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肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点.ppt

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    肝硬化曲张静脉出血治疗的现代观点

    (绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张,其中食管静脉曲张的发生率相对最高.

    (在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40%存在食管静脉曲张.

    (在随后的随访中,每年大约5%患者新出现静脉曲张.

    肝硬化门静脉高压的自然病程(

    (曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8～35%.

    (预测曲张静脉破裂出血的危险指标

    Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254

    肝硬化门静脉高压的自然病程(

    ( 40～50%的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止

    (肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20%

    (出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%

    (急性出血死亡的相关因素？

    肝硬化门静脉高压的自然病程(

    (在首次出血后,短期再出血(?6W)的总发生率30～40%.

    (在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40%,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高,

    (随后的6周内再出血发生率逐渐降低.

    (首次出血后存活患者,晚期再出血率(>6W)为32～84%，平均为59%.长程死亡率为4～78%(平均为46%).

    肝硬化门静脉高压治疗的理论基础

    (门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础

    (曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。

    肝硬化曲张静脉防治三步曲

    初级预防应达到三个目的

    (非选择性β受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.

    (在2005年Baveno IV共识中不推荐使用(循证等级：1b;A)

    研究最佳证据分级

    推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据

    A1aRCTs，系统综述

    1b单项RCT，95%可信限较窄

    1c全或无(传统治疗全部无效)

    B2a队列研究的系统综述

    2b单项队列研究及质量差的RCT

    2c结局研究

    3a病例对照研究的系统综述

    3b单项病例对照研究

    C4病例分析或质量差的病例对照研究

    D5没有分析评价的专家意见

    欧洲一项为期2年研究(206病人，38%无静脉曲张；62%小静脉曲张)

    意大利一项研究(161病人随访3年)

    ?受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展

    结论

    非选择性β受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲

    张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.

    *内镜治疗

    -内镜下套扎治疗(endoscope band ligation, EBL)能有效预防食管曲张静脉首次出血(循证等级：1b;A)

    ? Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435

    Meta-分析：非选择性β受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血--对生存率无影响

    (β受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.

    (β受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.

    (病史与体征?a病因线索

    (出血严重程度评估?a血流动力学是否稳定

    (出血病因的确诊?a急诊胃镜

    (有无基础肝病存在及严重程度

    (有无感染等并发症存在

    (卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及

    出血情况.

    (充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容

    量稳定,必要时输血.

    (在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血

    流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.

    多中心RCT资料

    (食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素)2～5d.(循证等级:1a;A)

    (生长抑素双倍剂量优于单倍剂量

    (内镜下硬化剂治疗(EST/EIS)

    (急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90%的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血

    (EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法

    Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST

    Juan Carlos Garcia-Pagán and Jaime Bosch

    Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535

    就并发症而言,EBL少于EST.

    EBL与EST在治疗急性曲张静脉急性出血的比较

    EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗

    重组的活化VII因子(rFVIIa)能提高联合治疗疗效

    Ref: Bosch J et al. Gastroenterology 2004;127:1123

    感染

    (大约20%的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染

    (入院后形成感染的增加到50%,在入院14天内感染的发生率为35%～66%.

    (在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。

    感染的机制与对门静脉压力的影响

    出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率

    Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253

    控制急性活动性出血-一线治疗失败的处理

    8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血

    三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施

    急诊外科分流手术

    TIPS-尤其适合Child-Pugh C级患者

    急性出血的治疗措施与临床选择原则

    防治再出血--secondary prophylaxis

    预防再出血的主要措施

    *药物治疗

    *内镜治疗

    *联合治疗

    *TIPS

    *外科分流手术

    首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。

    Ref: Hepatology 2005;41:572

    * β受体阻滞剂联合EST并不优于单独β受体阻滞剂治疗效果

    * 近期完成的多中心临床研究证实EBL联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异

    *Meta-分析结论：

    -与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率(分别为47% VS.19%,P<0.001),但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症

    -最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势.

    -与药物治疗(普萘洛尔+ISMN)相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高(13%VS.49%),而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多

    *因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治

    疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法

    远端脾肾分流

    Distal Splenorenal Shunt

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