胆汁淤积性疾病.ppt
http://www.100md.com
参见附件(3060KB)。
胆汁淤积性疾病
胆汁淤积(淤胆)定义
* 胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达十二指肠，伴有胆汁内成分如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至血
病因
肝外胆道梗阻
* 良性狭窄
* 恶性狭窄
良性狭窄
* 炎症性狭窄(化脓性胆管炎、硬化性
胆管炎、急性胆囊炎、十二指肠憩室炎、寄生虫)
* 创伤性狭窄(外伤性胆道狭窄、胆道手术损伤、吻合口狭窄、T管放置不当致狭窄、肝移植后胆管狭窄)
* 胆管结石(原发性、继发性)
* 外压性狭窄(慢性胰腺炎、周围占位性病变致胆道狭窄)
* 先天性狭窄(先天性胆道闭锁、胆总管囊肿合并胆管狭窄)
* 肿瘤性狭窄(胆管上皮细胞肿瘤、胆管间皮细胞肿瘤)
恶性狭窄
* 肝外胆管癌(近端胆管癌、胆管中下端癌)
* 壶腹癌(十二指肠乳头、乳头附近和壶腹内粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部粘膜上皮)、胰腺头部癌等
肝内胆汁淤积
:) 定义：任何病因引起肝细胞和/或毛细胆管
胆汁分泌功能障碍,或肝内小胆管弥
漫性梗阻所致。
:) 病因：肝细胞性胆汁淤积
肝内胆管梗阻性胆汁淤积
α1-抗胰蛋白酶缺乏症
* α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency，ATTD)是一种常染色体隐性遗传性疾病。α1-抗胰蛋白酶是由位于染色体14q31-32.3上的基因编码的，分子量约52KD，含有394个氨基酸残基，能与靶蛋白酶结合形成一种1：1的紧密结构而抑制多种蛋白酶活性，包括中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase， NE)、组织蛋白酶G(cathepsin G)和蛋白酶3(proteinase 3，PR3)，从而抑制相应组织的降解。当α1-AT缺乏时对蛋白酶的抑制作用缺失，正常组织受到蛋白酶的降解而产生病变。ATTD的临床表现虽然以肺气肿等慢性阻塞性肺病为主要表现，但是肺部损害多在青年期后出现，而早期婴儿时期则出现胆汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害(慢性肝炎、肝硬化、肝癌)等肝病症状。其中α1-AT缺乏所引起的婴儿时期胆汁淤积性黄疸是儿童肝病最常见的遗传原因。
发病机 制
* 肝细胞膜可分为窦膜(基膜) 、侧膜和毛细胆管膜,二个邻近肝细胞的胆管膜组成毛细胆管(canalculus) ,胆管系统以此为起点,集合成小胆管(ductule) 、叶间胆管(intralobular bileduct) 和间隔胆管(septal bile duct) 。胆汁排泄依靠细胞支架的功能完整。细胞支架由微丝和微管组成,微丝由肌动蛋白组成,起自细胞侧膜的带状桥粒,围绕毛细胆管,以维持其张力,使胆汁排泄至小胆管。在肝细胞分泌的胆汁分为胆盐依赖性和胆盐非依赖性两种,二类各占一半,前者是主动耗能过程,后者是依赖电解质( K+、Na + 等) 的转运及HCO-3 的分泌。胆汁淤积可发生于胆汁排泄过程中任何部位。
肝外胆管梗阻
肝细胞质膜上极性倒转各种酶和载体从毛细胆管顶膜反向分布在肝窦底侧膜毛细胆管底物进入肝细胞后泌入血胆汁淤积
肝内胆管梗阻
胆管梗阻
毛细胆管扩张 肝细胞膜极性改变
毛细胆管通透性增加酶和转运器转移至窦面和
侧面
胆汁反流入血液和淋巴液进入肝细胞的底物入血
肝细胞性胆汁淤积
* 血液动力学改变：
胆汁最大分泌压20mmHg>肝窦灌注压(3-
5mmHg)，心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压
胆汁流
* 窦膜改变：
1)浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低(雌二醇、氯丙嗪、单羟胆汁酸等)
2)Na-K-ATP酶活性降低，膜转运器功能下降
肝细胞性胆汁淤积
* 细胞骨架改变：
1)抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流(秋水仙碱)
2)干扰胆盐结合，降低胆汁酸分泌(吲哚美辛)
* 毛细胆管改变：
下调mrp2，降低阴离子分泌，包括胆盐、胆红素、黄溴酞钠(雌激素、雌二醇、内毒素)
* 紧密连接的通透性增加
* 胆汁酸代谢异常
淤胆病理
* 基本病理:胆汁在肝细胞、毛细胆管和库普弗细胞内储积,肝细胞羽毛状变性,毛细胆管内胆栓形成
淤胆病理
* 急性淤胆
* 慢性淤胆
急性淤胆
* 淤胆不伴有其它明显病变
* 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶
