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编号:15849
心血管疾病与糖尿病 .ppt
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    糖尿病与心血管疾病

    OASIS Study: 糖尿病和冠心病的死亡率

    Unit 1糖尿病概论

    定义、分型、流行病学、症状和诊断

    什么是糖尿病?

    * 糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢性疾病。可影响全身各个脏器，包括眼、肾脏、神经系统、心血管系统、皮肤、肌肉等。

    * 糖尿病难以根治，一旦发生，将逐渐发展，伴随一生。

    糖尿病的分类

    * 1 型糖尿病 (胰岛素依赖型糖尿病或青年糖尿病)

    * 2 型糖尿病 (非胰岛素依赖型糖尿病或成人开始的糖尿病)

    * 妊娠型糖尿病 (GDM)

    * 其他特殊类型的糖尿病

    - 遗传β细胞功能障碍 (MODY)

    - 胰岛素结构基因异常引起的糖尿病

    - 胰腺外分泌障碍(e.g. 胰腺炎, 癌症)

    - 内分泌疾病引起的糖尿病 (如肢段肥大，库兴综合症)

    - 药物诱导的疾病 (如塞嗪类利尿剂，糖皮质激素)

    - 感染如先天性风疹、巨细胞病毒引起的糖尿病

    - 少见遗传性疾病

    ~90% 以上的糖尿病是2型糖尿病*

    * 以前叫做

    - 成人开始的糖尿病?

    - 非胰岛素依赖性糖尿病 (NIDDM)?

    * 通常开始于中年以后

    * 治疗方法

    - 饮食和运动

    - 口服降糖药物和/或胰岛素

    什么是2型糖尿病?

    * 2型糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病。

    * 发病的机制是对胰岛素作用的抵抗和胰岛素代偿性分泌的不足。

    2型糖尿病的发病率

    中国成人糖尿病的发病率迅速增高

    * 20世纪80年代初普查结果约为1.0 %

    * 1994年普查为2.5 %

    另有2.5 % 糖耐量减低(IGT)患者，IGT是糖尿病的前期状态

    * 1996年调查为3.2 %

    15年内增加了三倍 以上

    * 目前我国糖尿病患者在3000万以上

    还有近等数量的IGT患者

    * 这一增长趋势如不能得到控制

    我国糖尿病发生率于2010年估计将达到14 %

    糖尿病导致死亡率的增加

    * "三多一少" 症状

    疲乏、倦怠、尿量增多、口渴、饮水量增加、饭量增多、体重下降

    * 1型糖尿病症状明显，2型糖尿病80%无明显症状

    * 很多病人因并发症而就诊

    - 视网膜病变

    - 贫血、浮肿

    - 外阴瘙痒

    糖尿病的诊断标准

    口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

    餐后血糖的检测方法

    * 试验前至少3天非限制膳食

    * 试验开始前至少10小时不进食，但可进水

    * 试验从清晨开始，先取空腹血，后饮葡萄糖溶液

    * 75克无水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分钟饮毕

    * 取30、60、120分钟血标本

    * 正常范围： 空腹< 6.0 mmol/l

    30分钟< 11.1

    60分钟< 11.1

    120分钟<7.8

    WHO 糖尿病的诊断标准

    "OGTT"(口服葡萄糖耐量试验)

    * 正常血糖水平:

    * 空腹 血糖<6.1 mmol/l(110 mg/dl)

    * 2 小时<7.8 mmol/l(140 mg/dl)

    * 糖尿病的血糖水平:

    * 空腹> 7.0mmol/l(126 mg/dl)

    * 2 小时> 11.1mmol/l(200 mg/dl)

    * 边界-"IGT"(糖耐量减低)

    "IFG" (空腹血糖减损)

    IGT+IFG=IGR(糖调节受损)

