主动脉分离的诊断与治疗.ppt
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参见附件(735KB)。
主动脉分离的诊断与治疗
Diagnosis and management of aortic dissection
引 言
? 心血管病变
主要致死原因(发达及发展中国家)
? 主动脉病变死亡率最高
引 言
? 近10余年
TEE
MRI
HCT(Helical CT)
UFCT(Ultro-Fasting CT,Electron Beam CT)
? 利于早期准确诊断决策
引 言
? 主动脉分离缺乏统一规范处理原则
诊断：临床判断，影像分析
治疗：早期准确诊断，病情评估
主动脉壁病变
1 主动脉壁(尤其中层)结构变薄
2 主动脉腔内压力增高
扩张、动脉瘤、分离
破裂
主动脉壁病变
遗传疾病、退行性变、硬化性溃疡、炎性疾病(梅毒、类风湿、病毒及细菌感染等)、外伤(包括医源性手术、导管术)、中毒
遗传性疾病
? 马凡氏综合征(Marfan's Synddrome)
遗传性疾病
? 艾-当二氏征(Ehlers-Danlos Syndrome)
遗传性疾病
* Annuloaortic ectasia and familial aortec dissection
* 因AI行AVR术中，5-10%有家族倾向
婴幼儿期主动脉病变
? 主动脉口径随年龄持续扩大，标准径线如图
? 瓣环
? 主动脉窦
? 窦管交界
? 升主动脉近段
主动脉径线与体表面积关系
动脉硬化
瘤与分离主要原因
硬化 内膜增厚纤维化、钙化、细胞
外脂肪酸含量增加 细胞成分减少 胶
原透明样变、斑块形成内膜破裂、管
腔扩张
动脉硬化
瘤与分离主要原因
内膜增厚、外膜纤维化中层缺氧、营
养不良管壁变弱动脉瘤或分离
动脉硬化
瘤与分离主要原因
* 主动脉瘤患者中发现：90%多有动脉硬化，主
要血管受累范围70%以上
* 主动脉瘤破裂：升主动脉65%
腹主动脉32%
胸主动脉61%
* 全部猝死病人中主动脉破裂占0.9%，其中：分离62%，动脉瘤31%， 假性动脉瘤1%左右
主动脉瘤的扩大
* Ao≥ 5cm为瘤
* 瘤扩张率：升主动脉1.3± 1.2mm/年
腹主动脉3.1± 3.2mm/年
* 分离与内径关系：分离6cm，无分离6.4cm
马凡氏7.4cm(5.6-10.0)
6.9cm(5.3-9.0)
* 一旦分离发生，扩张率3年内5-20mm
其中 交通性2-3mm/年 ，非交通性1mm/年
小结
* 主要原因：动脉硬化(90%)，受累范围70%多
* 主要危险：高血压 破裂占85%，未破裂占52%
* 其它危险：吸烟、高血脂、外伤(死亡中15-20%与主动脉损伤有关)、医源性、炎性疾病(梅毒、细菌、霉菌)、自体免疫病(白塞氏病、大动脉炎等)。最近发现Cocaine及苯异丙胺中毒也有关
主动脉瘤的扩大
* Ao≥ 5cm为瘤
* 瘤扩张率：升主动脉1.3± 1.2mm/年
腹主动脉3.1± 3.2mm/年
* 分离与内径关系：分离6cm，无分离6.4cm
马凡氏7.4cm(5.6-10.0)
6.9cm(5.3-9.0)
* 一旦分离发生，扩张率3年内5-20mm
其中 交通性2-3mm/年 ，非交通性1mm/年
主动脉分离的分级
* DeBekeyⅠ型： 分离全主动脉
Ⅱ型：分离升主动脉
Ⅲ 型：分离降主动脉
* StanfordA型：凡累及升主动脉者(ⅠⅡ)
B型：仅累及降主动脉者( Ⅲ )
主动脉分离的分级
* 新分级法(1999年)
1级：(Ⅰ- Ⅲ, A、B)破口可找不到4-12%，有真假腔
2级：壁内出血或血肿
3级：斑块破裂、溃疡
4级：同上，常有外腔下血肿
5级：外伤性或医源性
临床处理
? 临床特征：60岁以上，高血压史，突发剧痛
? 急症室诊断措施
? 紧急处理决策
临床特征
? 症状(90%发生率)
1.疼痛(位置、部位、性质、程度)合并晕厥
2.疼痛+脑卒中
3.充血性心衰无痛
4.脑血管意外不痛(20%)
5.胸片异常、无脉但不痛，持续腹痛为肠血管
? 体征
1.70岁以上，近段Ao分离，脉搏减弱占50%
70岁以下占20%
2. 偏瘫、晕厥占40%(近段Ao)、AI 50%
3. 其他：声音嘶哑、咳血、SVC梗阻、Honer's征
胸水、肠肾缺血相应表现
