急性胰腺炎胰外扩散的CT表现及其解剖病理基础 .doc
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参见附件(23KB)。
急性胰腺炎胰外扩散的CT表现及其解剖病理基础
(摘要)
四川大学华西医院 闵鹏秋(成都610041)
胰腺是腹膜后间隙内的脏器，处于肾旁前间隙内。肾旁前间隙与同属于腹膜后间隙的肾周间隙和肾旁后间隙之间的分隔和通连关系，近20多年来，一直是学者们关注和争论的焦点。虽然有了不少共识，但仍存在一定分歧见解。这些将影响于对急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)腹膜后间隙扩散影像学表现的准确认识。除此之外，肾旁前间隙前方，与肠系膜根部，存在着通连关系并进而影响于相关的肠系膜、胃肠道以及韧带和网膜；与腹膜腔虽有腹膜相分隔，但在炎症状态下，病变可以渗透腹膜而进行扩散。因此从放射解剖学角度，AP病变可以在腹膜后间隙内、循腹膜下间隙以及透过腹膜向腹膜腔内进行广泛扩散。
除解剖通道的存在，AP时，胰酶的外释及胰酶的溶组织作用，也是促进病变向上述区域扩散的重要因素。
AP是一个多器官、多系统受累的十分严重的疾病。其死亡率迄今仍在10%以上，即仍是临床工作中的一个难题。文献表明，AP胰外扩散与其临床严重程度具有一定的相关性。正确认识AP胰外扩散的CT表现及其解剖病理基础，有助于对AP作出准确、精细、全面的影像诊断，从而有利于进一步提高治疗率，降低死亡率。
现将AP胰外扩散的CT表现及其解剖基础分述于后：
一.AP在腹膜后间隙内扩散
AP向腹膜后间隙扩散可以清楚显示出腹膜后间隙内的筋膜、间隙划分和间隙内脏器，因此AP改变可以相当于腹膜后间隙的一个"指示剂"。
㈠ 肾旁前间隙内扩散
⒈ 胰周
⒉ 十二指肠周
⒊ 升、降结肠周
㈡ 肾周间隙受累
㈢ 肾旁后间隙受累
㈣ 肠系膜后平面、肾后平面受累
㈤ 中线大血管区域受累
㈥ 左膈下腹膜外间隙受累
㈦ 盆腔腹膜外间隙受累
二.AP循腹膜下间隙扩散
腹膜下间隙(Subperitoneal space 或Subperitoneum，曾译亚腹膜间隙或亚腹膜)是指腹膜反褶于腹壁与腹内脏器之间或脏器与脏器之间所形成的肠系膜、韧带、网膜的两层腹膜之间的间隙。AP沿胰腺前方的横结肠、小肠系膜扩散，并进而扩散到相关胃肠道以及韧带、网膜。
㈠ 肠系膜及相关肠管受累
⒈ 横结肠系膜及横结肠
⒉ 小肠系膜及小肠
㈡ 相关韧带及胃肠受累
1 胃结肠韧带(大网膜的一部分)
2 肝胃韧带及肝十二指肠韧带(小网膜)
3 胃脾韧带
4 胃及十二指肠球部
㈢ 相关网膜受累
⒈ 大网膜游离部分
⒉ 胃结肠韧带(大网膜的一部分，同㈡1)
⒊ 肝胃韧带及十二指肠韧带(小网膜，同㈡2)
三.AP经后腹膜向腹膜腔扩散
腹膜并非绝对完全封闭性的，AP的炎性渗液，可以因胰酶作用促使其从腹膜后间隙经后份壁腹膜扩散到腹膜腔内。
㈠ 网膜囊受累表现
⒈ 网膜囊下部分
⒉ 网膜囊全部
㈡ 大腹腔受累
四.AP扩散至腹壁
AP腹膜后间隙内扩散，由于跨筋膜间隙扩散，最终可累及腹壁。
㈠ 肾旁前间隙--锥侧筋膜及肾后筋膜--肾旁后间隙--胁腹壁
㈡ 肾旁前间隙--肾前筋膜或肾后筋膜内层(前层)--肾周间隙--腰肌--后腹壁
㈢ 肾旁前间隙--肾后筋膜外层(后层)--肾旁后间隙--胁腹壁及后腹壁
五.AP使胸部受累
AP累及胸部，包括胸膜、肺部、支气管、纵隔
㈠ 胸膜炎、积液
㈡ 肺部炎症及ARDS
㈢ 胸膜--支气管(AP腹膜后扩散向上破坏横膈而累及胸膜或经纵隔、胸膜而累及肺，进而导致支气管瘘形成)
㈣ 纵隔(AP腹膜后扩散经横膈裂孔向上扩散到达纵隔区域)
说明：⑴ 前述"受累"，依AP的病理改变、临床类型及病程而有不同的CT表现。包括：水肿、积液、蜂窝组织炎、出血坏死、假性囊肿、化脓、脓肿、窦道形成等。⑵ 除胰外扩散CT表现外，AP病例通常还随病情严重程度，可以合并肝、肾、心功能方面的改变，特别是当病员有严重的并发症(例如ARDS，血管并发症等)时。⑶ 本讲座将结合具体病例的典型CT表现，阐明AP胰外扩散的诸多CT表现及其解剖、病理基础，与听众共享这方面的点滴经验。肿、哮喘、肺移植、肺栓塞)中发挥重要作用
