分发作，语言障碍
脑电图：背景正常，枕部高波幅棘波
持续3-7年(平均4.5年)发作终止
常染色体显性遗传夜间额叶癫痫
基因定位20q13.2，外显率69%
起病年龄：2个月-52岁，平均11.7岁
夜间额叶发作
脑电图： 背景正常，双侧或一侧额、额及中央区、额及颞区或颞区癫痫样发放
限局部位的癫痫综合征
? 症状性或隐源性
边缘叶癫痫(2001 )
颞叶内侧癫痫(旧皮质颞叶癫痫)
颞叶外侧癫痫(新皮质颞叶癫痫)
额叶癫痫
枕叶癫痫
顶叶癫痫
Rasmussen 综合征
边缘叶癫痫(2001)
伴海马硬化的颞叶内侧癫痫
其他病因的颞叶内侧癫痫
其他部位边缘叶癫痫
颞叶内侧癫痫(归皮质颞叶癫痫)
发病年龄：62%15岁以前
单纯部分性发作
- 自主神经、上腹部不适最常、心慌
- 特殊感觉，幻嗅
- 认知，似曾相识，陌生感
复杂部分性发作
- 运动停止
- 口及手自动症
- 自主神经症状
脑电图
- 发作间：前颞：一侧或双侧不同步棘波发放
- 发作期：双前颞或额颞区同步性癫痫发放
颞叶外侧癫痫(新皮质颞叶癫痫)
单纯部分性发作
- 听幻觉、视幻觉(成形幻觉)
- 视觉感知障碍
- 言语紊乱(优势半球)
复杂部分性发作
-梦样状态
-扩展至颞叶内侧
脑电图：一侧颞后，顶区癫痫样发放
额叶癫痫
一般特点
- 每次发作时间短
- 多在入睡中发作
- 以强直姿势和多动性自动症为主
辅助运动区：强直性姿势(击剑姿势)、发声、语言暂行
额极：强迫思维、头眼或躯干向对侧转、躯体轴性阵挛、跌倒、自主神经症状
扣带回：复杂姿势自动症、情感心态变化、自主神经症状
眶额区：姿势性自动症、幻嗅、错嗅、自主神经症状
背外侧：强直、头眼向一侧转动、阵挛、语言停止
脑电图：一侧额区或双侧额区癫痫样发放
枕叶癫痫
视觉症状
- 初级视幻觉或视错觉
- 头及双眼偏向一侧(对侧，亦可同侧)
- 眼睑阵挛
发放传播
-复杂部分性发作
-强直阵挛发作
脑电图：枕、后颞甚至顶区癫痫样发放
顶叶癫痫
一侧或一个肢体麻刺感和触电感
肢体被移动感
肌张力低下
舌蠕动、变硬、发凉
空间定位障碍、眩晕、语言障碍(顶下叶)
生殖器感觉异常(旁中央区)
脑电图：顶、中颞区癫痫样发放
Rasmussen综合征
进行性半球萎缩
进行性智力低下
进行性一侧锥体束征
脑电图：一侧性背景变慢、癫痫样发放，对侧癫痫样发放
卡通人形记录SGS
VIPe 研究：
Valproate in Partial Epilepsy
? 丙戊酸钠作为部分性癫痫一线单药治疗的疗效和耐受性观察
丙戊酸钠单药治疗为部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗为部分性癫痫的研究
结论
? 丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫有效，安全，耐受性好
? 无论对儿童还是成人均有效
? 研究结果与以往文献报道一致,丙戊酸钠是各种类型癫痫治疗的一线选择
标准抗癫痫药物与新药比较的多中心随机对照的临床试验SANAD
研究设计
? 病人：
- 癫痫发作≥2次
- 医生认为VPA应当作为更好的标准治疗药物(better than CBZ)
? 目的 : 比较单药治疗的癫痫病人的转归(VPA vs 新型AEDs)
? 设计: 前瞻性，实用性(pragmatic)，随机，非盲法，平行组临床试验analysed mainly by intention to treat
? 随访: 随机后3, 6 和 12 月，以后每年1次至最长5年，视临床需要可增加随访次数
? 对于常规检查不作硬性规定(No routine investigations are mandatory)
入选标准和治疗方案
