循证医学.ppt
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参见附件(376KB)。
循证医学
Evidence Based Medicine
中国医学科学院 协和医科大学
肿瘤医院
王绿化
循证医学
Evidence Based Medicine
- 循证医学概论
- 如何实践循证医学
医学是一门科学
医学是不是真正意义上的科学(true science)
医学是 semi-science
医学的特点
? 目的性
? 实用性
? 紧迫性
? 规律性
? 不确定性
The practice of medicine, always an art form,still is rooted in science.
Dr. Ari D. Books
什么是循证医学
WHAT IS EBM
它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导临床实践的方法学；
也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。
什么是循证医学
WHAT IS EBM
Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.
循证医学是整合最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值
医学方法学的发展
? 传统医学：中国的考证古代医书的做法(清乾隆年间 1736年)
? 现代医学实验和观察方法(19世纪初)(Pierre Louis)
? EBM(1992)科学的研究方法和研究依据( McMaster University Dr. Gordon Guyatt)
? 临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践EBM的学术基础；
? 掌握和应用临床研究方法是实践EBM的关键之一。
科学研究方法
1观察方法
2实验(干预)方法
临床研究的三种基本类型
> CASE-CONTROL STUDIES-----病例对照研究
> COHORT STUDIES-----队列研究
> RANDOMIZED CLINICAL TRIALS-----随机临床试验
临床研究的设计---Study design
? Study hypothesis : 研究假说
What is the study question?
? Study Population:研究对象
Inclusion and exclusion criteria
? Sample's size and statistical power 样本量和统计学强度
传统医学和循证医学的差异
传统医学 循证医学
证据来源： 实验研究临床研究
收集证据： 系统全面
评价证据：科学严谨
医疗模式： 疾病/医生病人为中心
疗效评价： 中间指标终点指标
循证医学的三要素
一、最佳临床研究依据
二、临床专业知识技能
三、病人的选择
(病人所关心和期望的)
1、高素质医生
? 医生是实践EBM的主体；
? 丰富的临床经验，熟练的技能；
? 不断学习和更新知识；
? 良好的职业道德和医德；
2、最佳的临床研究证据
? 目前最佳的临床研究证据；
? 基础医学研究和以病人为中心的随机双盲
临床试验(RCT)，从中寻找：
更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，更方便、更价廉。
3、病人的参与
? 就诊病人的特殊情况；
? 病人友好合作，高度依从性；
? 针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，采取不同的治疗措施。
循证医学的必要性
医疗实践中的观念更新
? 很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据
? 需要对多种选择进行分析比较
-多种药物、诊断方法和新用法可供选择
-临床实验,文献报道
? 医疗费用的超支
? 病人了解的信息更多，问题更多
循证医学
? 将医生的经验和目前可得到的最可靠的信息资料进行整合：两者缺一不可
? 提出可以解答的临床问题
? 证据源源不断，采集证据并分析评价
? 规范地分析信息并用于有关临床情况
? 评估医疗方法的价值(包括诊断和治疗)
? (患者/问题)行动比较结果
How to Practice EBM
如何实践循证医学
Clinical Decision Making Analysis
How to Practice EBM
如何实践循证医学
? 第一步：提出临床实践中的问题
? 第二步：寻找(检索)临床研究证据
? 第三步：评价证据
? 第四步：应用证据
? 第五步：效果评价(证据的验证)
一、提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
Well-built clinical questions
Background?questions
*疾病一般知识的问题(?Ask for general knowledge about a disorder)
*?有两个基本组成部分(Have two essential components:)
1. A question root (who, what, where, when, how, why) with a verb
2. A disorder, or an aspect of a disorder
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
Well-built clinical questions
Foreground?questions
*?疾病治疗的具体问题
*有3or4基本组成部分
1. Patient and/or problem
2. Intervention
3. Comparison intervention (if relevant)
4. Clinical outcomes
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
4类前景问题
??治疗(或干预措施)??治疗或预防的好处
??诊断??能够诊断疾病的检查
??伤害??病因
??预后??疾病的转归
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
? 认知共鸣 (Cognitive Resonance)迅速作出决定
? 认知背离 (Cognitive Dissonance)
a: 不懂装懂-try to hide our knowledge deficit from
ourselves
b: 紧张和内疚-Emotionally Overreacting
c: 正确反应-Positive Response
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
正确反应-Positive Response
应用循证医学方法寻找答案
二、如何检索证据
How to find current best evidence
继续教育的必要性
My students are dismayed when I said to them"Half of what you are taught asmedical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, non of your teachers knows which half".
( Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School )
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-教科书
? Burn your ( traditional ) textbook
? 具备下列条件的教科书
每年修订一次
参考文献全面
证据清晰可靠
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-Evidence Databases
? Clinical Evidence, first published in 1999 by BMJ Publishing Group (www.bmjpg.com/index.html )
(www.clinical evidence. org) full text online
? Pubmed in MEDLINE
? Cochrane Library (www.cochrane.org/cochrane/cdsr.htm)
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-数据库
? Embase-欧洲制作，3500余种期刊，以药物方面为优，有偿。
? EBMR(Evidence-based Medicine Reviews) 为 Cochrane + Best Evidence, 有偿
? CRDD ( Center for Reviews and Dissemination Database )
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-数据库
? TRIPDatabase (Turning Research Into Practice Database )英国，可以在线查询
? 中国生物医学光盘检索系统1980- 近千种
? 中国循证医学/Cochrane 中心数据库
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-期刊
? EBM (Evidence Based Medicine)
? ACP Journal Clubhtt//ovid.med.yale.edu/fldguide/acpddb.htm
? Evidence Based Nursing
? Evidence Based Health Care
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-指南
? NGC(National Guideline Clearinghouse) 是循证临床实践指南数据库
? Guidelines www.guideline.gov
如何检索证据
How to find current best evidence
检索证据的评价及再检索
? 真实性 ( Validity )
? 可靠性 ( Reliability )
? 实用性 ( Applicability )
如评价结果不理想，选择第二数据库进行检索:
MedlineCochrane LibraryEBMR 等
如何评价证据
Assessing the Validity of Medical Information
? 研究结果是否可信？
A. 研究目的能否代表所研究的问题
B.研究结果是否由别的因素所致
(Chance;Bias;Confounders )
C.研究结果是否与该领域相关知识相符
与其它文献报道是否一致
生物学上的合理性
如何评价证据
Assessing the Validity of Medical Information
2.研究结果的临床价值
3.研究结果对你所治疗的具体病人是否有帮助
文献中介绍的情况与你的病人情况是否相似
文献中描述的预测因素是否恰当,能否用于你的病人.
你的病人能够获益(overall net benenit)
Different Levels of Evidence
证据的分级
Systematic Review
? Meta-analysis......（后略) ......
循证医学
Evidence Based Medicine
中国医学科学院 协和医科大学
肿瘤医院
王绿化
循证医学
Evidence Based Medicine
- 循证医学概论
- 如何实践循证医学
医学是一门科学
医学是不是真正意义上的科学(true science)
医学是 semi-science
医学的特点
? 目的性
? 实用性
? 紧迫性
? 规律性
? 不确定性
The practice of medicine, always an art form,still is rooted in science.
Dr. Ari D. Books
什么是循证医学
WHAT IS EBM
它是努力寻找和运用目前所能获得的最佳科学依据来指导临床实践的方法学；
也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。
什么是循证医学
WHAT IS EBM
Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.
循证医学是整合最佳研究证据，临床专业知识和病人的价值
医学方法学的发展
? 传统医学：中国的考证古代医书的做法(清乾隆年间 1736年)
? 现代医学实验和观察方法(19世纪初)(Pierre Louis)
? EBM(1992)科学的研究方法和研究依据( McMaster University Dr. Gordon Guyatt)
? 临床流行病学的基本理论和临床研究方法是实践EBM的学术基础；
? 掌握和应用临床研究方法是实践EBM的关键之一。
科学研究方法
1观察方法
2实验(干预)方法
临床研究的三种基本类型
> CASE-CONTROL STUDIES-----病例对照研究
> COHORT STUDIES-----队列研究
> RANDOMIZED CLINICAL TRIALS-----随机临床试验
临床研究的设计---Study design
? Study hypothesis : 研究假说
What is the study question?