急性胰腺炎胰外扩散的CT表现及其解剖病理基础
(摘要)
四川大学华西医院 闵鹏秋(成都610041)
胰腺是腹膜后间隙内的脏器，处于肾旁前间隙内。肾旁前间隙与同属于腹膜后间隙的肾周间隙和肾旁后间隙之间的分隔和通连关系，近20多年来，一直是学者们关注和争论的焦点。虽然有了不少共识，但仍存在一定分歧见解。这些将影响于对急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)腹膜后间隙扩散影像学表现的准确认识。除此之外，肾旁前间隙前方，与肠系膜根部，存在着通连关系并进而影响于相关的肠系膜、胃肠道以及韧带和网膜；与腹膜腔虽有腹膜相分隔，但在炎症状态下，病变可以渗透腹膜而进行扩散。因此从放射解剖学角度，AP病变可以在腹膜后间隙内、循腹膜下间隙以及透过腹膜向腹膜腔内进行广泛扩散。
除解剖通道的存在，AP时，胰酶的外释及胰酶的溶组织作用，也是促进病变向上述区域扩散的重要因素。
AP是一个多器官、多系统受累的十分严重的疾病。其死亡率迄今仍在10%以上，即仍是临床工作中的一个难题。文献表明，AP胰外扩散与其临床严重程度具有一定的相关性。正确认识AP胰外扩散的CT表现及其解剖病理基础，有助于对AP作出准确、精细、全面的影像诊断，从而有利于进一步提高治疗率，降低死亡率。
现将AP胰外扩散的CT表现及其解剖基础分述于后：
一.AP在腹膜后间隙内扩散
AP向腹膜后间隙扩散可以清楚显示出腹膜后间隙内的筋膜、间隙划分和间隙内脏器，因此AP改变可以相当于腹膜后间隙的一个"指示剂"。
㈠ 肾旁前间隙内扩散
⒈ 胰周
⒉ 十二指肠周
⒊ 升、降结肠周
㈡ 肾周间隙受累
㈢ 肾旁后间隙受累
㈣ 肠系膜后平面、肾后平面受累
㈤ 中线大血管区域受累
㈥ 左膈下腹膜外间隙受累
㈦ 盆腔腹膜外间隙受累
二.AP循腹膜下间隙扩散
腹膜下间隙(Subperitoneal space 或Subperitoneum，曾译亚腹膜间隙或亚腹膜)是指腹膜反褶于腹壁与腹内脏器之间或脏器与脏器之间所形成的肠系膜、韧带、网膜的两层腹膜之间的间隙。AP沿胰腺前方的横结肠、小肠系膜扩散，并进而扩散到相关胃肠道以及韧带、网膜。
㈠ 肠系膜及相关肠管受累
⒈ 横结肠系膜及横结肠
⒉ 小肠系膜及小肠
㈡ 相关韧带及胃肠受累
1 胃结肠韧带(大网膜的一部分)
2 肝胃韧带及肝十二指肠韧带(小网膜)
3 胃脾韧带
4 胃及十二指肠球部
㈢ 相关网膜受累
⒈ 大网膜游离部分
⒉ 胃结肠韧带(大网膜的一部分，同㈡1)
⒊ 肝胃韧带及十二指肠韧带(小网膜，同㈡2)
三.AP经后腹膜向腹膜腔扩散
腹膜并非绝对完全封闭性的，AP的炎性渗液，可以因胰酶作用促使其从腹膜后间隙经后份壁腹膜扩散到腹膜腔内。
㈠ 网膜囊受累表现
⒈ 网膜囊下部分
⒉ 网膜囊全部
㈡ 大腹腔受累
四.AP扩散至腹壁
AP腹膜后间隙内扩散，由于跨筋膜间隙扩散，最终可累及腹壁。
㈠ 肾旁前间隙--锥侧筋膜及肾后筋膜--肾旁后间隙--胁腹壁
㈡ 肾旁前间隙--肾前筋膜或肾后筋膜内层(前层)--肾周间隙--腰肌--后腹壁
㈢ 肾旁前间隙--肾后筋膜外层(后层)--肾旁后间隙--胁腹壁及后腹壁
五.AP使胸部受累
AP累及胸部，包括胸膜、肺部、支气管、纵隔
㈠ 胸膜炎、积液
㈡ 肺部炎症及ARDS
㈢ 胸膜--支气管(AP腹膜后扩散向上破坏横膈而累及胸膜或经纵隔、胸膜而累及肺，进而导致支气管瘘形成)
㈣ 纵隔(AP腹膜后扩散经横膈裂孔向上扩散到达纵隔区域)
说明：⑴ 前述"受累"，依AP的病理改变、临床类型及病程而有不同的CT表现。包括：水肿、积液、蜂窝组织炎、出血坏死、假性囊肿、化脓、脓肿、窦道形成等。⑵ 除胰外扩散CT表现外，AP病例通常还随病情严重程度，可以合并肝、肾、心功能方面的改变，特别是当病员有严重的并发症(例如ARDS，血管并发症等)时。⑶ 本讲座将结合具体病例的典型CT表现，阐明AP胰外扩散的诸多CT表现及其解剖、病理基础，与听众共享这方面的点滴经验。肿、哮喘、肺移植、肺栓塞)中发挥重要作用
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