? 主要合格标准: 患者年龄>5岁，确诊为癫痫，单药治疗为最佳治疗选择
? 治疗目标:以最低有效剂量控制癫痫发作；如果发作持续，可增加剂量(与临床用药习惯一致)
? 治疗方案:
-由临床医生决定最佳的标准治疗药物和剂量
-药物选择:
? 丙戊酸钠，拉莫三嗪，托吡酯
-随机比例 1:1:1
评价指标
? 主要转归评价指标(Primary outcome measures):
- 1) 从随机抽样到治疗失败的时间
? 因发作控制不佳，或不能耐受不良反应，或两者都有，而停止使用随机药物
? 或添加其它抗癫痫药
-2) 从随机抽样到发作缓解1年的时间 (定义为任何一种发作类型完全无发作)
? 次级转归评价指标：临床(Secondary outcome measures：clinical)：
- 1) 从随机抽样到第一次发作的时间
- 2) 达到2年缓解的时间
- 3) 临床重要不良时间和不良反应的比率
? 次级转归评价指标：其他(Secondary outcome measures：other):
- 成人和儿童生活质量测评问卷；NHS的药物费用分析；及其它卫生保健和社会服务资源
结果
? 统计分析指标：
- 意向治疗分析(Intention To Treat，ITT分析)
- 完成治疗(即依从方案)分析(Per Protocol，PP分析)
? 共入组716位患者
- 239 拉莫三嗪
- 239 托吡酯
- 238 丙戊酸钠
人口统计学比较
终止研究
12个月缓解率:
丙戊酸钠是最佳选择
? 一大部分患者达到1年缓解的患者(80%达到4年缓解)
丙戊酸钠是最佳选择
? 其显著优于拉莫三嗪 (拉莫三嗪:丙戊酸钠 0.76 [0.62-0.94]).
? 托吡酯介于两者之间(托吡酯:丙戊酸钠 0.93 [0.76-1.15]).
? 原发性全面性癫痫患者,拉莫三嗪:丙戊酸钠0.68 [0.53-0.89],托吡酯:丙戊酸钠0.82 [0.64-1.06]).
1年缓解
丙戊酸钠>托吡酯>拉莫三嗪
? 从1年缓解，PP分析显示:
丙戊酸钠较拉莫三嗪更有效
(拉莫三嗪:丙戊酸钠 0.76 [0.60-0.95])
丙戊酸钠较托吡酯更有效
(托吡酯:丙戊酸钠 0.77 [0.61-0.97]).
从随机抽样到治疗失败的时间
丙戊酸钠显著优于托吡酯和拉莫三嗪
治疗失败:发作控制和耐受性
安全性: 临床上重要不良事件
轻、中度不良事件
成本效益比较
? 丙戊酸钠 - 费用最便宜
? 拉莫三嗪 - 比托吡酯更昂贵
结论
? 对全面性癫痫或者难以分类的癫痫患者：
- 丙戊酸钠显著比拉莫三嗪更有效
- 丙戊酸钠的耐受性显著优于托吡酯
? -->因此丙戊酸钠是这类患者的一线治疗药物
?准备生育期妇女需要综合考虑
SANAD研究结果
? SANAD研究结果显示，对于大多数原发性全面性癫痫患者或难以分类的癫痫患者
-丙戊酸钠仍应作为一线治疗药物；
-由于拉莫三嗪的疗效不佳，应尽量避免使用，-托吡酯由于耐受性差也应避免使用。
丙戊酸钠: 未来40年
? 扩大治疗癫痫的适应证
? 扩大在神经系统疾病和精神病中的适应证
(已获得双向情感障碍的适应症)
? 提高对恶化癫痫发作问题的认识
? 用药更加方便和容易接受
? 成为任何人任何地方都可以使用的一种药物
丙戊酸钠: 治疗癫痫的核心适应证
? 各种形式的特发性全身性癫痫
? 各种类型的肌阵挛型癫痫
? 各种类型的非特发性全身性癫痫和癫痫性脑病
? 难治性病例的合并用药：
- 丙戊酸钠+乙琥胺, 丙戊酸钠+拉莫三嗪用于癫痫失神发作
- 丙戊酸钠+拉莫三嗪 用于Doose综合征(肌阵挛-站立不能发作性癫痫)、Lennox-Gastaut综合征及许多其他形式的癫痫(额叶癫痫...)......（后略) ......
