腰背部软组织疼痛.doc
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腰背部软组织疼痛
第一节病因
腰背部的软组织包括了腰背部的肌肉、肌腱、筋膜、韧带关节囊、滑膜、骨膜、腱鞘、神经鞘膜等。这些组织因损伤造成了各种腰背软组织疼痛综合征。损伤可由于软组织创伤，拉伤，姿势不良，过度疲劳或滥用；另一些间接的病因如长期精神压力紧绷、失眠、惊吓、冷潮湿环境、运动不足等也会引起腰背部软组织痛。还有一些新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、电解质不平衡、癌症、感染等都会引发腰背软组织痛。急、慢性下背拉伤后出现局部或范围广泛之腰背痛。疼痛可传到臀部或大腿。此症状可能由下列种种原因所引起：①肌肉拉伤或痉挛；②因为脊椎排列不正而引起小面关节拉伤；③椎间盘变性；④韧带拉伤；⑤椎间盘膨大或脱出，但未大到会严重侵犯神经根之程度。
必须随时记住有些腰背痛的病因是源自其他脏器如心、肺、肝、肾脏、前列腺、女性骨盆腔器官、胃肠道、胰脏和腹主动脉等以免延误治疗。从中医的角度看有些腰背痛病因是经络或脏腑、氧化失调、氧血虚实不平衡、风邪所引起的。
第二节病理生理
以前医师习惯以"长骨刺"或"神经受压迫"来当作腰背痛的病理生理。所以一般病人听到自己长骨刺素有恐怖之感，事实上它只是人体退化过程的骨质增生的自然现象。它与腰背部软组织痛不一定有绝对关系，必须视其骨赘情形与周边组织关系而定。所以如果医生看了X线片而告诉一位80岁的腰背疼痛病人说，他的腰背痛是因为他整个脊椎从上到下都长了骨刺，这种说法不但对治疗无益，反而还会吓坏病人，让他以为自己病得不轻，增加精神压力，增加疼痛，更可能为病急而乱投医。医生应该熟悉腰背部软组织病理生理并向病人详细解释病患是哪一部分的软组织受了哪些损伤，应如何恢复及治疗才对。除了正常退化外，过度滥用，劳累，当压力在人体代偿能力范围内时，人体就通过自身代偿保护机制，产生骨质增生现象。这是由于"力平衡失调"的长时间累积结果，不必然与疾病直接关系，反而"动态的平衡失调"才是大部分软组织损伤的病理因素。也有些学者把腰背痛归咎于骨质疏松。所谓骨质疏松指的是骨组织内单位体积里面有机成分和无机成分均低于正常，而有机质和无机质之间的比值是正常的，其基本病理是骨的有机质(骨胶原)合成障碍，人体内的性激素，具有促进蛋白质合成的作用，而肾上腺皮质激素对骨有机质的形成具有拮抗作用，当性激素减少，或肾上腺皮质素增加时，骨合成减少就会造成骨质疏松。如男人性腺老化，女人更年期，卧床太久等。但笔者并不认同腰背痛归咎于骨质疏松，因很多腰背痛者并无骨质疏松，而很多有骨质疏松者却没有腰背痛。临床上的腰背痛，90%以上都是软组织病变，损伤所造成的各种疼痛综合征。而软组织却是现代西医学所长期忽略的。幸好Travel&Si-mons两位教授已引起西医对肌筋膜综合征的重视并提出了很好的治疗方式。但我们传统中医更重视皮、肌肉、肌腱、筋膜等，不只是解剖组织而是有气血，经络，氧化等重要功能的动态系统。当这些系统产生病态如经脉疲阻，气血凝瘀等时，不通则痛，就会产生腰背痛。
长期处于精神压力下会使肌肉都处在紧绷的状态而产生疼痛。就如全世界的重担都落在肩上般的压力使肌肉没有放松的机会。姿势不良，坐姿，站姿，睡姿都会使腰背一边的肌肉长期处在缩短的状态，冷和潮湿的环境如冷气房，办公大楼，百货公司也会使肌肉因冷而收缩，酸痛，睡眠和运动都会使身体分泌生长荷尔蒙，而这生长荷尔蒙的作用就是修补肌肉每天的微损伤。所以失眠，不运动，卧床都对肌肉不利。而腰背痛的病患却常因为痛而不能睡，失眠，也因为痛而不能运动，结果就是疼痛的恶性循环。所以治疗首先要打破这恶性循环。疼痛、失眠、运动受限都要同时治疗，才能改变这病理生理。另一个治疗重点就是要教病人再活动起来，把相关的肌肉、韧带拉回正常的长度以改善活动功能而疼痛自然消除。这是因为肌动力学上肌组织单位在某种长度时其功能最好。
一些间接的病因如长期精神压力、失眠、惊吓、寒冷潮湿环境、运动不足等也会引起组织痛。还有新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、电解质不平衡、癌症、感染等都会引发腰背软组织痛。
第三节临床特征
