危重病的液体复苏策略1.pdf
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参见附件(1054kb)。
危重病的液体复苏策略
首都医科大学急诊医学系
附属北京朝阳医院急诊科
李春盛血容量丢失的原因
※手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症，正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相
对或绝对容量不足。
※无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容
量不足。低排血量综合征
组织灌注不足
氧输送降低
线粒体功能障碍
细胞肿胀损伤
炎性介质
感染
内皮损伤
低血容量
创伤低血容量的后果液体复苏目的
? 补充血容量，保障循环容量和组织灌注
? 减少异体输血，避免溶血性疾病
? 降低凝血功能，防止血栓形成
? 提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要脏器功能● ●生理盐水 生理盐水
● ●林格氏液 林格氏液
● ●贺斯万汶 贺斯万汶
● ●明胶 明胶
● ●右旋糖酐 右旋糖酐
晶体 晶体
● ●全血 全血
● ●红细胞 红细胞
● ●血浆 血浆
血及血制品 血及血制品 胶体 胶体
天然胶体 天然胶体 人工胶体 人工胶体
● ●白蛋白 白蛋白
液体复苏种类不同液体的渗透压和血药浓度半衰期
渗透压
(mOsm/L)
半衰期T1/2
(小时)
NS 308 0.5
林格 275 0.5
7.5%盐水 2565 3.0
右旋糖酐70 430 25.5
明胶 700 3.5
贺斯 310 25.5
白蛋白 360 15优点 ? ? 晶体液低廉 晶体液低廉
? ? 扩容有效(静脉输注后即达峰) 扩容有效(静脉输注后即达峰)
? ? 能更好保护肾功能 能更好保护肾功能
? ? 万一过量能很快在组织和血管之 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布 间重分布
等渗晶体的优缺点
缺点 ? 只有一过性血流动力学稳定
? 组织水肿
? 增加血管外肺水肿
? 毛细血管灌注不良
? 降低组织氧合
? 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
? 大量输入降低血浆胶体渗透压
(COP)
? 75～80%输注的液体迅速进入血
管外的细胞间隙高渗氯化钠(7.5%盐水)
? 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床
? 可降低脑损伤颅内压
? 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖
? 减少免疫活性物质释放对组织损伤
? 减少运输负担，用量4ml/kg
缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症6%高渗盐右旋糖酐液(HSD)
? 提高渗透压，扩容，扩张微循环
? 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循
环
缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH值下降理想人工胶体液应该具备的条件
? 快速补充血容量，增加组织灌注
? 足够的血管内停留时间
? 对凝血功能无明显影响
? 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积
? 无过敏反应与组织毒性胶体代血浆所致类过敏反应 法国研究者1991年6月-1992年10月，49家医院，收集19593例
病人，发生过敏43例，总发生率0.219%(1/456)
代血浆 n 过敏n %
总计 19593 43 0.219
明胶 9259 32 0.345
右旋糖酐 1834 5 0.273
羟乙基淀粉 5144 3 0.058
白蛋白 3032 3 0.099血浆制品扩容——不是最佳选择
? 扩容效果不佳
? 使血浆粘滞性增加
? 不利于改善微循环
? 传染疾病HBV HIV
? 免疫抑制作用输血指征
? Hb >10g/dL, 无需输血
? Hb 7-10g/dL 根据情况决定
? Hb <7g/dL 输入PRBC(浓缩红细胞)
? 急性大出血，出血量>30%，可以输入全血﹡健康人可以耐受Hb<5g/dL，血容量正常的
急性贫血
﹡外科手术者Hb<6g/dL则死亡危险性增加
﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死
亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006；50：920.储存血问题
储存血有如下问题：
? 红细胞膜受损，RBC减少30%
? 2，3-DPG下降，氧输送释放不利
? 溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高
? 大量输血导致ARDS,MODS
? 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细
胞增多白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应
★输血相关性ALI
输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功