定义
? 部分性发作(partial seizure)指第一个临床症状和脑电图变化表明起始于一侧大脑半球局部神经元
1969年Gastaut癫痫发作的分类
? 非限局性(全面性)
? 始于大脑某一局部的发作
? 不能分类的发作
1981年ILAE：癫痫发作的临床和脑电图分类
? 部分性发作(partial seizure)
- 单纯部分性发作(simple partial seizure)
- 复杂部分性发作(complex partial seizure)
- 部分性发作继发全面性发作(partial seizure evolving to secondarily generalized seizure)
? 全面性发作(generalized seizure)
? 不能分类的发作
2001年ILAE癫痫发作的分类草案
? 自限性发作
- 全面性发作(generalized seizure)
- 局灶性发作(focal seizure)
? 持续性发作
? 反射性发作
? 癫痫发作分型的金标准
- 发作时的临床表现
- 发作间及发作时脑电图
? 其他：CT, MRI, MRS, MRA, SPECT, PET, MEG仅有参考价值
? 单纯部分性发作与复杂部分性发作的唯一区别
- 发作时有否意识障碍
单纯部分性发作
? 运动症状
- 限局性不进展
- 限局性进展(Jackson)
- 扭转
- 姿势
- 发音(发生或说话中断)
躯体感觉或特殊感觉症状
? 躯体感觉
? 视
? 听
? 嗅
? 味
? 旋转
(1981)
自主神经症状
? 胃
? 苍白
? 出汗
? 面红
? 立毛
? 瞳孔散大
(1981)
精神症状
? 语言障碍
? 记忆障碍
? 认知
? 情感
? 错觉
? 结构性幻觉
(1981)
脑电图
? 发作间：限局性相应区发放
? 发作期：限局性相应区发放，范围大于发作间，持续时间长，波形可能与发作间不同
复杂部分性发作
? 从单纯部分性发作开始继之以意识障碍
? 开始即有意识障碍
? 自动症
脑电图
? 发作间：一侧性或双侧性不同步发放，常位于额颞叶
? 发作期：一侧性或双侧性同步发放，常位于额颞区，也可扩散至两侧半球
部分性发作继发全面性发作
? 单纯部分性发作 全面性发作
? 复杂部分性发作 全面性发作
? 单纯复杂全面性发作
2001年分类无继发全面性发作
脑电图
? 发作间：限局性发放
? 发作期：限局性发放迅速扩散至两侧半球发放
限局部位的癫痫综合征
? 特发性(原发性)
? 症状性或隐源性
限局部位的癫痫综合征
? 特发性(原发性)
伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫
早发型儿童良性枕叶癫痫
晚发型儿童良性枕叶癫痫
常染色体显性遗传夜间额叶癫痫
伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫
限局性运动发作：面肌、手、语言不能。入睡中为全脑电图，背景正常，一侧中央、颞区棘波。入睡中增多
智力不受影响
12-15岁95%发作终止
早发型儿童良性枕叶癫痫(Panayiotopoulos型)
发病年龄1-13岁，平均5岁
自主神经症状：呕吐、胃部不适、头痛、晕厥1/5、唾液分泌、苍白
头眼向一侧偏斜
脑电图背景正常，枕部高波幅双侧棘波，棘慢复合波，亦可见于其他脑区
1-8年后发作终止，1/4转变为其他类型发作
晚发型儿童良性枕叶癫痫 (Gastaut型)
发病年龄：3-16岁，平均8岁
视觉症状：幻视，黑朦
眼球偏斜
运动症状：一侧阵挛，全身强直阵挛，复杂部分发作，语言障碍
脑电图：背景正常，枕部高波幅棘波
持续3-7年(平均4.5年)发作终止