大部分病人只不过是偶然发现腰背有些疼痛但促发症状之动作可能一点也不显得剧烈。有些病人疼痛会传到腿部且腿部出现虚弱无力，麻木或感觉异常。有些病人运动范围如屈曲腰背，伸展，左倾和右倾，作左右侧摇动，翻身，俯卧，直腿抬举等运动范围往往受限，且运动会引发疼痛。发作严重时病人往往下背痛，病人诉说疼痛向下传到膝关节以下且腿部出现虚弱无力，麻木或受犯神经根分布区域感觉异常。必须注意的是疼痛有向下传或感觉异常，并不一定就是神经压迫所引起，很多时候只是软组织的牵引痛和症状。检查时，压痛和运动范围限制情形可能不一定；直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性；通常受犯之深腱反射可能变弱或消失；往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉会变迟钝；有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。肠道或膀胱之功能异常或病人之精神状态和情绪状态不稳定也会引发疼痛。须注意病人是否有男性腺老化，女人是否处在更年期，卧床太久骨质疏松等临床特征，因为这都和治疗有关。有些病人肌肉都处在紧绷的状态就如全世界的重担都落在肩上般没有放松的机会而产生疼痛。这时候就需要心理治疗加镇定剂。有些病人在门诊时坐姿，站姿姿势不良，医师应加以指正。
从中医的角度看，还应注意病人是否畏寒肢冷，疼痛是否有定处，是否有下坠或脱肛感，角弓反张，月经是否正常等。
第四节诊断与鉴别诊断
记住有些腰背痛的病因是源自其他构造如心、肺、肝、肾脏、前列腺、女性骨盆腔器官、胃肠道、胰脏和腹主动脉等以免延误治疗。且务必施行适当病史询问，理学检查和实验室检查来排除其他可能性，特别是临床病况并非典型之筋骨系统疼痛的话。询问疼痛之时间和部位。以前是否曾发生过创伤，拉伤或过度劳累运动伤害，疼痛是否会传到腿部，腿部是否出现虚弱无力，麻木或感觉异常。查询有关以前之下背部问题，诊断，X线和治疗经过包括背脊手术。促发因素和缓解因素有哪些，哪些姿势会使疼痛恶化，哪些姿势会改善，病人是否罹患泌尿道胃肠道或妇科症状，疼痛是否影响居家生活、工作或娱乐。
因很多腰背痛都是肌肉性的，所以一定要检查常被很多西医师所忽略检查的激发点或扳机点。当然要了解病患自诉的疼痛模式、部位再找出特别的激发点或扳机点(Triggerpoint)，这些压痛点可根据Travell&Simons两位教授所出版的"TriggerPointManual''，类维富教授所出版的"体壁敏化点疗法"，或梁子安医师所出版的"皮内针疗法"找寻压痛部位激发点。
一系列有系统的检查是必要的如记录运动范围：屈曲，伸展，左倾和右倾。施行直腿抬举检查。筛选性神经学检查。观察病人姿势检查髌反射和腿腱反射检查小腿内侧(乙)，第1趾蹼(L5)和外踝前侧(S1)之疼痛感。检查阻抗性膝屈伸展(L4)和大拇趾远端背屈(L5)之力量。检查足部之血管功能，接着令病人起立：同样地再观察脊椎弧度。令病人以每只脚之脚趾步行力量并观察两脚。令病人仰卧：检查腹部有无压痛，肿块和杂音测量腿长施行Patrick检查法，并重复直腿抬举检查。令病人侧躺：(痛侧朝上)以阻抗髋关节外展之方法检查髂关节之疾病。令病人翻身呈俯卧姿以施行反向直腿抬举检查探查压痛点，且对每一棘突施加压力并作左右侧摇动以找出疼痛部位。施行直肠/前列腺或骨盆腔/直肠检查。考虑病人疼痛之非筋骨性致因，必要时藉适当方法排除之。
对于下背疾患之病人X线检查涉及较多之放射线暴露，因为需要穿透之软组织量较多。任何未满25岁之病人而无拉伤病史或疼痛已持续2周以上者及任何50岁以上之病人，可能具恶性疾病之既往病史者或长期疼痛之任何病人即不能如期缓解。需要正常X线检查以求安心之病人。其次应考虑施行骨扫瞄摄影术。注意下列之X线变化虽然过去曾被认为系下背痛之致病因，目前认为大部分病人只不过是偶然发现之病变而已，而虽然有些可能会促使发生椎间盘变性疾病。如脊柱裂、半脊椎、髂横突关节腰椎化。其他如ESR在区别源自原发性炎性病变和机械性下背疼痛上是一极为有用之检查。炎性病变如感染或脊椎炎。往往须作尿液分析来排除泌尿道引致病人疼痛之可能性，尤其是女性病人。HLA-B27抗原指标在发生脊椎炎之病人较常见。其他实验室检查可用于排除肿瘤可能性者有CEA，AFP，以及血清蛋白质电泳分析等等检查，在年纪较大之病人尤须使用。