    WHO血糖指标图示

    Unit 2:发病机制

    糖 代 谢

    * 细胞内的葡萄糖的转化

    葡萄糖的来源和去路

    胰腺

    * 主要消化腺之一

    * 人类的胰岛细胞分为五类

    - α细胞：占20-25%分泌胰高血糖素

    - β细胞数量最多，占60-70%，分泌胰岛素

    - 其余δδ1和pp 细胞数量很少

    胰岛素

    * 胰岛素为一蛋白质，含51个氨基酸

    * 胰岛素的生理作用

    - 调节糖代谢：促进肝糖原和肌糖原合成；促进组织对葡萄糖的摄取、氧化和利用；其结果是血糖浓度降低

    - 调节脂肪代谢：促进脂肪合成并抑制脂肪分解

    - 调节蛋白质代谢：促进蛋白质的合成，抑制组织蛋白分解

    胰岛素分泌的调节

    * 血糖升高使β细胞分泌胰岛素增多

    * 氨基酸和脂肪酸也可促进胰岛素的分泌

    * 胰高血糖素通过升高血糖的间接作用刺激胰岛素分泌

    * 血糖升高促进胰岛素的分泌，胰岛素分泌增加是血糖降低。血糖降低又使胰岛素分泌减少

    葡萄糖的代谢过程

    正常人24小时血糖和胰岛素的水平变化

    2型糖尿病的两大发病机制

    * 胰岛素抵抗

    - 由始至终贯穿于糖尿病全过程

    - 胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低

    * 胰岛β细胞功能受损

    - 初期：有效代偿，糖耐量正常

    - IGT：代偿能力轻度减退

    - 糖尿病：早期，仍有一定代偿能力，但对

    高血糖而言已明显不足

    以后，逐年减退，β细胞逐渐减少

    为糖尿病加重，血糖难以控制，出现

    并发症的主要原因

    2型糖尿病致病机理之二

    胰岛素(分泌)缺陷

    - 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应

    - 第一时相反应减弱、消失

    - 第二时相分泌延缓

    * 第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足

    * 第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常

    * 由部分代偿转为失代偿状态

    糖尿病并发症的发病机制和预防

    2型糖尿病的自然病程

    糖尿病的进展过程

    2型糖尿病的危险因素

    Unit 3

    2型糖尿病的并发症

    糖尿病 的后果

    * 失明的主要原因 (20-74 age group)

    * 肾衰和透析移植的主要原因

    * 截肢的主要原因

    * 发生心脏病的危险性是非糖尿病2-4 倍

    - 动脉硬化的发生和恶化更早

    - 在停经前妇女中血管的保护作用丧失

    - 心梗后的死亡率更高

    * 发生中风的危险性是非糖尿病的2-4倍

    * 缩短15年寿命

    糖尿病的并发症

    * 急性代谢性并发症

    - 糖尿病酮症酸中毒(1型糖尿病)

    - 高渗非酮症昏迷(2型糖尿病)

    - 低血糖

    - 乳酸酸中毒

    糖尿病的慢性并发症

    糖尿病足

    并发症出现平均年数

    大血管并发症有哪些？

    * 80% 的2型糖尿病患者的死亡原因为 CVD*

    - 冠心病

    * 如心绞痛，心梗和心衰

    * 危险性增高2-4倍?

    - 脑血管疾病

    * 如中风，短暂脑缺血发作

    * 危险性增高2-4倍?

    - 外周血管疾病

    * 如间歇性跛行，坏疽和截肢

    大血管并发症

    * 加速动脉硬化的进程

    - 心绞痛，心梗 (AMI), 中风, PVD

    - 充血性心力衰竭的危险性增加6倍 (CHF)

    - 糖尿病的心血管的危险性比非糖尿病患者增加2-4 倍

    PVD

    * 间歇性跛行，溃疡和坏疽

    * 非创伤性截肢的主要原因

    大血管并发症的危险因素

    * 高血糖

    * 血脂紊乱

    * 高血压

    * 糖尿病的病程

    * 胰岛素抵抗 和高胰岛素血症

    * 高凝状态

    * 腹型肥胖

    * 持续性蛋白尿

    大血管并发症

    * 其他影响因素

    -血流的改变，血小板功能的异常，血管生长因子，活性氧状态和炎症

    -蛋白质的糖化 (糖基化终末产物 [AGEs])

    * 代谢综合症增加了心血管的危险性

    -胰岛素抵抗

    - 高胰岛素血症

    -腹型肥胖

    -甘油三脂增高，低HDL-C, 高 LDL

    5-年心梗后死亡率

    糖尿病视网膜病变

    Diabetic retinopathy

    * 临床进展性疾病

    - 基础眼底病变 (非增殖性) - 出血，渗出

    - 增殖性眼底病变 - 新生血管和纤维组织在视网膜和视神经

    - 视乳头水肿

    - 失明

    * 大多数糖尿病会出现眼底病变

    - ~97% 在1型糖尿病15年以后

    - 60-80% 在2型糖尿病15 年以后

    - 2型糖尿病20% 在诊断时就有眼底病变

    视网膜病变的发生情况

    糖尿病肾病Diabeticnephropathy

    * 超过40%的糖尿病患者出现尿中的白蛋白排出增多

    * 临床进展阶段

    - 微量白蛋白尿 (>30 - 300mg/24 小时)