* 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性
* 淤胆伴有巨细胞形成
* 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成
* 淤胆伴有急性胆管炎
* 淤胆伴有胆管变性和坏死
慢性淤胆
* 纤维化形成,最终肝硬化
* 最重要病因:PBC,PSC
临 床 表 现
临床表现
* 黄疸：结合胆红素血症；金黄色(肝内胆汁淤
积)、黄绿色(原发性胆汁性肝硬
化)、黄绿色(肝外胆管梗阻)
* 瘙痒：日轻夜重
* 黄疣：扁平型(眼内眦、掌纹、乳下或颈胸、背)；结节型(腕、肘、膝、踝及臀伸侧)
* 肝肿大
* 粪尿颜色改变：陶土色便、尿色深
* 脂肪泻：脂肪和脂溶性维生素吸收障碍
* 肝性骨病:骨质疏松和骨软化
生化变化
生化变化
* 血清结合胆红素：>50%总胆红素
* 血清酶类：AKPGGT
* 血清总胆汁酸：
* 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少，HDL同时增加
* 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少
* 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少
诊 断
Jaundice
diagnosis(1)
* history and examination
* urine, stools
* serum biochemistry
* bilirubin
* transaminases - AST, ALT
* albumin
* alkaline phosphatase
Jaundice
diagnosis(2)
* haematology
* haemoglobin
* WCC
* platelets
* prothrombin time +/- parenteral vitamin K
* abdominal ultrasound and chest X-ray
* further investigations - determined by the basis of the jaundice, e.g. pre-hepatic, hepatic, extra-hepatic
The proportion of conjugated bilirubin to the total raised bilirubin
* 20-40% of total: more suggestive of hepatic than posthepatic jaundice
* 40-60% of total: occurs in either hepatic or posthepatic causes
* > 50% of total: more suggestive of posthepatic than hepatic jaundice
* less than 20% :secondary to haemolysis or constitutional e.g. Gilbert's disease, Crigler-Najjar syndrome
Cholestasis
diagnosis
* elevated serum bilirubin - in proportion to duration of cholestasis; returns to normal once cholestasis is relieved
* raised serum alkaline phosphatase - to more than 3X upper limit of normal;
* LFTs - aminotransferases mildly raised; raised gamma GT
* increased urinary bilirubin
* urinary urinobilinogen is excreted in proportion to amount of bile reaching the duodenum i.e. absence of urinobilinogen indicates complete biliary obstruction
Identification of cause
* dilated ducts on ultrasound - percutaneous transhepatic cholangiograpy
* undilated ducts on ultrasound - endoscopic retrograde cholangio-pancreatography
* needle biopsy of the liver
Primary sclerosing cholangitis in childhood