一般突然发作下背疼痛，往往是局限性的，但病况严重，且会向下传到膝关节以下；促发症状之动作可能一点也不显得激烈；往往病人会诉说在受犯神经根之分布区域感到感觉异常，且有时也会诉说下肢虚弱无力；检查时，压痛和运动范围之限制情形可能不一定；直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性。值得重视的是肌肉疼痛很严重时，直腿抬举检查，脚趾、脚跟步行检查可能不准确。通常受犯之深腱反射可能变弱或消失；往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉会变迟钝；有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂而送出髓核物质，此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高剂量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量之止痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前活跃之病人务必卧床休养时更须如此。
任何肠道或膀胱功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病变，且系外科急诊疾病，宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病情；渐进性感觉丧失或任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓X线摄影术以确定诊断，并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性。
罹患再发性或慢性腰背痛病人应特别检查是否有下列任何促发因素：腿长不一致；病况不良或姿势不良；腰椎前凸消失；激发点没有正确处理，失去正常的腰椎前弯；固定不动之脊椎后弯关节粘连性脊椎炎，Scheuermann病之后遗症，或者多发性压迫性骨折所致；旁侧弯曲；棘突过度凸出表示可能为脊椎滑脱症；检查运动范围(检侧屈曲时可以观察病人用手指触地之程度，注意倘若病人只屈曲一膝，此为坐骨神经受到刺激之良好指征；将手指放在邻近棘突上并且注意在病人屈曲时棘突分开之程度可能对诊断极有帮助；观察病人在倾斜骨盆之前所能向后伸展之程度；测量左右倾斜度时，可以观察病人所能向下触及大腿之程度而定。
任何罹患再发性或慢性腰背痛病人应详细检查出激发点。这些压痛点可根据Travell & Simons两位教授所出版的Trigger Point Manual，梁子安医师所出版的皮内针疗法及体壁敏化点疗法找出压痛部位。
对于慢性病人宜测量腿长(由髂前上棘量到内踝)。施行"直腿抬举检查"以查看有无神经根受到刺激之迹象。注意施行此检查时令对侧腿部感到疼痛表示极可能为神经根受到刺激。"弓弦征"也是神经根受到压迫之特别征候。而"反向直腿抬举检查"阳性表示压迫到L4神经根。髋关节炎之问题很少，检查时可以由外侧压迫髂骨嵴或是阻抗髋关节之外展时导致疼痛。直腿抬举检查：倘若腿部引起疼痛时，或者LeSegue改良式检查阳性时即是阳性，倘若在将腿部伸直时病人诉说背部疼痛，则宜屈曲一些以便解除疼痛，然后观察用力将踝背屈时，是否会再度引发疼痛。若发现髋关节运动范围正常而未出现疼痛或压痛即可排除髋关节为疼痛源之可能，亦可施行Patrick检查证实：宜检查腿部之肌力和感觉，并须检查髌反射和腿腱反射。
对罹患下背疼痛之病人施行下肢筛选性神经检查：宜触诊腹部找出压痛点或肿块，并听诊是否有吵杂音，查看肋骨脊椎夹角部位有无局部之压痛点，而且在病史完全表示可能为非肌肉骨胳系统引致病人疼痛之时，宜施行直肠检查和前列腺或骨盆检查。这些当然要排除血管，泌尿系统，胃肠道或妇科系统引致疼痛之可能。对于慢性下背痛之病人，心理因素往往是一重要成分，至少在决定病人如何对其疼痛反应之方面具有重大影响，所以宜依序评估病人之精神状态和情绪状态。压力沮丧或有附带获益的可能性；X线片上见到关节面关节之严重变性变化；神经根受压迫之迹象。最常见之机转可能为椎间盘变性，导致小面关节排列不正，牵张过度，终致发生变性。病变不良和姿势不正确可能会使状况更糟，或者因对痛敏感性之构造施加压力而引起疼痛。注意神经根压迫可能并非总是由椎间盘引起，其他可能引致疼痛之机转包括：半脱位之关节面侵占到神经孔；在肥厚之小面关节和脊椎体间压迫到神经根；在椎弓脚附近之神经根纽结；心理性致因和环境因素往往变得非常重要。