    - 持续性蛋白尿 (3300mg/24 hours)

    - 肾脏衰竭 (ESRD)

    * 如果不进行肾脏替代治疗将会死亡

    糖尿病肾病的预后

    * 持续性蛋白尿导致肾脏功能的下降

    - 10% 的2型糖尿病患者在诊断后5年出现持续性蛋白尿, 20年后25%

    - 常伴发血脂紊乱，高血压, CVD, PVD 和视网膜病变

    糖尿病肾病是导致ESRD的首位原因

    (USA 1996)

    糖尿病神经病变

    Diabetic neuropathy

    * >60% 的糖尿病出现神经病变，* 涉及外周神经，自主神经和颅神经

    * 外周神经病变和外周血管病变 PVD协同导致下肢的溃疡，坏疽和截肢

    微血管并发症的治疗原则

    * 预防措施：早期干预，控制血糖

    * 出现之后

    - 控制血糖

    - 控制高血压

    * ACE抑制剂- 50-70% 在肾脏疾病

    * ARB

    - 激光治疗增殖性视网膜病变

    - 肾脏透析和移植

    Unit 4

    2型糖尿病的治疗目标和策略

    2型糖尿病的治疗目标

    * 最终目标是预防糖尿病及其微血管和大血管并发症

    - 基因因素

    - 环境因素: 营养过度，肥胖，生活方式

    * 消除和减少高血糖的症状

    * 消除和减少急性代谢症状

    * 延缓和减少并发症的发生的危险性

    如何延缓2型糖尿病的发生和发展？

    * 早期发现

    - 糖尿病的易患因素和危险因素

    - 慢性并发症的易感因素

    * 发现IFG 或 IGT的个体

    2型糖尿病的治疗策略

    使血糖水平尽可能恢复到正常范围

    * 空腹和餐时血糖

    * 糖化血红蛋白 (HbA1c)

    * 控制高血糖的症状的同时避免低血糖发作

    预防和延缓长期并发症的发生和发展

    * 控制血糖

    - DCCT and UKPDS - 任何程度的血糖的改善都是有益的

    * 控制相关危险因素如血脂，高血压和肥胖

    * 血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，功能是从肝脏运输氧到所有组织细胞

    * 当血红蛋白与糖结合时就生成糖化血红蛋白

    * 能稳定地反映2-3个月血糖平均水平

    * HbA1c = FPG+PPG

    2型糖尿病的治疗方案的制定方法

    * 合理

    - 饮食

    - 减少体重

    - 加强运动

    - 病人教育和自我管理

    - 药物应用

    * 个体化：因人而异，因时而异

    * 积极的病人参与，提高顺应性

    新诊断的2型糖尿病的治疗思路

    糖尿病饮食治疗原则

    *按标准体重计算热量:

    - 使胖人体重下降至正常

    - 使瘦人恢复体重至正常

    *标准体重：身高(厘米)-105

    ＝公斤数(±10%标准体重)

    *体重指数：体重(公斤)/身高(米2)

    糖尿病人的运动治疗

    *降低血糖

    *增强胰岛素敏感性

    *降低血脂

    *减轻体重

    运动方法

    ?剧烈运动(

    轻、中度运动(

    ?达到运动治疗目的运动量：

    心率＝(220-年龄)×60-70%

    ?达到血糖下降的轻度运动：餐后1小时散步、家务、 体操等，以45分钟左右为宜

    ?一周2-3次

    葡萄糖水平的自我监测

    Unit 5:口服降糖药

    口服降糖药物的种类和代表

    * 磺脲类：优降糖，美吡哒，瑞易宁 ，达美康，糖适平

    * 双胍类：降糖片，降糖灵，二甲双胍，格华止

    * 糖苷酶抑制剂：拜唐苹，倍欣

    * 噻唑烷二酮：文迪雅

    * 苯丙氨酸衍生物/苯甲酸衍生物：唐力，孚来迪，诺和龙

    磺脲类

    * 第二代

    -格列苯脲(优降糖)

    -格列吡嗪(瑞易宁，美吡哒，克利糖，康贝克，优达灵)

    -格列齐特(达美康)......（后略) ......