心脏瓣膜病 .ppt
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心脏瓣膜病
(Valvular heart disease)
广东省人民医院
广东省心血管病研究所
董太明
主要病因
* 炎症：风湿热，结缔组织病
* 粘液样变性
* 退行性改变，大多见于年龄>65岁.
* 先天性畸形，如：主动脉二叶瓣，先天性二尖瓣狭窄，鲁登巴赫氏征
* 缺血性坏死，冠心病，心肌梗塞
* 创伤
风湿性心脏病
(Rheumatic heart disease)
* 风湿热的后遗症。
* 风湿热高发人群8~15岁，女多于男。
* 我国RHD病人有240~250万左右。
* A族链球菌感染的后遗症。
二尖瓣狭窄
* 主要病因：风湿热占有99%以上。
* 次要病因：结缔组织病，先天性。
* 女：男=2：1
病理改变
* 交界处粘连
* 瓣叶增厚，钙化。
* 腱索粘连，融合。
病理生理(一)
* 正常瓣口面积：4~6cm2
* 轻度狭窄>1.5cm2
* 中度狭窄1.5~1.0cm2
* 重度狭窄<1.0cm2
病理生理(二)
左心房压升高→肺静脉压↑→左心衰
→肺小动脉压反射升高→肺动脉压↑
→右心室肥厚→右心衰
临床表现
* 症状：<1.5cm2方有明显症状。
* 呼吸困难：劳力性呼吸困难→静吸时呼吸困难→端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难→肺水肿。
* 喀血，有时为首发症状。
* 咳嗽。
* 声嘶，较少见，压迫喉返神经。
临床体征
* 二尖瓣面容，双颧潮红。
* 特征听诊：
*第一心音亢进
* 开瓣音
* 心尖部舒张中期隆隆样杂音
其它听诊
* 第二心音亢进，分裂(肺高压时)。
* L4.5收缩期吹风样杂音(三漏时)。
* L2.3 Graham steell杂音(肺漏时)。
X线检查
* 左心房增大，双心房阴影，梨形心。
* 肺动脉段隆突。
* 食道受压。
* 右心室增大。
心电图
超声心动图
* M型城墙样改变。
* 二维：鱼嘴样改变。
UCG动态图片
UCG动态图片
诊断
* 特征性听诊
* X线，ECG。
* UCG可确诊并量化
并发症
* 心房颤动
* 急性肺水肿
* 血栓栓塞，脑栓塞占80%。
* 右心衰，晚期并发症。
* 感染性心内膜炎
* 肺部感染
治疗
一般治疗
* 预防风湿热复发：BPG120万单位，肌注，每月一次。
* 预防感染性心内膜炎。
* 避免体力活动，定期复查。
* 慢性心衰：限盐，利尿剂，β受体阻滞剂。
并发症的处理
(一)大喀血的处理
* 利尿剂。
* β受体阻滞剂。
* 降肺静脉压。
并发症的处理
(二)急性肺水肿
* 同急性左心衰处理。
* 注意：
1、避免用小动脉扩张剂。
2、避免用正性肌力药物。
治疗原则
(1)控制心室率
(2)复律
(3)预防血栓栓塞.
1、急性发作：快速心室率型
用西地兰0.4mgiv 慢，美多心安5mg iv 慢，或舌下含服心得安10mg。
2、慢性心房颤动
控制心室率，抗凝
复律的条件：
* 解除狭窄，介入或手术。
* 心房纤颤病程<1年。
*左心房直径<60 mm。
*无高度或完全AVB、病窦等。
复律方法
* 电击复律：50~100焦耳。
* 药物复律：奎尼丁或胺碘酮，新药依布利特静注。
* 注意点：抗凝治疗在复律前3周，后4周。
介入治疗
瓣口面积<1.5CM2以下，适应症如下：
> 单纯二尖瓣狭窄。
> 听诊二尖瓣开瓣音清，第一心音迫击性。
> B超二尖瓣活动度好，无明显钙化，挛缩，增厚。
> 二尖瓣评分8分以下者。
外科手术治疗
* 闭式分离术：分离联合部，很少采用，适应症同介入手术。
* 直视分离术：已基本不采用。
* 人工瓣膜置换术，适应症：
1 、严重瓣叶和瓣下结构钙化，畸形。
2 、二尖瓣狭窄合并关闭不全者。
第一节二尖瓣关闭不全
病因
依序为：
*风湿性：瓣叶变性，粘连，腱索缩短。
*先天性：粘液样变性，二尖瓣脱垂。
*感染性心内膜炎
病理生理
左心室扩大→左心房扩大→肺静脉压↑
→左心衰→肺动脉压↑→右心室肥大
→右心衰竭
临床表现
症 状
* 急性者：呼吸急促，咳嗽，咳痰，咳粉红色泡沫痰。
* 慢性者：
1 、轻度者可终身无症状。
2 、严重者：劳力性呼吸困难，咳嗽，咳痰，无症状期长，有症状期短，病情急转而下。
