中医药治疗类风湿性关节炎进展.ppt
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参见附件(123kb)。
中医药治疗类风湿性关节炎进展
浙江中医学院 方剑乔
前 言
? 中医药治疗类风湿性关节炎(RA)历史源远流长，特别是近十余年，RA的中医治疗原则逐渐趋同、以雷公藤为代表的新药开发增多、多种探索性治疗方法涌现，中医药治疗RA取得了较大的进展。但RA的治疗还远没有突破，70%左右的RA患者经过反复发作后最终出现关节畸形、功能障碍，造成不同程度的残疾。如何合理用药，采取何种疗法或药物，以早期控制病情进展，阻止骨关节破坏，已成为当今国内外临床和实验研究的热点。
西药治疗背景
一. 用药
? 非甾体抗炎药(NSAID)(一线药物)：治疗本病的首选药物，抗炎、镇痛、消肿作用明显，约适用于70%的患者；但影响免疫作用不明显，起效时间和作用时间均较短，暂时缓解临床症状。
? 诱导缓解剂(二线药物)：主要适用于其他药物无效的进行性重型类风关患者，无即时减痛消肿作用，抗炎作用缓慢，但对病情具有缓解作用。
? 免疫抑制剂(三线药物)：仅限于病情严重者，一般用于一、二线药物无效或有严重副反应不能继续应用的病例；抑制并减少免疫活性细胞的产生，但无直接抗炎作用。
? 肾上腺皮质激素：仅以抗炎作用为主，适用于急性发作期，全身症状较重，而其他药物无效的病例；起效快，疗效确切，但副作用和依赖性强。
? 钙制剂：中后期使用，预防或治疗骨质破坏。
二.治疗方案
? "倒金字塔模式"--开始治疗时就使用强有力的药物，如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情的抗风湿药。
? "下台阶式"--开始用多种药物联合"围剿"，然后把组合药物逐渐分别停用，最后选择1种有效、副作用小的药物维持。
? "波浪式模式"--在一种药物治疗基础上，加以阶段性治疗，在病情呈波动上升时给予加强治疗，以后再恢复基础治疗，如此重复多次。
三.存在的问题
? 中远期疗效差
? 药物的毒副作用严重：肾毒性、肝毒性等
? 经治病人再用中药的疗效差
中医药治疗RA现状
? 中医以整体观念、辨证施治为特长，在RA的治疗中，多途径、多层次的联合用药显示出其优势。常用的特效中药如：雷公藤、马钱子、青风藤、细辛、蚂蚁等，惯用的中草药包括：祛风湿类、活血化瘀类、清热解毒类、补肝益肾强筋骨类、补气养血健脾胃类等。常用的针灸方法有直接灸法和穴位注射等
一. 用 药
辨证施治
? 风寒湿型
? 疾病初期：防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草
? 寒邪较重：麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草
? 风寒湿型(2)
? 湿邪较重：薏苡仁汤加减，常用药物如：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。
? 病变较久，兼见气血不足，肝肾两虚者，可用大防风汤加减，常用药物如：熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。
? 风湿热型
? 本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草
? 寒热夹杂型
? 本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等
? 痰瘀交阻证
? 见病程较长，经久不愈RA者，用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等
? 气血两虚证
? 独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等
? 肝肾虚损证
? 偏阳虚证：用右归丸合阳和汤加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等
? 偏阴虚证：用左归丸加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等
古方应用
? 桂枝芍药知母汤
? 对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。
? 乌头汤
? 多用于类风关中、晚期及急性发作期，辨证属风寒湿痹者。
? 黄芪桂枝五物汤
? 用于类风关病久，正虚邪留，或妇女产后发病，常现气血虚痹证候。
? 越婢加术汤
? 多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。
? 防已黄芪汤
? 适用于气虚湿阻之RA。
? 麻黄细辛附子汤
? 以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风寒湿型。
? 独治寄生汤
? 治类风关日久，正虚邪实者
? 三痹汤
? 适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。
? 宣痹汤
? 适用于RA湿热痹型，湿热较重者，可与二妙散同用。
? 身痛逐瘀汤
? 适用于RA气血痹阻经络所致的关节疼痛。
? 白虎加桂枝汤
? 适用于RA风湿热痹型急性发作患者。
? 活络效灵丹
? 适用于RA气滞血瘀型。
? 五积散
? 适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。
? 阳和汤
? 适用于慢性RA寒凝、痰瘀的治疗。
随症用药
? 关节红肿热痛明显：石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草等
? 疼痛剧烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等
? 关节僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等
? 肢体麻木：桑枝、细辛、白僵蚕、防己等
? 晨僵明显：桂枝、桑枝、鸡血藤、附子等
单味药
? 雷公藤
? 生药：雷公藤，使用剂量5-25g。制剂：雷公藤片、雷公藤多(总)甙片、雷公藤缓释片、复方雷公藤酒
? 药物作用：较强的抗炎作用，起效速度稍次于皮质激素和NSAID，但抗炎效果优于NSAID仅次于激素；抑制免疫反应速度快、疗效肯定，严重不良反应较少。停药后无反跳、戒断症状，再用仍有效。
? 副作用：胃肠反应，皮肤粘膜反应，对心、肝、肾功能的影响，白细胞减少，对生殖系统的影响，及引起头晕、乏力、失眠等
? 青风藤
? 生药：青风藤，使用剂量：10-30g。制剂：正清风痛宁(青藤碱、青风藤碱)
? 药物作用：镇痛作用(中枢镇痛、抑制PGE2、破坏肥大细胞释放组胺)，抗炎作用(通过垂体分泌ACTH间接作用于肾上腺皮质、抑制肉芽增生) ......