? 应鉴别诊断的病史(30%病例最初被疑诊他病)
1. 急性冠脉综合征
2. 急性AI无分离
3. 主动脉瘤无分离
4. 肌肉骨骼痛
5. 心包炎
6. 纵隔肿瘤(右前、左后)
7. 胸膜炎
8. 肺梗死
9. 胆囊炎
急症室诊断措施
区别心梗及分离
1. 就地ECG(除外心梗溶栓)
30%分离冠脉受累
20%A型有ECG改变，溶栓前影像检查
2. 就近胸片
60% 主动脉分离胸片异常，尤其是纵隔增宽
3. 即刻化验：
肌钙蛋白、C反应蛋白、WBC增高等
紧急处理决策
? 监护，ICU监测，至少一种影像检查
? 止痛(吗啡)
? 降压：100-200mmHg(S)、β -阻滞剂心得安，Esmolol，硝普钠
? 血流动力学严重不稳定者
(1)插管辅助呼吸
(2)具备手术条件下行TEE
(3)可疑心包填塞，立即ECHO并穿刺，手术处理
诊断要求
? 诊断目的
(1)确定诊断
(2)明确分型分级，确定范围
(3)鉴别真假腔
(4)定位内膜破口
(5)区别交通或非交通性
(6)评估分支受累情况
(7)明确有无AI
(8)有无血液外渗等破裂征象
2.大组列病例首选诊断步骤：
Echo(TEE, TTE)30% ,CT 61%
MRI 2% ,Angiography 4%
第二诊断选择
Echo56% , CT 81%
MRI9% , Angio 17%
第三步
CT 40%,MRI 30%,Angio 21%
主动脉瘤与分离的区别
交通与非交通性分离区别
交通非交通
内膜破裂 内膜可见不到
假腔内血流假腔内无血流
破裂隔膜活动内膜不动或很轻
无或不假腔血栓假腔血栓多
真腔与假腔区别
真腔 假腔
大小真腔<假腔 多假腔>真腔
隔膜方向收缩期扩大 收缩期受压
血流方向收缩期前向 收缩期血流慢、不流或逆向
主A弓内位置 内层 外层
血流速度快 慢
血栓无 多见
紧急情况的预兆
临床上Ao分离多呈两个步骤
? 突发剧痛、无脉、出血停止
? 血压超过危险界限，随后破裂
确诊急性分离的关键
①想到并尽早确定诊断
②明确破口位置，建立正确分型
③确定分离范围
④是否需紧急手术处理(血胸、心包填塞、纵隔血肿、主要分支受累缺血、分离进展及破裂等)
主动脉分离的诊断与治疗
Diagnosis and management of aortic dissection
引 言
? 心血管病变
主要致死原因(发达及发展中国家)
? 主动脉病变死亡率最高
引 言
? 近10余年
TEE
MRI
HCT(Helical CT)
UFCT(Ultro-Fasting CT,Electron Beam CT)
? 利于早期准确诊断决策
引 言
? 主动脉分离缺乏统一规范处理原则
诊断：临床判断，影像分析
治疗：早期准确诊断，病情评估
主动脉壁病变
1 主动脉壁(尤其中层)结构变薄
2 主动脉腔内压力增高
扩张、动脉瘤、分离
破裂
主动脉壁病变
遗传疾病、退行性变、硬化性溃疡、炎性疾病(梅毒、类风湿、病毒及细菌感染等)、外伤(包括医源性手术、导管术)、中毒
遗传性疾病
? 马凡氏综合征(Marfan's Synddrome)
遗传性疾病
? 艾-当二氏征(Ehlers-Danlos Syndrome)
遗传性疾病
* Annuloaortic ectasia and familial aortec dissection
* 因AI行AVR术中，5-10%有家族倾向
婴幼儿期主动脉病变
? 主动脉口径随年龄持续扩大，标准径线如图
? 瓣环
? 主动脉窦
? 窦管交界
? 升主动脉近段
主动脉径线与体表面积关系
动脉硬化
瘤与分离主要原因
硬化 内膜增厚纤维化、钙化、细胞
外脂肪酸含量增加 细胞成分减少 胶
原透明样变、斑块形成内膜破裂、管
腔扩张
动脉硬化
瘤与分离主要原因
内膜增厚、外膜纤维化中层缺氧、营
养不良管壁变弱动脉瘤或分离
动脉硬化
瘤与分离主要原因
* 主动脉瘤患者中发现：90%多有动脉硬化，主
要血管受累范围70%以上
* 主动脉瘤破裂：升主动脉65%
腹主动脉32%
胸主动脉61%
* 全部猝死病人中主动脉破裂占0.9%，其中：分离62%，动脉瘤31%， 假性动脉瘤1%左右
主动脉瘤的扩大
* Ao≥ 5cm为瘤
* 瘤扩张率：升主动脉1.3± 1.2mm/年
腹主动脉3.1± 3.2mm/年
* 分离与内径关系：分离6cm，无分离6.4cm