听诊：
1 、第一心音减弱
2 、心尖部收缩期杂音，吹风样，全收
缩期，向左腋下，背部传导。
实验室检查
* X线：左心房左心室扩大，肺淤血。
* 心电图：左心房增大，左心室肥厚。
* 超声心动图：定性定量诊断。
超声心动图
* 瓣叶结构增厚，融合，挛缩，钙化。
* 依据返流面积定量：
轻度<4 cm2
中度4~8cm2
重度>8cm 2
彩色多普勒动态显示
诊断
* S1↓
* 心尖部收缩期吹风样杂音，高调，向左腋下，背部传导。
* X线示左房左室增大。
* 超声心动图：定性和定量。
鉴别诊断
* 三尖瓣关闭不全
* 室缺L3.4最清楚
* 扩张型心肌病
并发症
* 感染性心内膜炎
* 栓塞
* 急性左心衰
治疗
* 急性：强心，利尿，扩血管，紧急或择期手术治疗。
* 慢性
(一)内科治疗
1无症状者，无需药物治疗，定期随访。
2心衰者：强心，利尿，扩血管，β受体阻滞剂。
(二)外科治疗
手术适应症
* 重度关闭不全伴心功能三级或四级
* 心功能二级虽无症状，但左室收缩末期容量指数>30ml/m2。
手术方式
* 瓣膜修补术：适应于瓣叶无钙化，瓣环扩大，瓣下结构无严重损害者。
* 人工瓣膜置换术：适应于瓣叶钙化，瓣下结构严重病变，合并二尖瓣狭窄者。
第二节主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄
病因和病理
1、 风湿性：常合并主动脉瓣关闭不全。
2 、先天性：主要是先天性二叶瓣畸形。
3、 老年退行性主动脉瓣狭窄>65岁。
病理生理
* 正常成人主动脉瓣口>3.0cm2
* <1.0cm2时，左心室压明显升高，跨瓣压差明显→左心室肥厚→左心室扩大→左心衰。
* 心肌缺血
临床表现
症状：三联征
1、呼吸困难
2、 心绞痛
3、 晕厥
体 征
* 听诊：
1、 第一心音正常，第二心音减弱.
2 、主动脉瓣第一、二听诊区，喷射性，递增递减菱形杂音，向颈部传导。
3 、主动脉喷射音AE
实验室和其它检查
* X线检查
* 心电图：左心室肥厚，ST-T继发性改变。
* 超声心动图：定性定量，瓣膜数目，大小，钙化，活动度，厚度，交界处融合等。
诊断
* 典型的主动脉瓣狭窄杂音
* 超声心动图确诊
鉴别诊断
* 肥厚型梗阻性心肌病
* 先天性主动脉瓣上狭窄
* 先天性主动脉瓣下狭窄
并发症
* 心律失常，房颤，AVB。
* 心脏性猝死
* 感染性心内膜炎
* 体循环栓塞
* 心力衰竭
内科治疗
* 预防心内膜炎和风湿活动
* 定期随访
* 抗心律失常
* 抗心绞痛
* 治疗心衰，禁用小动脉扩张剂。
外科治疗
* 首选人工瓣膜置换术
* 轻中度无须手术
* 重度狭窄者伴：
1、心绞痛
2、晕厥
3、心衰者
经皮球囊主动脉瓣成形术
* 中期效果不佳
* 仅适用部分人群，如妊娍、不愿手术者。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
病因和病理
* 急性：感染性心内膜炎，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜撕裂。
* 慢性：
1、 风湿性多见，多合并二尖瓣病变，单纯主漏少见。
2 、感染性心内膜炎
3、 先天性畸形，二叶瓣。
4、 主动脉瓣粘液样变性
5、 梅毒
6、 马方综合症(Marfansyndrome)
病理生理
* 急性：病情急剧，发展快，急性左心衰。
* 慢性：病情进展缓慢、代偿
左心室扩张→心率加快，外周血管阻
力下降
临床表现
(症状)
* 早期多无症状
* 晚期左心衰
* 心绞痛少见
临床表现
(体征)
* 听诊：主动脉瓣第二听诊区，舒张早期泼水样(哈气样)杂音，递减型。
* 周围血管体征：水冲脉，股动脉枪击音，杜压杂音，毛细血管搏动征。
* 鉴别诊断：Austin-Flint杂音
实验室检查
* X线：靴形心
* 心电图：左心室肥厚，非特异的ST-T改变。
* 超声心动图：二尖瓣前叶纤细扑动，左心室扩大，多普勒定量。
主漏超声图像
诊断和鉴别诊断
* 典型的主动脉关闭不全杂音
* 周围血管征
* 超声心动图确诊
并发症
* 感染性心內膜炎
* 心力衰竭
治 疗
* 急性：外科手术治疗为根本措施，感染性心内膜炎者在强力抗生素治疗7~10天，须紧急手术治疗
* 慢性，治疗原则：
1、 避免体力活动
2 、定期随访
