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编号:15845
脑功能监测 .ppt
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    脑 功能监 测与脑复苏

    急危重症医学部

    曾文新

    * 脑功能衰竭？

    * 1.CBF<8-10ml/100g.min？

    * 2.意识障碍？

    * 3.颅内压增高？

    脑组织代谢特点

    脑组织重1350 g 占体重的2%

    脑血流量 50ml/(100g.min)占总血流量15%

    脑氧耗量 3.5 ml/(100g.min ) 占人体的20%

    脑糖耗量 4.5g /(100g.min) 占人体的10%

    脑 功 能 监 测 的 重 要 性

    * 脑循环停止10秒→脑内可用氧耗尽

    * 2-4分钟无氧代谢也停止

    * 4-5分钟ATP耗尽，神经元开始死亡

    脑 功 能 监 测 的 内 容

    * 脑外系统监 测

    * 脑功能本身的监 测

    血氧

    * 缺氧对神经系统的影响：

    1.PaO2 <60mmHg 注意力不集中

    PaO2 <40-50mmHg 头痛、不安、定向与记意力障碍、嗜睡

    PaO2<30mmHg神志丧失乃至昏迷

    2. SPO2

    3.Hb

    血糖

    * 脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量十分有限，仅能维持数分钟。

    * 若低血糖程度较重且历时较久，脑细胞可发生不可逆的病理改变：点状出血、脑水肿、坏死、软化→植物人!

    血压

    CO2分压

    1.CO2对大脑皮层的直接作用：

    对大脑皮质直接抑制→兴奋→完全麻醉状态

    2.CO2使脑血管扩张

    3.CO2分压↑引起脑细胞酸中毒

    酸中毒→脑血管内皮细胞通透性↑ → 脑间质

    水肿

    体温

    * 体温与脑细胞代谢密切相关

    ①体温↑1℃→脑代谢率↑6%-7%

    ② 基础研究表明：体温↑1℃，死亡的风 险↑4倍。

    ③ 体温控制在37.5 ℃以下，已成为脑细 胞保护或脑复苏中重要的基本措施。

    水 与 电 解 质 平 衡

    * 高钠血症

    脑细胞脱水 ，表现为神志恍惚、烦 躁不安、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡。

    * 低钠血症

    呈低渗状态，细胞肿胀，导致细胞代谢紊乱。(Na﹤ 108mmol/LNS永久性损伤或死亡)

    基本临床监测

    * 意识状况

    清醒→嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷

    精神状态

    * 是全面反映病情的重要综合指标

    * 兴奋型：电解质紊乱、酸碱平衡失调有关

    * 抑制型：危重病患者表现为抑制型的较多，与病情的严重程度密切相关

    瞳 孔

    * 神志清醒者可不监测瞳孔变化

    * 包括瞳孔的大小、直径、双侧是否等大、等圆、对称，对光反射的灵敏程度

    眼 底

    神经乳头水肿和眼底出血情况

    ↓

    颅内压状况

    特殊监测

    * 颅内压的监测(ICP)

    1 脑室内:准确、脑液引流、检测

    2 脑实质内：准确性较差

    3硬脑膜下：准确性差、并发症问题少用

    4硬脑膜外：准确性差

    5无创颅内压的监测(ICP)

    颈内静脉血氧饱和度(SJVO2)

    * 正常: 55%~75%

    <55% >75%

    全身缺氧 相对性脑充血

    贫血 脑氧代谢低

    相对性的低灌注(镇静低温脑死亡)

    脑氧代谢高(发热癫痫)颈外静脉血混杂

    脑组织氧分压

    * 放置：非优势半球、原发损伤的"半影区"

    * 反映缺血风险组织的氧供状态

    * 缺点：探头放置的位置、患者的临床状态(脑损伤类型、镇静程度)不同都可能影响结果

    脑组织微透析

    * 直接提供脑细胞代谢的相关信息

    * 原理：常规的透析原理相同

    * 透析导管尖端半透膜长:10~30mm，外径0.5mm透析室

    * 监测细胞代谢指标：葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、尿素、谷氨酰胺等

    经颅超声多普勒(TCD)

    特点：监测脑血流变化简便、无创、客观

    * Vp(收缩期最大流速)Vd(舒张期末流速)RI ( 阻力指数)PI( 脉动指数)

    * 颅内压↑首先影响Vd

    * Vd<25cm/sPI﹥1.10提示脑血流灌注显著减少

    脑电 图

    * 床边脑电图的监测发现脑细胞能量代谢的变化

    * 脑电图的异常明显早于临床表现

    * 检出痫样放电，对缺血缺氧性脑病和弥漫性脑损伤患者有良好的相关性。

    脑 脊 液 检 查

    * 压力、常规、生化、病原学

    * 诊断和鉴别诊断

    * 治疗

    影像学监测

    * CT

    * MRI

    * DSA

    脑复苏

    * 任何原因引起脑功能障碍都属于此范围

    * 脑复苏基本措施

    * 特异性脑复苏措施

    基 本 措 施

    * 防止低血压和控制高血压

    * 及时纠正缺氧

    * 轻度过度通气治疗

    * 控制体温

    * 纠正贫血(100g/L)和控制HCT(30%)

    * 控制血糖10mmol/L以下

    * 镇静与抗惊厥治疗

    * 糖皮质激素治疗

    特 异 性 脑 复 苏 措 施

    一、颅高压治疗

    1.病因治疗

    2.脑脊液引流

    3.渗透治疗

    4.巴比妥类药物

    5.去骨板减压术

    人 工 亚 低 温 治 疗

    * MHT：33~36 ℃

    * 机制:

    1. 对脑细胞代谢的影响

    2. 减少自由基的产生

    3. 减少促炎因子的产生

    4. 稳定细胞膜和减少钙内流

    5. 减轻细胞凋亡

    具体措施

    * 体外降温措施：冰毯、循环冷气睡袋、冰帽

    * 静脉快速输入4℃等渗生理盐水(30～40ml/kg)

    * 血管内温度控制仪(Coolgard3000TM,Alsius)

    均可使体温在短时间内30~60分钟降至目标温度

    MHT副 作 用

    * 低温对心血管的影响

    * 低温对凝血功能的影响

    * 低温对免疫功能和院内感染发生率的影响

    * 低温对水电解质和氧离曲线的影响

    其 他 辅 助 治 疗

    * 高压氧

    * 药物治疗

    总 结