能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血!!!危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好：
①防止传染病
②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb<70g/L)，开放性输血
(Hb<100g/L)死亡率 8.7% VS 16.1% ， P=0.03 输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细
胞悬液：
★ 提高携氧能力
★ 少增加循环负荷
★ 不良反应少
★ 术后感染少新鲜冰冻血浆(FFP)
输入指征：
? 严重消耗性凝血障碍，急性出血(凝血因子全面缺乏)
? 稀有而复杂凝血因子缺乏(X因子)
? 先天性血小板紫癜(溶血性尿毒症综合征)
? 不能用FFP做扩容治疗浓缩血小板(PC)
输入指征：
手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾
大，全身感染及脓毒性休克， PLT<5万/μL。※3.5-5g%，总量350克，60%血管外(肝脏、肌肉
等)，40%血管内维持血浆胶体渗透压(25mmHg)
※1g白蛋白维系18ml水， 半衰期15-20天，肝脏产生
9-12g/天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成
白蛋白§医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，5%和20%浓度在循
环中半衰期3-4小时
§过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgA抗体或
Ⅻ因子碎片激活激肽系统适应症
*纠正低白蛋白血症
提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺
斯扩容持续时间长，100%扩容效力4-8小时，血管腔内
容量效力72%，价格便宜仅仅白蛋白的20%，无传播疾病
风险。1980 1980
New Generation HES New Generation HES
1915 1915
World War World WarⅠ Ⅰ
1945 1945
World War World WarⅡ Ⅱ
1960 1960
War In Vietnam War In Vietnam
明胶 明胶
GELATI GELATI
右旋糖苷 右旋糖苷
DEXTRAN DEXTRAN
羟乙基淀粉 羟乙基淀粉
HES HES
贺斯
HAES-steril
2000 2000
A Class of Its Own A Class of Its Own
人工胶体发展简史① ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶
② ② 扩容维持时间短 扩容维持时间短
③ ③ 动物源性 ......
首都医科大学急诊医学系
附属北京朝阳医院急诊科
李春盛血容量丢失的原因
※手术，外伤，失血，胃肠引流，瘘，脓毒症，正压通气，麻醉，高热，呕吐，腹泻等造成相
对或绝对容量不足。
※无明显液体丢失或已经存在水肿照样也存在容
量不足。低排血量综合征
组织灌注不足
氧输送降低
线粒体功能障碍
细胞肿胀损伤
炎性介质
感染
内皮损伤
低血容量
创伤低血容量的后果液体复苏目的
? 补充血容量，保障循环容量和组织灌注
? 减少异体输血，避免溶血性疾病
? 降低凝血功能，防止血栓形成
? 提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持主要脏器功能● ●生理盐水 生理盐水
● ●林格氏液 林格氏液
● ●贺斯万汶 贺斯万汶
● ●明胶 明胶
● ●右旋糖酐 右旋糖酐
晶体 晶体
● ●全血 全血
● ●红细胞 红细胞
● ●血浆 血浆
血及血制品 血及血制品 胶体 胶体
天然胶体 天然胶体 人工胶体 人工胶体
● ●白蛋白 白蛋白
液体复苏种类不同液体的渗透压和血药浓度半衰期
渗透压
(mOsm/L)
半衰期T1/2
(小时)
NS 308 0.5
林格 275 0.5
7.5%盐水 2565 3.0
右旋糖酐70 430 25.5
明胶 700 3.5
贺斯 310 25.5
白蛋白 360 15优点 ? ? 晶体液低廉 晶体液低廉
? ? 扩容有效(静脉输注后即达峰) 扩容有效(静脉输注后即达峰)
? ? 能更好保护肾功能 能更好保护肾功能
? ? 万一过量能很快在组织和血管之 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布 间重分布
等渗晶体的优缺点
缺点 ? 只有一过性血流动力学稳定
? 组织水肿
? 增加血管外肺水肿
? 毛细血管灌注不良
? 降低组织氧合
? 扩容时，须输注4到5倍的液体
才能满足血管内容量的扩充
? 大量输入降低血浆胶体渗透压
(COP)
? 75～80%输注的液体迅速进入血
管外的细胞间隙高渗氯化钠(7.5%盐水)
? 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床
? 可降低脑损伤颅内压
? 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖
? 减少免疫活性物质释放对组织损伤
? 减少运输负担，用量4ml/kg
缺点： 易引起高氯性酸中毒和低钾血症6%高渗盐右旋糖酐液(HSD)