3 、择期手术
外科手术适应征
* 有症状和左心功能不全者
* LVEF25~49%，有或无症状。
* LVEF>50%，但LVDd>75mm、LVDs>55mm。
第九章 感染性心内膜炎(IE)
(Infective endocarditis)
分为急性
亚急性(重点)
急性和亚急性感染性心内膜炎特点
亚急性感染性心内膜炎(SBE)
病因：主要：草绿色链球菌
次要：D族链球菌(牛链球菌、肠球菌)
表皮葡萄球菌
少见：真菌、立克次体、衣原体
发病机制
血流动力学：主要发生于器质性心脏病
首先： 瓣膜性心脏病，二尖瓣、主动
脉瓣
其次：先天性心脏病，室缺、PDA、F4
发生的部位：血流的前方
1.二漏：在瓣叶的心房面
2.主漏：在瓣叶的心室面
3.室缺：左、右心室侧
4.动脉导管未闭：肺动脉侧
5.静脉用药者：三尖瓣和肺动脉瓣
而二窄、ASD则少见
短暂的菌血症
1.感染：口腔、消化道、泌尿生殖道
2.手术、器械。
非菌性血栓
内皮损伤 → 暴露胶原纤维→ 血小板聚结
→ 纤维素沉着→ 结节性无菌性赘生物
临床表现
一、发热：最常见的症状
伴有中毒症状
二、心脏杂音：绝大多数伴有心脏杂音
或新出现的心脏杂音
三、周围体征多为非特异性
1、瘀点
2、指、趾甲下线状出血
3、Roth斑
4、Osler结节
5、Janeway损害，无痛性出血红斑
6、动脉栓塞
7、感染的非特异性症状脾大、贫血、杵状指趾
实验室检查
一、血尿常规检查：WBC↑、N ↑、血沉↑ 、镜下血尿常见↑
二、免疫学检查：CIC(+)、RF(+)......（后略) ......
心脏瓣膜病
(Valvular heart disease)
广东省人民医院
广东省心血管病研究所
董太明
主要病因
* 炎症：风湿热，结缔组织病
* 粘液样变性
* 退行性改变，大多见于年龄>65岁.
* 先天性畸形，如：主动脉二叶瓣，先天性二尖瓣狭窄，鲁登巴赫氏征
* 缺血性坏死，冠心病，心肌梗塞
* 创伤
风湿性心脏病
(Rheumatic heart disease)
* 风湿热的后遗症。
* 风湿热高发人群8~15岁，女多于男。
* 我国RHD病人有240~250万左右。
* A族链球菌感染的后遗症。
二尖瓣狭窄
* 主要病因：风湿热占有99%以上。
* 次要病因：结缔组织病，先天性。
* 女：男=2：1
病理改变
* 交界处粘连
* 瓣叶增厚，钙化。
* 腱索粘连，融合。
病理生理(一)
* 正常瓣口面积：4~6cm2
* 轻度狭窄>1.5cm2
* 中度狭窄1.5~1.0cm2
* 重度狭窄<1.0cm2
病理生理(二)
左心房压升高→肺静脉压↑→左心衰
→肺小动脉压反射升高→肺动脉压↑
→右心室肥厚→右心衰
临床表现
* 症状：<1.5cm2方有明显症状。
* 呼吸困难：劳力性呼吸困难→静吸时呼吸困难→端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难→肺水肿。
* 喀血，有时为首发症状。
* 咳嗽。
* 声嘶，较少见，压迫喉返神经。
临床体征
* 二尖瓣面容，双颧潮红。
* 特征听诊：
*第一心音亢进
* 开瓣音
* 心尖部舒张中期隆隆样杂音
其它听诊
* 第二心音亢进，分裂(肺高压时)。
* L4.5收缩期吹风样杂音(三漏时)。
* L2.3 Graham steell杂音(肺漏时)。
X线检查
* 左心房增大，双心房阴影，梨形心。
* 肺动脉段隆突。
* 食道受压。
* 右心室增大。
心电图
超声心动图
* M型城墙样改变。
* 二维：鱼嘴样改变。
UCG动态图片
UCG动态图片
诊断
* 特征性听诊
* X线，ECG。
* UCG可确诊并量化
并发症
* 心房颤动
* 急性肺水肿
* 血栓栓塞，脑栓塞占80%。
* 右心衰，晚期并发症。
* 感染性心内膜炎
* 肺部感染
治疗
一般治疗
* 预防风湿热复发：BPG120万单位，肌注，每月一次。
* 预防感染性心内膜炎。
* 避免体力活动，定期复查。
* 慢性心衰：限盐，利尿剂，β受体阻滞剂。
并发症的处理
(一)大喀血的处理
* 利尿剂。
* β受体阻滞剂。
* 降肺静脉压。
并发症的处理
(二)急性肺水肿
* 同急性左心衰处理。
* 注意：
1、避免用小动脉扩张剂。
2、避免用正性肌力药物。
治疗原则
(1)控制心室率
(2)复律
(3)预防血栓栓塞.