但临床经验上发现大部分的慢性下背痛患者并没有以上所提的病变，就是有也不是主因。反而是医生们常忽略的肌肉，肌筋膜综合征的扳机点激化点没有受重视，没有正确的完整的处理，才是大部分造成慢性下背痛的主因。
第五节治疗
(一)西医治疗
阻滞疗法是西医最基本且有效的方法。取俯卧位，选5号长针头，将镇痛液注入损伤及压痛明显部位2～10ml，如注药准确疼痛可立即消失，活动自如，必要时3～5天可再阻滞1次。倘若姿势不良所引发的就应指导病人避免这些姿势。倘若是腰神经根刺激痛，除了间歇地热疗也施用消炎药。腰椎牵引也可用。倘若由心理致因性肌肉紧张所引起，可给予短期抗焦虑药治疗。其他各种运动康复技术也很有帮助。有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现无力。纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂而送出髓核物质，此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高剂量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量之止痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前活跃之病人务必卧床休养时更须如此；任何肠道或膀胱之功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病变，且系外科急诊疾病，宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病人；渐进性感觉丧失或任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓X线摄影术以确定诊断，并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性在严格执行1-2周之卧床休养之后仍无法令病情改进时，宜进一步其他治疗如牵引；一旦急性期过后，则宜指导病人适当姿势以协助避免症状再发，倘若有病情变坏之迹，象腹肌和背肌无力，腿后腱紧绷，姿势不良，则宜采用康复运动治疗之。罹患再发性或慢性下背痛病人之宜特别检查是否。人口高龄化的出现，骨质疏松症及其引发的并发症严重影响老年人健康。老年人因骨质疏松症而发生骨折的病例将会持续增加。大部分脊椎压迫性骨折的病人会感到背部剧烈疼痛，一般需要4-6周，症状才会缓解。严重病人甚至需要住院接受治疗。过去对于脊椎骨折疼痛并没有非常有效的治疗方法，医师们尝试荷尔蒙的补充或麻醉性药品以达到止痛的目的。因为骨折已经形成，补充荷尔蒙以增加骨钙为时已晚，同时大量的止痛药物亦会产生其他如胃肠道出血等并发症。传统外科固然能解决脊椎骨折问题，但对于年龄较大且骨质疏松患者，外科手术和麻醉的并发症也相当多。脊椎整形术主要是用来治疗骨质疏松症引发脊椎压迫骨折而一般药物治疗无效者。然而此法对于治疗原发性肿瘤，包括血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤及脊椎转移性病变所引起之疼痛亦有相当效果。但对于椎间盘突出，脊椎狭窄及神经根压迫等退化性脊椎病患，此治疗方法则无效。脊椎整形术是一项门诊即可施行的微创手术，通常由骨科或放射科介入治疗，医师所操作，方法是在X线引导下，用一或二根特制钢针由背部皮肤插入受影响的脊椎体内，注射少量的人工骨水泥用来稳定及增强脊椎体，以达到止痛效果。这种治疗方法皮肤伤口只有0.5cm，完全不需要针线缝合。一般病人在术后3h或住院1个晚上，即可出院回家休养。病人接受治疗前须经过一些检验，包括验血，一般X线摄影，骨胳扫描，计算机断层扫描及磁共振造影以确定病灶位置。......（后略) ......