诊断步骤
病史症状体征、生化、免疫检验
B超
胆管扩大 胆管不扩大
结石？ 胰腺癌 难定肝内胆 胆管疾病
ERCP/PTC汁淤积结石
内镜超声MRCP/CT/ERCP
肝活检 ERCP/PTC/内镜超声
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
* 自身免疫性肝病
* 原因不明
* 肝内小胆管渐进性破坏和炎症 肝内慢性淤胆肝纤维化和肝硬化
* 中年女性好发
* 表现为倦怠乏力,皮肤搔痒
* ALP,GGT
* 特征性免疫学标志:AMA阳性
PBC组织学分期
* 第一期:胆管细胞炎症期
* 第二期:小胆管增生期
* 第三期:纤维化期
* 第四期:肝硬化期
PBC生化检查
* ALP,5-核苷酸酶,GGT大于正常值5倍
* SB早期正常,进展时升高
* ALT,AST轻度升高
* 高胆固醇血症
PBC免疫球蛋白
* IgM增高为主
* AMA:最具诊断价值,AMA-M2型最具特异性
* 其它自身抗体:ANA,SMA,SS-A,SS-B,ds-DNA,甲状腺抗体
PBC诊断标准
* 肝内淤胆的临床症状和体征
* 肝内淤胆的生化特征
* AMA阳性
* 肝组织学活检显示肝内小胆管损伤和炎症
* 影像学检查胆道无阻塞
原发性硬性性胆管炎(PSC)
* 原因不明的慢性胆汁瘀积性肝病
* 肝内和肝外胆管的炎症，纤维化和部分胆管丧失，致胆管节段性狭窄和扩张，胆管造影呈串珠状改变。最终可引起胆汁性肝硬化
* 常伴有炎症性肠病(IBD)，其中87%为溃疡性结肠炎
* 约70%病人为男性
PSC组织学
* 第一期：胆管上皮细胞变性和以淋巴细胞浸润为主的炎症反应
* 第二期：纤维化和炎症浸润累及肝小叶周围，伴或不伴有界板破坏，胆管明显减少，汇管区周围肝细胞受到破坏可形成碎屑样坏死；
* 第三期：汇管区之间形成纤维间隔，胆管可消失或有严重变性，可有桥样坏死；
* 第四期：胆汁性肝硬化
PSC的临床表现
症状 发生率(%)
黄疸51-72
搔痒28-69
腹痛24-72
体重减轻29-79
乏力65-66
发热/胆管炎13-45
无症状7-33
PSC实验室检查
* 碱性磷酸酶(ALP)升高，常高出正常上限5倍；转氨酶轻度到中度增高；1/2-2/3患者于诊断时血清胆红素增多
* γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、5-核苷酸酶常同时升高
* 随病情发展血浆白蛋白降低，凝血酶原时间延长
* IgM增高,但不及PBC水平......（后略) ......
胆汁淤积性疾病
胆汁淤积(淤胆)定义
* 胆汁流的障碍使正常数量的胆汁不能抵达十二指肠，伴有胆汁内成分如结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等反流至血
病因
肝外胆道梗阻
* 良性狭窄
* 恶性狭窄
良性狭窄
* 炎症性狭窄(化脓性胆管炎、硬化性
胆管炎、急性胆囊炎、十二指肠憩室炎、寄生虫)
* 创伤性狭窄(外伤性胆道狭窄、胆道手术损伤、吻合口狭窄、T管放置不当致狭窄、肝移植后胆管狭窄)
* 胆管结石(原发性、继发性)
* 外压性狭窄(慢性胰腺炎、周围占位性病变致胆道狭窄)
* 先天性狭窄(先天性胆道闭锁、胆总管囊肿合并胆管狭窄)
* 肿瘤性狭窄(胆管上皮细胞肿瘤、胆管间皮细胞肿瘤)
恶性狭窄
* 肝外胆管癌(近端胆管癌、胆管中下端癌)
* 壶腹癌(十二指肠乳头、乳头附近和壶腹内粘膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部粘膜上皮)、胰腺头部癌等
肝内胆汁淤积
:) 定义：任何病因引起肝细胞和/或毛细胆管
胆汁分泌功能障碍,或肝内小胆管弥
漫性梗阻所致。
:) 病因：肝细胞性胆汁淤积
肝内胆管梗阻性胆汁淤积
α1-抗胰蛋白酶缺乏症
* α1-抗胰蛋白酶缺乏症(α1-antitrypsin deficiency，ATTD)是一种常染色体隐性遗传性疾病。α1-抗胰蛋白酶是由位于染色体14q31-32.3上的基因编码的，分子量约52KD，含有394个氨基酸残基，能与靶蛋白酶结合形成一种1：1的紧密结构而抑制多种蛋白酶活性，包括中性粒细胞弹性蛋白酶(neutrophil elastase， NE)、组织蛋白酶G(cathepsin G)和蛋白酶3(proteinase 3，PR3)，从而抑制相应组织的降解。当α1-AT缺乏时对蛋白酶的抑制作用缺失，正常组织受到蛋白酶的降解而产生病变。ATTD的临床表现虽然以肺气肿等慢性阻塞性肺病为主要表现，但是肺部损害多在青年期后出现，而早期婴儿时期则出现胆汁淤积性黄疸、进行性肝功能损害(慢性肝炎、肝硬化、肝癌)等肝病症状。其中α1-AT缺乏所引起的婴儿时期胆汁淤积性黄疸是儿童肝病最常见的遗传原因。
发病机 制