马凡氏7.4cm(5.6-10.0)
6.9cm(5.3-9.0)
* 一旦分离发生，扩张率3年内5-20mm
其中 交通性2-3mm/年 ，非交通性1mm/年
小结
* 主要原因：动脉硬化(90%)，受累范围70%多
* 主要危险：高血压 破裂占85%，未破裂占52%
* 其它危险：吸烟、高血脂、外伤(死亡中15-20%与主动脉损伤有关)、医源性、炎性疾病(梅毒、细菌、霉菌)、自体免疫病(白塞氏病、大动脉炎等)。最近发现Cocaine及苯异丙胺中毒也有关
主动脉瘤的扩大
* Ao≥ 5cm为瘤
* 瘤扩张率：升主动脉1.3± 1.2mm/年
腹主动脉3.1± 3.2mm/年
* 分离与内径关系：分离6cm，无分离6.4cm
马凡氏7.4cm(5.6-10.0)
6.9cm(5.3-9.0)
* 一旦分离发生，扩张率3年内5-20mm
其中 交通性2-3mm/年 ，非交通性1mm/年
主动脉分离的分级
* DeBekeyⅠ型： 分离全主动脉
Ⅱ型：分离升主动脉
Ⅲ 型：分离降主动脉
* StanfordA型：凡累及升主动脉者(ⅠⅡ)
B型：仅累及降主动脉者( Ⅲ )
主动脉分离的分级
* 新分级法(1999年)
1级：(Ⅰ- Ⅲ, A、B)破口可找不到4-12%，有真假腔
2级：壁内出血或血肿
3级：斑块破裂、溃疡
4级：同上，常有外腔下血肿
5级：外伤性或医源性
临床处理
? 临床特征：60岁以上，高血压史，突发剧痛
? 急症室诊断措施
? 紧急处理决策
临床特征
? 症状(90%发生率)
1.疼痛(位置、部位、性质、程度)合并晕厥
2.疼痛+脑卒中
3.充血性心衰无痛
4.脑血管意外不痛(20%)
5.胸片异常、无脉但不痛，持续腹痛为肠血管
? 体征
1.70岁以上，近段Ao分离，脉搏减弱占50%
70岁以下占20%
2. 偏瘫、晕厥占40%(近段Ao)、AI 50%
3. 其他：声音嘶哑、咳血、SVC梗阻、Honer's征
胸水、肠肾缺血相应表现
? 应鉴别诊断的病史(30%病例最初被疑诊他病)
1. 急性冠脉综合征
2. 急性AI无分离
3. 主动脉瘤无分离
4. 肌肉骨骼痛
5. 心包炎
6. 纵隔肿瘤(右前、左后)
7. 胸膜炎
8. 肺梗死
9. 胆囊炎
急症室诊断措施
区别心梗及分离
1. 就地ECG(除外心梗溶栓)
30%分离冠脉受累
20%A型有ECG改变，溶栓前影像检查
2. 就近胸片
60% 主动脉分离胸片异常，尤其是纵隔增宽
3. 即刻化验：
肌钙蛋白、C反应蛋白、WBC增高等
紧急处理决策
? 监护，ICU监测，至少一种影像检查
? 止痛(吗啡)
? 降压：100-200mmHg(S)、β -阻滞剂心得安，Esmolol，硝普钠
? 血流动力学严重不稳定者
(1)插管辅助呼吸
(2)具备手术条件下行TEE
(3)可疑心包填塞，立即ECHO并穿刺，手术处理
诊断要求
? 诊断目的
(1)确定诊断
(2)明确分型分级，确定范围
(3)鉴别真假腔
(4)定位内膜破口
(5)区别交通或非交通性
(6)评估分支受累情况
(7)明确有无AI
(8)有无血液外渗等破裂征象
2.大组列病例首选诊断步骤：
Echo(TEE, TTE)30% ,CT 61%
MRI 2% ,Angiography 4%
第二诊断选择
Echo56% , CT 81%
MRI9% , Angio 17%
第三步
CT 40%,MRI 30%,Angio 21%
主动脉瘤与分离的区别
交通与非交通性分离区别
交通非交通
内膜破裂 内膜可见不到
假腔内血流假腔内无血流
破裂隔膜活动内膜不动或很轻
无或不假腔血栓假腔血栓多
真腔与假腔区别
真腔 假腔
大小真腔<假腔 多假腔>真腔
隔膜方向收缩期扩大 收缩期受压
血流方向收缩期前向 收缩期血流慢、不流或逆向
主A弓内位置 内层 外层
血流速度快 慢
血栓无 多见
紧急情况的预兆
临床上Ao分离多呈两个步骤
? 突发剧痛、无脉、出血停止
? 血压超过危险界限，随后破裂
确诊急性分离的关键
①想到并尽早确定诊断
②明确破口位置，建立正确分型
③确定分离范围
④是否需紧急手术处理(血胸、心包填塞、纵隔血肿、主要分支受累缺血、分离进展及破裂等)
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