腰背部软组织疼痛
第一节病因
腰背部的软组织包括了腰背部的肌肉、肌腱、筋膜、韧带关节囊、滑膜、骨膜、腱鞘、神经鞘膜等。这些组织因损伤造成了各种腰背软组织疼痛综合征。损伤可由于软组织创伤，拉伤，姿势不良，过度疲劳或滥用；另一些间接的病因如长期精神压力紧绷、失眠、惊吓、冷潮湿环境、运动不足等也会引起腰背部软组织痛。还有一些新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、电解质不平衡、癌症、感染等都会引发腰背软组织痛。急、慢性下背拉伤后出现局部或范围广泛之腰背痛。疼痛可传到臀部或大腿。此症状可能由下列种种原因所引起：①肌肉拉伤或痉挛；②因为脊椎排列不正而引起小面关节拉伤；③椎间盘变性；④韧带拉伤；⑤椎间盘膨大或脱出，但未大到会严重侵犯神经根之程度。
必须随时记住有些腰背痛的病因是源自其他脏器如心、肺、肝、肾脏、前列腺、女性骨盆腔器官、胃肠道、胰脏和腹主动脉等以免延误治疗。从中医的角度看有些腰背痛病因是经络或脏腑、氧化失调、氧血虚实不平衡、风邪所引起的。
第二节病理生理
以前医师习惯以"长骨刺"或"神经受压迫"来当作腰背痛的病理生理。所以一般病人听到自己长骨刺素有恐怖之感，事实上它只是人体退化过程的骨质增生的自然现象。它与腰背部软组织痛不一定有绝对关系，必须视其骨赘情形与周边组织关系而定。所以如果医生看了X线片而告诉一位80岁的腰背疼痛病人说，他的腰背痛是因为他整个脊椎从上到下都长了骨刺，这种说法不但对治疗无益，反而还会吓坏病人，让他以为自己病得不轻，增加精神压力，增加疼痛，更可能为病急而乱投医。医生应该熟悉腰背部软组织病理生理并向病人详细解释病患是哪一部分的软组织受了哪些损伤，应如何恢复及治疗才对。除了正常退化外，过度滥用，劳累，当压力在人体代偿能力范围内时，人体就通过自身代偿保护机制，产生骨质增生现象。这是由于"力平衡失调"的长时间累积结果，不必然与疾病直接关系，反而"动态的平衡失调"才是大部分软组织损伤的病理因素。也有些学者把腰背痛归咎于骨质疏松。所谓骨质疏松指的是骨组织内单位体积里面有机成分和无机成分均低于正常，而有机质和无机质之间的比值是正常的，其基本病理是骨的有机质(骨胶原)合成障碍，人体内的性激素，具有促进蛋白质合成的作用，而肾上腺皮质激素对骨有机质的形成具有拮抗作用，当性激素减少，或肾上腺皮质素增加时，骨合成减少就会造成骨质疏松。如男人性腺老化，女人更年期，卧床太久等。但笔者并不认同腰背痛归咎于骨质疏松，因很多腰背痛者并无骨质疏松，而很多有骨质疏松者却没有腰背痛。临床上的腰背痛，90%以上都是软组织病变，损伤所造成的各种疼痛综合征。而软组织却是现代西医学所长期忽略的。幸好Travel&Si-mons两位教授已引起西医对肌筋膜综合征的重视并提出了很好的治疗方式。但我们传统中医更重视皮、肌肉、肌腱、筋膜等，不只是解剖组织而是有气血，经络，氧化等重要功能的动态系统。当这些系统产生病态如经脉疲阻，气血凝瘀等时，不通则痛，就会产生腰背痛。
长期处于精神压力下会使肌肉都处在紧绷的状态而产生疼痛。就如全世界的重担都落在肩上般的压力使肌肉没有放松的机会。姿势不良，坐姿，站姿，睡姿都会使腰背一边的肌肉长期处在缩短的状态，冷和潮湿的环境如冷气房，办公大楼，百货公司也会使肌肉因冷而收缩，酸痛，睡眠和运动都会使身体分泌生长荷尔蒙，而这生长荷尔蒙的作用就是修补肌肉每天的微损伤。所以失眠，不运动，卧床都对肌肉不利。而腰背痛的病患却常因为痛而不能睡，失眠，也因为痛而不能运动，结果就是疼痛的恶性循环。所以治疗首先要打破这恶性循环。疼痛、失眠、运动受限都要同时治疗，才能改变这病理生理。另一个治疗重点就是要教病人再活动起来，把相关的肌肉、韧带拉回正常的长度以改善活动功能而疼痛自然消除。这是因为肌动力学上肌组织单位在某种长度时其功能最好。
一些间接的病因如长期精神压力、失眠、惊吓、寒冷潮湿环境、运动不足等也会引起组织痛。还有新陈代谢疾病、荷尔蒙及内分泌失调、电解质不平衡、癌症、感染等都会引发腰背软组织痛。
第三节临床特征