? Study Population:研究对象
Inclusion and exclusion criteria
? Sample's size and statistical power 样本量和统计学强度
传统医学和循证医学的差异
传统医学 循证医学
证据来源： 实验研究临床研究
收集证据： 系统全面
评价证据：科学严谨
医疗模式： 疾病/医生病人为中心
疗效评价： 中间指标终点指标
循证医学的三要素
一、最佳临床研究依据
二、临床专业知识技能
三、病人的选择
(病人所关心和期望的)
1、高素质医生
? 医生是实践EBM的主体；
? 丰富的临床经验，熟练的技能；
? 不断学习和更新知识；
? 良好的职业道德和医德；
2、最佳的临床研究证据
? 目前最佳的临床研究证据；
? 基础医学研究和以病人为中心的随机双盲
临床试验(RCT)，从中寻找：
更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，更方便、更价廉。
3、病人的参与
? 就诊病人的特殊情况；
? 病人友好合作，高度依从性；
? 针对每一病人对就医的选择，对疾病的担心程度以及对治疗手段期望的不同，采取不同的治疗措施。
循证医学的必要性
医疗实践中的观念更新
? 很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据
? 需要对多种选择进行分析比较
-多种药物、诊断方法和新用法可供选择
-临床实验,文献报道
? 医疗费用的超支
? 病人了解的信息更多，问题更多
循证医学
? 将医生的经验和目前可得到的最可靠的信息资料进行整合：两者缺一不可
? 提出可以解答的临床问题
? 证据源源不断，采集证据并分析评价
? 规范地分析信息并用于有关临床情况
? 评估医疗方法的价值(包括诊断和治疗)
? (患者/问题)行动比较结果
How to Practice EBM
如何实践循证医学
Clinical Decision Making Analysis
How to Practice EBM
如何实践循证医学
? 第一步：提出临床实践中的问题
? 第二步：寻找(检索)临床研究证据
? 第三步：评价证据
? 第四步：应用证据
? 第五步：效果评价(证据的验证)
一、提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
Well-built clinical questions
Background?questions
*疾病一般知识的问题(?Ask for general knowledge about a disorder)
*?有两个基本组成部分(Have two essential components:)
1. A question root (who, what, where, when, how, why) with a verb
2. A disorder, or an aspect of a disorder
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
Well-built clinical questions
Foreground?questions
*?疾病治疗的具体问题
*有3or4基本组成部分
1. Patient and/or problem
2. Intervention
3. Comparison intervention (if relevant)
4. Clinical outcomes
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
4类前景问题
??治疗(或干预措施)??治疗或预防的好处
??诊断??能够诊断疾病的检查
??伤害??病因
??预后??疾病的转归
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
? 认知共鸣 (Cognitive Resonance)迅速作出决定
? 认知背离 (Cognitive Dissonance)
a: 不懂装懂-try to hide our knowledge deficit from
ourselves
b: 紧张和内疚-Emotionally Overreacting
c: 正确反应-Positive Response
提出临床问题
( Asking Answerable Clinical Questions)
正确反应-Positive Response
应用循证医学方法寻找答案
二、如何检索证据
How to find current best evidence
继续教育的必要性
My students are dismayed when I said to them"Half of what you are taught asmedical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, non of your teachers knows which half".
( Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School )
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-教科书
? Burn your ( traditional ) textbook
? 具备下列条件的教科书
每年修订一次
参考文献全面
证据清晰可靠
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-Evidence Databases
? Clinical Evidence, first published in 1999 by BMJ Publishing Group (www.bmjpg.com/index.html )
(www.clinical evidence. org) full text online
? Pubmed in MEDLINE
? Cochrane Library (www.cochrane.org/cochrane/cdsr.htm)
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-数据库
? Embase-欧洲制作，3500余种期刊，以药物方面为优，有偿。
? EBMR(Evidence-based Medicine Reviews) 为 Cochrane + Best Evidence, 有偿
? CRDD ( Center for Reviews and Dissemination Database )
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-数据库
? TRIPDatabase (Turning Research Into Practice Database )英国，可以在线查询
? 中国生物医学光盘检索系统1980- 近千种
? 中国循证医学/Cochrane 中心数据库
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-期刊
? EBM (Evidence Based Medicine)
? ACP Journal Clubhtt//ovid.med.yale.edu/fldguide/acpddb.htm
? Evidence Based Nursing
? Evidence Based Health Care
如何检索证据
How to find current best evidence
证据来源-指南
? NGC(National Guideline Clearinghouse) 是循证临床实践指南数据库
? Guidelines www.guideline.gov
如何检索证据
How to find current best evidence
检索证据的评价及再检索
? 真实性 ( Validity )
? 可靠性 ( Reliability )
? 实用性 ( Applicability )
如评价结果不理想，选择第二数据库进行检索:
MedlineCochrane LibraryEBMR 等
如何评价证据
Assessing the Validity of Medical Information
? 研究结果是否可信？
A. 研究目的能否代表所研究的问题
B.研究结果是否由别的因素所致
(Chance;Bias;Confounders )
C.研究结果是否与该领域相关知识相符
与其它文献报道是否一致
生物学上的合理性
如何评价证据
Assessing the Validity of Medical Information
2.研究结果的临床价值
3.研究结果对你所治疗的具体病人是否有帮助
文献中介绍的情况与你的病人情况是否相似
文献中描述的预测因素是否恰当,能否用于你的病人.
你的病人能够获益(overall net benenit)
Different Levels of Evidence
证据的分级
Systematic Review
? Meta-analysis......（后略) ......
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