常染色体显性遗传夜间额叶癫痫
基因定位20q13.2，外显率69%
起病年龄：2个月-52岁，平均11.7岁
夜间额叶发作
脑电图： 背景正常，双侧或一侧额、额及中央区、额及颞区或颞区癫痫样发放
限局部位的癫痫综合征
? 症状性或隐源性
边缘叶癫痫(2001 )
颞叶内侧癫痫(旧皮质颞叶癫痫)
颞叶外侧癫痫(新皮质颞叶癫痫)
额叶癫痫
枕叶癫痫
顶叶癫痫
Rasmussen 综合征
边缘叶癫痫(2001)
伴海马硬化的颞叶内侧癫痫
其他病因的颞叶内侧癫痫
其他部位边缘叶癫痫
颞叶内侧癫痫(归皮质颞叶癫痫)
发病年龄：62%15岁以前
单纯部分性发作
- 自主神经、上腹部不适最常、心慌
- 特殊感觉，幻嗅
- 认知，似曾相识，陌生感
复杂部分性发作
- 运动停止
- 口及手自动症
- 自主神经症状
脑电图
- 发作间：前颞：一侧或双侧不同步棘波发放
- 发作期：双前颞或额颞区同步性癫痫发放
颞叶外侧癫痫(新皮质颞叶癫痫)
单纯部分性发作
- 听幻觉、视幻觉(成形幻觉)
- 视觉感知障碍
- 言语紊乱(优势半球)
复杂部分性发作
-梦样状态
-扩展至颞叶内侧
脑电图：一侧颞后，顶区癫痫样发放
额叶癫痫
一般特点
- 每次发作时间短
- 多在入睡中发作
- 以强直姿势和多动性自动症为主
辅助运动区：强直性姿势(击剑姿势)、发声、语言暂行
额极：强迫思维、头眼或躯干向对侧转、躯体轴性阵挛、跌倒、自主神经症状
扣带回：复杂姿势自动症、情感心态变化、自主神经症状
眶额区：姿势性自动症、幻嗅、错嗅、自主神经症状
背外侧：强直、头眼向一侧转动、阵挛、语言停止
脑电图：一侧额区或双侧额区癫痫样发放
枕叶癫痫
视觉症状
- 初级视幻觉或视错觉
- 头及双眼偏向一侧(对侧，亦可同侧)
- 眼睑阵挛
发放传播
-复杂部分性发作
-强直阵挛发作
脑电图：枕、后颞甚至顶区癫痫样发放
顶叶癫痫
一侧或一个肢体麻刺感和触电感
肢体被移动感
肌张力低下
舌蠕动、变硬、发凉
空间定位障碍、眩晕、语言障碍(顶下叶)
生殖器感觉异常(旁中央区)
脑电图：顶、中颞区癫痫样发放
Rasmussen综合征
进行性半球萎缩
进行性智力低下
进行性一侧锥体束征
脑电图：一侧性背景变慢、癫痫样发放，对侧癫痫样发放
卡通人形记录SGS
VIPe 研究：
Valproate in Partial Epilepsy
? 丙戊酸钠作为部分性癫痫一线单药治疗的疗效和耐受性观察
丙戊酸钠单药治疗为部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫的研究
丙戊酸钠单药治疗为部分性癫痫的研究
结论
? 丙戊酸钠单药治疗部分性癫痫有效，安全，耐受性好
? 无论对儿童还是成人均有效
? 研究结果与以往文献报道一致,丙戊酸钠是各种类型癫痫治疗的一线选择
标准抗癫痫药物与新药比较的多中心随机对照的临床试验SANAD
研究设计
? 病人：
- 癫痫发作≥2次
- 医生认为VPA应当作为更好的标准治疗药物(better than CBZ)
? 目的 : 比较单药治疗的癫痫病人的转归(VPA vs 新型AEDs)
? 设计: 前瞻性，实用性(pragmatic)，随机，非盲法，平行组临床试验analysed mainly by intention to treat
? 随访: 随机后3, 6 和 12 月，以后每年1次至最长5年，视临床需要可增加随访次数
? 对于常规检查不作硬性规定(No routine investigations are mandatory)
入选标准和治疗方案
? 主要合格标准: 患者年龄>5岁，确诊为癫痫，单药治疗为最佳治疗选择
? 治疗目标:以最低有效剂量控制癫痫发作；如果发作持续，可增加剂量(与临床用药习惯一致)