大部分病人只不过是偶然发现腰背有些疼痛但促发症状之动作可能一点也不显得剧烈。有些病人疼痛会传到腿部且腿部出现虚弱无力，麻木或感觉异常。有些病人运动范围如屈曲腰背，伸展，左倾和右倾，作左右侧摇动，翻身，俯卧，直腿抬举等运动范围往往受限，且运动会引发疼痛。发作严重时病人往往下背痛，病人诉说疼痛向下传到膝关节以下且腿部出现虚弱无力，麻木或受犯神经根分布区域感觉异常。必须注意的是疼痛有向下传或感觉异常，并不一定就是神经压迫所引起，很多时候只是软组织的牵引痛和症状。检查时，压痛和运动范围限制情形可能不一定；直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性；通常受犯之深腱反射可能变弱或消失；往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉会变迟钝；有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。肠道或膀胱之功能异常或病人之精神状态和情绪状态不稳定也会引发疼痛。须注意病人是否有男性腺老化，女人是否处在更年期，卧床太久骨质疏松等临床特征，因为这都和治疗有关。有些病人肌肉都处在紧绷的状态就如全世界的重担都落在肩上般没有放松的机会而产生疼痛。这时候就需要心理治疗加镇定剂。有些病人在门诊时坐姿，站姿姿势不良，医师应加以指正。
从中医的角度看，还应注意病人是否畏寒肢冷，疼痛是否有定处，是否有下坠或脱肛感，角弓反张，月经是否正常等。
第四节诊断与鉴别诊断
记住有些腰背痛的病因是源自其他构造如心、肺、肝、肾脏、前列腺、女性骨盆腔器官、胃肠道、胰脏和腹主动脉等以免延误治疗。且务必施行适当病史询问，理学检查和实验室检查来排除其他可能性，特别是临床病况并非典型之筋骨系统疼痛的话。询问疼痛之时间和部位。以前是否曾发生过创伤，拉伤或过度劳累运动伤害，疼痛是否会传到腿部，腿部是否出现虚弱无力，麻木或感觉异常。查询有关以前之下背部问题，诊断，X线和治疗经过包括背脊手术。促发因素和缓解因素有哪些，哪些姿势会使疼痛恶化，哪些姿势会改善，病人是否罹患泌尿道胃肠道或妇科症状，疼痛是否影响居家生活、工作或娱乐。
因很多腰背痛都是肌肉性的，所以一定要检查常被很多西医师所忽略检查的激发点或扳机点。当然要了解病患自诉的疼痛模式、部位再找出特别的激发点或扳机点(Triggerpoint)，这些压痛点可根据Travell&Simons两位教授所出版的"TriggerPointManual''，类维富教授所出版的"体壁敏化点疗法"，或梁子安医师所出版的"皮内针疗法"找寻压痛部位激发点。
一系列有系统的检查是必要的如记录运动范围：屈曲，伸展，左倾和右倾。施行直腿抬举检查。筛选性神经学检查。观察病人姿势检查髌反射和腿腱反射检查小腿内侧(乙)，第1趾蹼(L5)和外踝前侧(S1)之疼痛感。检查阻抗性膝屈伸展(L4)和大拇趾远端背屈(L5)之力量。检查足部之血管功能，接着令病人起立：同样地再观察脊椎弧度。令病人以每只脚之脚趾步行力量并观察两脚。令病人仰卧：检查腹部有无压痛，肿块和杂音测量腿长施行Patrick检查法，并重复直腿抬举检查。令病人侧躺：(痛侧朝上)以阻抗髋关节外展之方法检查髂关节之疾病。令病人翻身呈俯卧姿以施行反向直腿抬举检查探查压痛点，且对每一棘突施加压力并作左右侧摇动以找出疼痛部位。施行直肠/前列腺或骨盆腔/直肠检查。考虑病人疼痛之非筋骨性致因，必要时藉适当方法排除之。
对于下背疾患之病人X线检查涉及较多之放射线暴露，因为需要穿透之软组织量较多。任何未满25岁之病人而无拉伤病史或疼痛已持续2周以上者及任何50岁以上之病人，可能具恶性疾病之既往病史者或长期疼痛之任何病人即不能如期缓解。需要正常X线检查以求安心之病人。其次应考虑施行骨扫瞄摄影术。注意下列之X线变化虽然过去曾被认为系下背痛之致病因，目前认为大部分病人只不过是偶然发现之病变而已，而虽然有些可能会促使发生椎间盘变性疾病。如脊柱裂、半脊椎、髂横突关节腰椎化。其他如ESR在区别源自原发性炎性病变和机械性下背疼痛上是一极为有用之检查。炎性病变如感染或脊椎炎。往往须作尿液分析来排除泌尿道引致病人疼痛之可能性，尤其是女性病人。HLA-B27抗原指标在发生脊椎炎之病人较常见。其他实验室检查可用于排除肿瘤可能性者有CEA，AFP，以及血清蛋白质电泳分析等等检查，在年纪较大之病人尤须使用。