? 提高渗透压，扩容，扩张微循环
? 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微循
环
缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH值下降理想人工胶体液应该具备的条件
? 快速补充血容量，增加组织灌注
? 足够的血管内停留时间
? 对凝血功能无明显影响
? 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积
? 无过敏反应与组织毒性胶体代血浆所致类过敏反应 法国研究者1991年6月-1992年10月，49家医院，收集19593例
病人，发生过敏43例，总发生率0.219%(1/456)
代血浆 n 过敏n %
总计 19593 43 0.219
明胶 9259 32 0.345
右旋糖酐 1834 5 0.273
羟乙基淀粉 5144 3 0.058
白蛋白 3032 3 0.099血浆制品扩容——不是最佳选择
? 扩容效果不佳
? 使血浆粘滞性增加
? 不利于改善微循环
? 传染疾病HBV HIV
? 免疫抑制作用输血指征
? Hb >10g/dL, 无需输血
? Hb 7-10g/dL 根据情况决定
? Hb <7g/dL 输入PRBC(浓缩红细胞)
? 急性大出血，出血量>30%，可以输入全血﹡健康人可以耐受Hb<5g/dL，血容量正常的
急性贫血
﹡外科手术者Hb<6g/dL则死亡危险性增加
﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和死
亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006；50：920.储存血问题
储存血有如下问题：
? 红细胞膜受损，RBC减少30%
? 2，3-DPG下降，氧输送释放不利
? 溶血：胆红素，LDH,铁，钾升高
? 大量输血导致ARDS,MODS
? 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性粒细
胞增多白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应
★输血相关性ALI
输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫功
能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血!!!危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好：
①防止传染病
②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb<70g/L)，开放性输血
(Hb<100g/L)死亡率 8.7% VS 16.1% ， P=0.03 输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细
胞悬液：
★ 提高携氧能力
★ 少增加循环负荷
★ 不良反应少
★ 术后感染少新鲜冰冻血浆(FFP)
输入指征：
? 严重消耗性凝血障碍，急性出血(凝血因子全面缺乏)
? 稀有而复杂凝血因子缺乏(X因子)
? 先天性血小板紫癜(溶血性尿毒症综合征)
? 不能用FFP做扩容治疗浓缩血小板(PC)
输入指征：
手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾
大，全身感染及脓毒性休克， PLT<5万/μL。※3.5-5g%，总量350克，60%血管外(肝脏、肌肉
等)，40%血管内维持血浆胶体渗透压(25mmHg)
※1g白蛋白维系18ml水， 半衰期15-20天，肝脏产生
9-12g/天，胰岛素与皮质激素可以促进蛋白合成
白蛋白§医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，5%和20%浓度在循
环中半衰期3-4小时
§过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgA抗体或
Ⅻ因子碎片激活激肽系统适应症
*纠正低白蛋白血症
提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯，贺
斯扩容持续时间长，100%扩容效力4-8小时，血管腔内
容量效力72%，价格便宜仅仅白蛋白的20%，无传播疾病
风险。1980 1980
New Generation HES New Generation HES
1915 1915
World War World WarⅠ Ⅰ
1945 1945
World War World WarⅡ Ⅱ
1960 1960
War In Vietnam War In Vietnam
明胶 明胶
GELATI GELATI
右旋糖苷 右旋糖苷
DEXTRAN DEXTRAN
羟乙基淀粉 羟乙基淀粉
HES HES
贺斯
HAES-steril
2000 2000
A Class of Its Own A Class of Its Own
人工胶体发展简史① ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶
② ② 扩容维持时间短 扩容维持时间短
③ ③ 动物源性 ......
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