* 肝细胞膜可分为窦膜(基膜) 、侧膜和毛细胆管膜,二个邻近肝细胞的胆管膜组成毛细胆管(canalculus) ,胆管系统以此为起点,集合成小胆管(ductule) 、叶间胆管(intralobular bileduct) 和间隔胆管(septal bile duct) 。胆汁排泄依靠细胞支架的功能完整。细胞支架由微丝和微管组成,微丝由肌动蛋白组成,起自细胞侧膜的带状桥粒,围绕毛细胆管,以维持其张力,使胆汁排泄至小胆管。在肝细胞分泌的胆汁分为胆盐依赖性和胆盐非依赖性两种,二类各占一半,前者是主动耗能过程,后者是依赖电解质( K+、Na + 等) 的转运及HCO-3 的分泌。胆汁淤积可发生于胆汁排泄过程中任何部位。
肝外胆管梗阻
肝细胞质膜上极性倒转各种酶和载体从毛细胆管顶膜反向分布在肝窦底侧膜毛细胆管底物进入肝细胞后泌入血胆汁淤积
肝内胆管梗阻
胆管梗阻
毛细胆管扩张 肝细胞膜极性改变
毛细胆管通透性增加酶和转运器转移至窦面和
侧面
胆汁反流入血液和淋巴液进入肝细胞的底物入血
肝细胞性胆汁淤积
* 血液动力学改变：
胆汁最大分泌压20mmHg>肝窦灌注压(3-
5mmHg)，心衰或肝静脉血栓形成时，肝静脉压
胆汁流
* 窦膜改变：
1)浆膜胆固醇含量增加使膜流动性降低(雌二醇、氯丙嗪、单羟胆汁酸等)
2)Na-K-ATP酶活性降低，膜转运器功能下降
肝细胞性胆汁淤积
* 细胞骨架改变：
1)抑制微管，降低胆盐依赖的胆汁流(秋水仙碱)
2)干扰胆盐结合，降低胆汁酸分泌(吲哚美辛)
* 毛细胆管改变：
下调mrp2，降低阴离子分泌，包括胆盐、胆红素、黄溴酞钠(雌激素、雌二醇、内毒素)
* 紧密连接的通透性增加
* 胆汁酸代谢异常
淤胆病理
* 基本病理:胆汁在肝细胞、毛细胆管和库普弗细胞内储积,肝细胞羽毛状变性,毛细胆管内胆栓形成
淤胆病理
* 急性淤胆
* 慢性淤胆
急性淤胆
* 淤胆不伴有其它明显病变
* 淤胆伴有点或灶性坏死炎性病灶
* 淤胆伴有假性腺体和脂肪变性
* 淤胆伴有巨细胞形成
* 淤胆伴有小大包干管增生和胆栓形成
* 淤胆伴有急性胆管炎
* 淤胆伴有胆管变性和坏死
慢性淤胆
* 纤维化形成,最终肝硬化
* 最重要病因:PBC,PSC
临 床 表 现
临床表现
* 黄疸：结合胆红素血症；金黄色(肝内胆汁淤
积)、黄绿色(原发性胆汁性肝硬
化)、黄绿色(肝外胆管梗阻)
* 瘙痒：日轻夜重
* 黄疣：扁平型(眼内眦、掌纹、乳下或颈胸、背)；结节型(腕、肘、膝、踝及臀伸侧)
* 肝肿大
* 粪尿颜色改变：陶土色便、尿色深
* 脂肪泻：脂肪和脂溶性维生素吸收障碍
* 肝性骨病:骨质疏松和骨软化
生化变化
生化变化
* 血清结合胆红素：>50%总胆红素
* 血清酶类：AKPGGT
* 血清总胆汁酸：
* 血脂：磷脂、胆固醇合成增加，排出减少，HDL同时增加
* 肝内铜增高：胆汁和粪排出减少
* 尿和粪变化：尿胆红素增高，粪胆原减少
诊 断
Jaundice
diagnosis(1)
* history and examination
* urine, stools
* serum biochemistry
* bilirubin
* transaminases - AST, ALT
* albumin
* alkaline phosphatase
Jaundice
diagnosis(2)
* haematology
* haemoglobin
* WCC
* platelets
* prothrombin time +/- parenteral vitamin K
* abdominal ultrasound and chest X-ray
* further investigations - determined by the basis of the jaundice, e.g. pre-hepatic, hepatic, extra-hepatic
The proportion of conjugated bilirubin to the total raised bilirubin
* 20-40% of total: more suggestive of hepatic than posthepatic jaundice
* 40-60% of total: occurs in either hepatic or posthepatic causes
* > 50% of total: more suggestive of posthepatic than hepatic jaundice
* less than 20% :secondary to haemolysis or constitutional e.g. Gilbert's disease, Crigler-Najjar syndrome
Cholestasis
diagnosis
* elevated serum bilirubin - in proportion to duration of cholestasis; returns to normal once cholestasis is relieved