一般突然发作下背疼痛，往往是局限性的，但病况严重，且会向下传到膝关节以下；促发症状之动作可能一点也不显得激烈；往往病人会诉说在受犯神经根之分布区域感到感觉异常，且有时也会诉说下肢虚弱无力；检查时，压痛和运动范围之限制情形可能不一定；直腿抬举检查和其他神经根检查结果可能为阳性。值得重视的是肌肉疼痛很严重时，直腿抬举检查，脚趾、脚跟步行检查可能不准确。通常受犯之深腱反射可能变弱或消失；往往受犯神经根之皮肤知觉神经根范围之感觉会变迟钝；有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现虚弱无力。纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂而送出髓核物质，此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高剂量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量之止痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前活跃之病人务必卧床休养时更须如此。
任何肠道或膀胱功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病变，且系外科急诊疾病，宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病情；渐进性感觉丧失或任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓X线摄影术以确定诊断，并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性。
罹患再发性或慢性腰背痛病人应特别检查是否有下列任何促发因素：腿长不一致；病况不良或姿势不良；腰椎前凸消失；激发点没有正确处理，失去正常的腰椎前弯；固定不动之脊椎后弯关节粘连性脊椎炎，Scheuermann病之后遗症，或者多发性压迫性骨折所致；旁侧弯曲；棘突过度凸出表示可能为脊椎滑脱症；检查运动范围(检侧屈曲时可以观察病人用手指触地之程度，注意倘若病人只屈曲一膝，此为坐骨神经受到刺激之良好指征；将手指放在邻近棘突上并且注意在病人屈曲时棘突分开之程度可能对诊断极有帮助；观察病人在倾斜骨盆之前所能向后伸展之程度；测量左右倾斜度时，可以观察病人所能向下触及大腿之程度而定。
任何罹患再发性或慢性腰背痛病人应详细检查出激发点。这些压痛点可根据Travell & Simons两位教授所出版的Trigger Point Manual，梁子安医师所出版的皮内针疗法及体壁敏化点疗法找出压痛部位。
对于慢性病人宜测量腿长(由髂前上棘量到内踝)。施行"直腿抬举检查"以查看有无神经根受到刺激之迹象。注意施行此检查时令对侧腿部感到疼痛表示极可能为神经根受到刺激。"弓弦征"也是神经根受到压迫之特别征候。而"反向直腿抬举检查"阳性表示压迫到L4神经根。髋关节炎之问题很少，检查时可以由外侧压迫髂骨嵴或是阻抗髋关节之外展时导致疼痛。直腿抬举检查：倘若腿部引起疼痛时，或者LeSegue改良式检查阳性时即是阳性，倘若在将腿部伸直时病人诉说背部疼痛，则宜屈曲一些以便解除疼痛，然后观察用力将踝背屈时，是否会再度引发疼痛。若发现髋关节运动范围正常而未出现疼痛或压痛即可排除髋关节为疼痛源之可能，亦可施行Patrick检查证实：宜检查腿部之肌力和感觉，并须检查髌反射和腿腱反射。