中医药治疗类风湿性关节炎进展
浙江中医学院 方剑乔
前 言
? 中医药治疗类风湿性关节炎(RA)历史源远流长，特别是近十余年，RA的中医治疗原则逐渐趋同、以雷公藤为代表的新药开发增多、多种探索性治疗方法涌现，中医药治疗RA取得了较大的进展。但RA的治疗还远没有突破，70%左右的RA患者经过反复发作后最终出现关节畸形、功能障碍，造成不同程度的残疾。如何合理用药，采取何种疗法或药物，以早期控制病情进展，阻止骨关节破坏，已成为当今国内外临床和实验研究的热点。
西药治疗背景
一. 用药
? 非甾体抗炎药(NSAID)(一线药物)：治疗本病的首选药物，抗炎、镇痛、消肿作用明显，约适用于70%的患者；但影响免疫作用不明显，起效时间和作用时间均较短，暂时缓解临床症状。
? 诱导缓解剂(二线药物)：主要适用于其他药物无效的进行性重型类风关患者，无即时减痛消肿作用，抗炎作用缓慢，但对病情具有缓解作用。
? 免疫抑制剂(三线药物)：仅限于病情严重者，一般用于一、二线药物无效或有严重副反应不能继续应用的病例；抑制并减少免疫活性细胞的产生，但无直接抗炎作用。
? 肾上腺皮质激素：仅以抗炎作用为主，适用于急性发作期，全身症状较重，而其他药物无效的病例；起效快，疗效确切，但副作用和依赖性强。
? 钙制剂：中后期使用，预防或治疗骨质破坏。
二.治疗方案
? "倒金字塔模式"--开始治疗时就使用强有力的药物，如细胞毒性免疫抑制剂等改变病情的抗风湿药。
? "下台阶式"--开始用多种药物联合"围剿"，然后把组合药物逐渐分别停用，最后选择1种有效、副作用小的药物维持。
? "波浪式模式"--在一种药物治疗基础上，加以阶段性治疗，在病情呈波动上升时给予加强治疗，以后再恢复基础治疗，如此重复多次。
三.存在的问题
? 中远期疗效差
? 药物的毒副作用严重：肾毒性、肝毒性等
? 经治病人再用中药的疗效差
中医药治疗RA现状
? 中医以整体观念、辨证施治为特长，在RA的治疗中，多途径、多层次的联合用药显示出其优势。常用的特效中药如：雷公藤、马钱子、青风藤、细辛、蚂蚁等，惯用的中草药包括：祛风湿类、活血化瘀类、清热解毒类、补肝益肾强筋骨类、补气养血健脾胃类等。常用的针灸方法有直接灸法和穴位注射等
一. 用 药
辨证施治
? 风寒湿型
? 疾病初期：防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草
? 寒邪较重：麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草
? 风寒湿型(2)
? 湿邪较重：薏苡仁汤加减，常用药物如：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草等。
? 病变较久，兼见气血不足，肝肾两虚者，可用大防风汤加减，常用药物如：熟地、当归、党参、白芍、川芎、黄芪、白术、防风、附子、杜仲、炙甘草等。
? 风湿热型
? 本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期较为多见。用白虎加桂枝汤加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草
? 寒热夹杂型
? 本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性关节炎。用桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等
? 痰瘀交阻证
? 见病程较长，经久不愈RA者，用补阳还五汤合身痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等
? 气血两虚证
? 独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等
? 肝肾虚损证
? 偏阳虚证：用右归丸合阳和汤加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等
? 偏阴虚证：用左归丸加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等
古方应用
? 桂枝芍药知母汤
? 对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。
? 乌头汤
? 多用于类风关中、晚期及急性发作期，辨证属风寒湿痹者。
? 黄芪桂枝五物汤
? 用于类风关病久，正虚邪留，或妇女产后发病，常现气血虚痹证候。
? 越婢加术汤
? 多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。
? 防已黄芪汤
? 适用于气虚湿阻之RA。
? 麻黄细辛附子汤
? 以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风寒湿型。
? 独治寄生汤
? 治类风关日久，正虚邪实者
? 三痹汤
? 适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。
? 宣痹汤
? 适用于RA湿热痹型，湿热较重者，可与二妙散同用。
? 身痛逐瘀汤
? 适用于RA气血痹阻经络所致的关节疼痛。
? 白虎加桂枝汤
? 适用于RA风湿热痹型急性发作患者。
? 活络效灵丹
? 适用于RA气滞血瘀型。
? 五积散
? 适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。
? 阳和汤
? 适用于慢性RA寒凝、痰瘀的治疗。
随症用药
? 关节红肿热痛明显：石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白花蛇舌草等
? 疼痛剧烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等
? 关节僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等
? 肢体麻木：桑枝、细辛、白僵蚕、防己等
? 晨僵明显：桂枝、桑枝、鸡血藤、附子等
单味药
? 雷公藤
? 生药：雷公藤，使用剂量5-25g。制剂：雷公藤片、雷公藤多(总)甙片、雷公藤缓释片、复方雷公藤酒
? 药物作用：较强的抗炎作用，起效速度稍次于皮质激素和NSAID，但抗炎效果优于NSAID仅次于激素；抑制免疫反应速度快、疗效肯定，严重不良反应较少。停药后无反跳、戒断症状，再用仍有效。
? 副作用：胃肠反应，皮肤粘膜反应，对心、肝、肾功能的影响，白细胞减少，对生殖系统的影响，及引起头晕、乏力、失眠等
? 青风藤
? 生药：青风藤，使用剂量：10-30g。制剂：正清风痛宁(青藤碱、青风藤碱)
? 药物作用：镇痛作用(中枢镇痛、抑制PGE2、破坏肥大细胞释放组胺)，抗炎作用(通过垂体分泌ACTH间接作用于肾上腺皮质、抑制肉芽增生) ......
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