* raised serum alkaline phosphatase - to more than 3X upper limit of normal;
* LFTs - aminotransferases mildly raised; raised gamma GT
* increased urinary bilirubin
* urinary urinobilinogen is excreted in proportion to amount of bile reaching the duodenum i.e. absence of urinobilinogen indicates complete biliary obstruction
Identification of cause
* dilated ducts on ultrasound - percutaneous transhepatic cholangiograpy
* undilated ducts on ultrasound - endoscopic retrograde cholangio-pancreatography
* needle biopsy of the liver
Primary sclerosing cholangitis in childhood
诊断步骤
病史症状体征、生化、免疫检验
B超
胆管扩大 胆管不扩大
结石？ 胰腺癌 难定肝内胆 胆管疾病
ERCP/PTC汁淤积结石
内镜超声MRCP/CT/ERCP
肝活检 ERCP/PTC/内镜超声
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
* 自身免疫性肝病
* 原因不明
* 肝内小胆管渐进性破坏和炎症 肝内慢性淤胆肝纤维化和肝硬化
* 中年女性好发
* 表现为倦怠乏力,皮肤搔痒
* ALP,GGT
* 特征性免疫学标志:AMA阳性
PBC组织学分期
* 第一期:胆管细胞炎症期
* 第二期:小胆管增生期
* 第三期:纤维化期
* 第四期:肝硬化期
PBC生化检查
* ALP,5-核苷酸酶,GGT大于正常值5倍
* SB早期正常,进展时升高
* ALT,AST轻度升高
* 高胆固醇血症
PBC免疫球蛋白
* IgM增高为主
* AMA:最具诊断价值,AMA-M2型最具特异性
* 其它自身抗体:ANA,SMA,SS-A,SS-B,ds-DNA,甲状腺抗体
PBC诊断标准
* 肝内淤胆的临床症状和体征
* 肝内淤胆的生化特征
* AMA阳性
* 肝组织学活检显示肝内小胆管损伤和炎症
* 影像学检查胆道无阻塞
原发性硬性性胆管炎(PSC)
* 原因不明的慢性胆汁瘀积性肝病
* 肝内和肝外胆管的炎症，纤维化和部分胆管丧失，致胆管节段性狭窄和扩张，胆管造影呈串珠状改变。最终可引起胆汁性肝硬化
* 常伴有炎症性肠病(IBD)，其中87%为溃疡性结肠炎
* 约70%病人为男性
PSC组织学
* 第一期：胆管上皮细胞变性和以淋巴细胞浸润为主的炎症反应
* 第二期：纤维化和炎症浸润累及肝小叶周围，伴或不伴有界板破坏，胆管明显减少，汇管区周围肝细胞受到破坏可形成碎屑样坏死；
* 第三期：汇管区之间形成纤维间隔，胆管可消失或有严重变性，可有桥样坏死；
* 第四期：胆汁性肝硬化
PSC的临床表现
症状 发生率(%)
黄疸51-72
搔痒28-69
腹痛24-72
体重减轻29-79
乏力65-66
发热/胆管炎13-45
无症状7-33
PSC实验室检查
* 碱性磷酸酶(ALP)升高，常高出正常上限5倍；转氨酶轻度到中度增高；1/2-2/3患者于诊断时血清胆红素增多
* γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、5-核苷酸酶常同时升高
* 随病情发展血浆白蛋白降低，凝血酶原时间延长
* IgM增高,但不及PBC水平......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《感染性疾病》扫描版.pdf
- 子宫出血性疾病的现代诊断与治疗.pdf
- 疼痛性疾病诊断与手术操作分类编码.pdf
- 《肾囊肿性疾病》.pdg.rar
- 介绍一种治疗疼痛性疾病的好方法——电浮针疗法.pdf
- 临床诊疗指南 — 内分泌及代谢性疾病分册.pdf
- 小儿晕厥性疾病的诊断与治疗.pdf
- [89-神经系统血管性疾病DSA诊断学].冷冰.扫描版.pdf
- 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念.pdf
- 《临床药物治疗学：精神性疾病（第8版）》扫描版.pdf
- 浮针治疗疼痛性疾病100例.pdf
- 遗传代谢性疾病.pdf
- 风湿性疾病症状鉴别诊断学_12336577.pdf
- 感染性疾病的皮肤表现与鉴别图谱.pdf
- 血清降钙素原与C反应蛋白在感染性疾病诊断中的应用.pdf