对罹患下背疼痛之病人施行下肢筛选性神经检查：宜触诊腹部找出压痛点或肿块，并听诊是否有吵杂音，查看肋骨脊椎夹角部位有无局部之压痛点，而且在病史完全表示可能为非肌肉骨胳系统引致病人疼痛之时，宜施行直肠检查和前列腺或骨盆检查。这些当然要排除血管，泌尿系统，胃肠道或妇科系统引致疼痛之可能。对于慢性下背痛之病人，心理因素往往是一重要成分，至少在决定病人如何对其疼痛反应之方面具有重大影响，所以宜依序评估病人之精神状态和情绪状态。压力沮丧或有附带获益的可能性；X线片上见到关节面关节之严重变性变化；神经根受压迫之迹象。最常见之机转可能为椎间盘变性，导致小面关节排列不正，牵张过度，终致发生变性。病变不良和姿势不正确可能会使状况更糟，或者因对痛敏感性之构造施加压力而引起疼痛。注意神经根压迫可能并非总是由椎间盘引起，其他可能引致疼痛之机转包括：半脱位之关节面侵占到神经孔；在肥厚之小面关节和脊椎体间压迫到神经根；在椎弓脚附近之神经根纽结；心理性致因和环境因素往往变得非常重要。
但临床经验上发现大部分的慢性下背痛患者并没有以上所提的病变，就是有也不是主因。反而是医生们常忽略的肌肉，肌筋膜综合征的扳机点激化点没有受重视，没有正确的完整的处理，才是大部分造成慢性下背痛的主因。
第五节治疗
(一)西医治疗
阻滞疗法是西医最基本且有效的方法。取俯卧位，选5号长针头，将镇痛液注入损伤及压痛明显部位2～10ml，如注药准确疼痛可立即消失，活动自如，必要时3～5天可再阻滞1次。倘若姿势不良所引发的就应指导病人避免这些姿势。倘若是腰神经根刺激痛，除了间歇地热疗也施用消炎药。腰椎牵引也可用。倘若由心理致因性肌肉紧张所引起，可给予短期抗焦虑药治疗。其他各种运动康复技术也很有帮助。有时候受犯神经根所支配之肌肉会呈现无力。纤维环之变性变化会导致该构造变大，或发生真正之破裂而送出髓核物质，此会刺激并且往往会压迫到神经根。宜严格要求病人卧床休息，而在症状缓解时再逐渐步行；宜推荐消炎剂以减轻受犯神经根周围必然发生之发炎状况，在严重病例采用高剂量类固醇并且迅速减量以期获得优良之效果；足量之止痛剂对打破疼痛循环是重要的；偶尔须采用短期抗焦虑之药剂，尤其是先前活跃之病人务必卧床休养时更须如此；任何肠道或膀胱之功能异常或迅速进展之腿部虚弱无力可能表示马尾病变，且系外科急诊疾病，宜马上请神经外科医师或骨科医师诊视病人；渐进性感觉丧失或任何严重无力乃表示可能需施行进一步之检查，如脊髓X线摄影术以确定诊断，并排除脊髓肿瘤或血肿之可能性在严格执行1-2周之卧床休养之后仍无法令病情改进时，宜进一步其他治疗如牵引；一旦急性期过后，则宜指导病人适当姿势以协助避免症状再发，倘若有病情变坏之迹，象腹肌和背肌无力，腿后腱紧绷，姿势不良，则宜采用康复运动治疗之。罹患再发性或慢性下背痛病人之宜特别检查是否。人口高龄化的出现，骨质疏松症及其引发的并发症严重影响老年人健康。老年人因骨质疏松症而发生骨折的病例将会持续增加。大部分脊椎压迫性骨折的病人会感到背部剧烈疼痛，一般需要4-6周，症状才会缓解。严重病人甚至需要住院接受治疗。过去对于脊椎骨折疼痛并没有非常有效的治疗方法，医师们尝试荷尔蒙的补充或麻醉性药品以达到止痛的目的。因为骨折已经形成，补充荷尔蒙以增加骨钙为时已晚，同时大量的止痛药物亦会产生其他如胃肠道出血等并发症。传统外科固然能解决脊椎骨折问题，但对于年龄较大且骨质疏松患者，外科手术和麻醉的并发症也相当多。脊椎整形术主要是用来治疗骨质疏松症引发脊椎压迫骨折而一般药物治疗无效者。然而此法对于治疗原发性肿瘤，包括血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤及脊椎转移性病变所引起之疼痛亦有相当效果。但对于椎间盘突出，脊椎狭窄及神经根压迫等退化性脊椎病患，此治疗方法则无效。脊椎整形术是一项门诊即可施行的微创手术，通常由骨科或放射科介入治疗，医师所操作，方法是在X线引导下，用一或二根特制钢针由背部皮肤插入受影响的脊椎体内，注射少量的人工骨水泥用来稳定及增强脊椎体，以达到止痛效果。这种治疗方法皮肤伤口只有0.5cm，完全不需要针线缝合。一般病人在术后3h或住院1个晚上，即可出院回家休养。病人接受治疗前须经过一些检验，包括验血，一般X线摄影，骨胳扫描，计算机断层扫描及磁共振造影以确定病灶位置。......（后略) ......
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