第九单元 结核病 .doc
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参见附件(87kb)。
第九单元 结核病
第一节 概论
定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。
一、病因
结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。
二、结核菌素试验
1.小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。
儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌4～8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是(2004-2-78)
A.4～8周后产生迟发型变态反应
B.4～8周后获得一定的免疫力
C.免疫与变态反应均属细胞免疫
D.免疫为体液免疫，，变态反应属于细胞免疫
E.免疫及变态反应同时存在
答案：E 应为D
2.结核菌素试验
结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。
以下斜体部分试题综合分析：
11小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是(2003)
A2～3天
B4～6天
C7～12天
D2～3周
E4～8周
答案：E(2003)
【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。
(一)试验方法：48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。
接种卡介苗后，硬结直径多为5～9 mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，2-3天即消失。
硬结直径不足5mm为"一"；5～9mm为"+"；l0～20mm为"++";20mm以上或还有水疱及坏死者为"+++"；为强阳性反应(++++)。
12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径(2003)
A<5 mm
B5～9 mm，3～5天后反应消失
C10～15 mm，1周后留有色素
D15～20 mm
E>20 mm
答案：B(2003)
(二)临床意义
1.阳性反应 ①曾种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。
4.患儿，男，3岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作OT 1∶2 000，72小时后硬结直径20 mm，红晕直径30 mm，持续7天后仍留有色素。其最大可能是
A接种卡介苗后反应
B活动性结核病
C局部注射后感染
D免疫力增强记忆反应
E其他分支杆菌交叉感染
答案：B
13.1岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示
A.近2～3周感染结核
B.体内已有免疫力，不会再感染结核
C.体内有活动结核
D.对结核无免疫力，需立即接种卡介苗
E.受过结核感染，不一定有活动结核
答案：C
2.阴性反应 ①未感染过结核；②结核变态反应前期(初次感染后4～8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。
6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于
A合并上呼吸道感染
B抗结核治疗l周
C接种白百破三联疫苗后
D粟粒型肺结核
E颈淋巴腺结核
患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。
第二节 原发型肺结核
一、病理
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。
这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。
二、临床表现
症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)
A风湿热
B传染性单核细胞增多症
C类风湿关节炎
D原发性肺结核
E川崎病
答案：D(2003)
(风湿热)
1.一般表现
(一)发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2.其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等 ......
第九单元 结核病
第一节 概论
定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。
一、病因
结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。
二、结核菌素试验
1.小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。
儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生迟发性变态反应。
【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌4～8周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是(2004-2-78)
A.4～8周后产生迟发型变态反应
B.4～8周后获得一定的免疫力
C.免疫与变态反应均属细胞免疫
D.免疫为体液免疫，，变态反应属于细胞免疫
E.免疫及变态反应同时存在
答案：E 应为D
2.结核菌素试验
结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性反应最早出现的时间。小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。
以下斜体部分试题综合分析：
11小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是(2003)
A2～3天
B4～6天
C7～12天
D2～3周
E4～8周
答案：E(2003)
【执业2002、03、04】试题几乎完全重复。
(一)试验方法：48～72小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。
接种卡介苗后，硬结直径多为5～9 mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性反应持续时间较短，2-3天即消失。
硬结直径不足5mm为"一"；5～9mm为"+"；l0～20mm为"++";20mm以上或还有水疱及坏死者为"+++"；为强阳性反应(++++)。
12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径(2003)
A<5 mm
B5～9 mm，3～5天后反应消失
C10～15 mm，1周后留有色素
D15～20 mm
E>20 mm
答案：B(2003)
(二)临床意义
1.阳性反应 ①曾种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm,且增加的幅度大于6mm，表示新近有感染。
4.患儿，男，3岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作OT 1∶2 000，72小时后硬结直径20 mm，红晕直径30 mm，持续7天后仍留有色素。其最大可能是
A接种卡介苗后反应
B活动性结核病
C局部注射后感染
D免疫力增强记忆反应
E其他分支杆菌交叉感染
答案：B
13.1岁小儿未接种过卡介苗，PPD阳性表示
A.近2～3周感染结核
B.体内已有免疫力，不会再感染结核
C.体内有活动结核
D.对结核无免疫力，需立即接种卡介苗
E.受过结核感染，不一定有活动结核
答案：C
2.阴性反应 ①未感染过结核；②结核变态反应前期(初次感染后4～8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；④技术误差或所用结核菌素已失效。
6.男孩，5岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于
A合并上呼吸道感染
B抗结核治疗l周
C接种白百破三联疫苗后
D粟粒型肺结核
E颈淋巴腺结核
患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。
第二节 原发型肺结核
一、病理
原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。
这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。
二、临床表现
症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。
体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。
【执业2002】175岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见(2003)
A风湿热
B传染性单核细胞增多症
C类风湿关节炎
D原发性肺结核
E川崎病
答案：D(2003)
(风湿热)
1.一般表现
(一)发热 约半数患儿在发病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无～定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
2.其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等 ......
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