? 治疗方案:
-由临床医生决定最佳的标准治疗药物和剂量
-药物选择:
? 丙戊酸钠，拉莫三嗪，托吡酯
-随机比例 1:1:1
评价指标
? 主要转归评价指标(Primary outcome measures):
- 1) 从随机抽样到治疗失败的时间
? 因发作控制不佳，或不能耐受不良反应，或两者都有，而停止使用随机药物
? 或添加其它抗癫痫药
-2) 从随机抽样到发作缓解1年的时间 (定义为任何一种发作类型完全无发作)
? 次级转归评价指标：临床(Secondary outcome measures：clinical)：
- 1) 从随机抽样到第一次发作的时间
- 2) 达到2年缓解的时间
- 3) 临床重要不良时间和不良反应的比率
? 次级转归评价指标：其他(Secondary outcome measures：other):
- 成人和儿童生活质量测评问卷；NHS的药物费用分析；及其它卫生保健和社会服务资源
结果
? 统计分析指标：
- 意向治疗分析(Intention To Treat，ITT分析)
- 完成治疗(即依从方案)分析(Per Protocol，PP分析)
? 共入组716位患者
- 239 拉莫三嗪
- 239 托吡酯
- 238 丙戊酸钠
人口统计学比较
终止研究
12个月缓解率:
丙戊酸钠是最佳选择
? 一大部分患者达到1年缓解的患者(80%达到4年缓解)
丙戊酸钠是最佳选择
? 其显著优于拉莫三嗪 (拉莫三嗪:丙戊酸钠 0.76 [0.62-0.94]).
? 托吡酯介于两者之间(托吡酯:丙戊酸钠 0.93 [0.76-1.15]).
? 原发性全面性癫痫患者,拉莫三嗪:丙戊酸钠0.68 [0.53-0.89],托吡酯:丙戊酸钠0.82 [0.64-1.06]).
1年缓解
丙戊酸钠>托吡酯>拉莫三嗪
? 从1年缓解，PP分析显示:
丙戊酸钠较拉莫三嗪更有效
(拉莫三嗪:丙戊酸钠 0.76 [0.60-0.95])
丙戊酸钠较托吡酯更有效
(托吡酯:丙戊酸钠 0.77 [0.61-0.97]).
从随机抽样到治疗失败的时间
丙戊酸钠显著优于托吡酯和拉莫三嗪
治疗失败:发作控制和耐受性
安全性: 临床上重要不良事件
轻、中度不良事件
成本效益比较
? 丙戊酸钠 - 费用最便宜
? 拉莫三嗪 - 比托吡酯更昂贵
结论
? 对全面性癫痫或者难以分类的癫痫患者：
- 丙戊酸钠显著比拉莫三嗪更有效
- 丙戊酸钠的耐受性显著优于托吡酯
? -->因此丙戊酸钠是这类患者的一线治疗药物
?准备生育期妇女需要综合考虑
SANAD研究结果
? SANAD研究结果显示，对于大多数原发性全面性癫痫患者或难以分类的癫痫患者
-丙戊酸钠仍应作为一线治疗药物；
-由于拉莫三嗪的疗效不佳，应尽量避免使用，-托吡酯由于耐受性差也应避免使用。
丙戊酸钠: 未来40年
? 扩大治疗癫痫的适应证
? 扩大在神经系统疾病和精神病中的适应证
(已获得双向情感障碍的适应症)
? 提高对恶化癫痫发作问题的认识
? 用药更加方便和容易接受
? 成为任何人任何地方都可以使用的一种药物
丙戊酸钠: 治疗癫痫的核心适应证
? 各种形式的特发性全身性癫痫
? 各种类型的肌阵挛型癫痫
? 各种类型的非特发性全身性癫痫和癫痫性脑病
? 难治性病例的合并用药：
- 丙戊酸钠+乙琥胺, 丙戊酸钠+拉莫三嗪用于癫痫失神发作
- 丙戊酸钠+拉莫三嗪 用于Doose综合征(肌阵挛-站立不能发作性癫痫)、Lennox-Gastaut综合征及许多其他形式的癫痫(额叶癫痫...)......（后略) ......
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