1、急性发作：快速心室率型
用西地兰0.4mgiv 慢，美多心安5mg iv 慢，或舌下含服心得安10mg。
2、慢性心房颤动
控制心室率，抗凝
复律的条件：
* 解除狭窄，介入或手术。
* 心房纤颤病程<1年。
*左心房直径<60 mm。
*无高度或完全AVB、病窦等。
复律方法
* 电击复律：50~100焦耳。
* 药物复律：奎尼丁或胺碘酮，新药依布利特静注。
* 注意点：抗凝治疗在复律前3周，后4周。
介入治疗
瓣口面积<1.5CM2以下，适应症如下：
> 单纯二尖瓣狭窄。
> 听诊二尖瓣开瓣音清，第一心音迫击性。
> B超二尖瓣活动度好，无明显钙化，挛缩，增厚。
> 二尖瓣评分8分以下者。
外科手术治疗
* 闭式分离术：分离联合部，很少采用，适应症同介入手术。
* 直视分离术：已基本不采用。
* 人工瓣膜置换术，适应症：
1 、严重瓣叶和瓣下结构钙化，畸形。
2 、二尖瓣狭窄合并关闭不全者。
第一节二尖瓣关闭不全
病因
依序为：
*风湿性：瓣叶变性，粘连，腱索缩短。
*先天性：粘液样变性，二尖瓣脱垂。
*感染性心内膜炎
病理生理
左心室扩大→左心房扩大→肺静脉压↑
→左心衰→肺动脉压↑→右心室肥大
→右心衰竭
临床表现
症 状
* 急性者：呼吸急促，咳嗽，咳痰，咳粉红色泡沫痰。
* 慢性者：
1 、轻度者可终身无症状。
2 、严重者：劳力性呼吸困难，咳嗽，咳痰，无症状期长，有症状期短，病情急转而下。
听诊：
1 、第一心音减弱
2 、心尖部收缩期杂音，吹风样，全收
缩期，向左腋下，背部传导。
实验室检查
* X线：左心房左心室扩大，肺淤血。
* 心电图：左心房增大，左心室肥厚。
* 超声心动图：定性定量诊断。
超声心动图
* 瓣叶结构增厚，融合，挛缩，钙化。
* 依据返流面积定量：
轻度<4 cm2
中度4~8cm2
重度>8cm 2
彩色多普勒动态显示
诊断
* S1↓
* 心尖部收缩期吹风样杂音，高调，向左腋下，背部传导。
* X线示左房左室增大。
* 超声心动图：定性和定量。
鉴别诊断
* 三尖瓣关闭不全
* 室缺L3.4最清楚
* 扩张型心肌病
并发症
* 感染性心内膜炎
* 栓塞
* 急性左心衰
治疗
* 急性：强心，利尿，扩血管，紧急或择期手术治疗。
* 慢性
(一)内科治疗
1无症状者，无需药物治疗，定期随访。
2心衰者：强心，利尿，扩血管，β受体阻滞剂。
(二)外科治疗
手术适应症
* 重度关闭不全伴心功能三级或四级
* 心功能二级虽无症状，但左室收缩末期容量指数>30ml/m2。
手术方式
* 瓣膜修补术：适应于瓣叶无钙化，瓣环扩大，瓣下结构无严重损害者。
* 人工瓣膜置换术：适应于瓣叶钙化，瓣下结构严重病变，合并二尖瓣狭窄者。
第二节主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄
病因和病理
1、 风湿性：常合并主动脉瓣关闭不全。
2 、先天性：主要是先天性二叶瓣畸形。
3、 老年退行性主动脉瓣狭窄>65岁。
病理生理
* 正常成人主动脉瓣口>3.0cm2
* <1.0cm2时，左心室压明显升高，跨瓣压差明显→左心室肥厚→左心室扩大→左心衰。
* 心肌缺血
临床表现
症状：三联征
1、呼吸困难
2、 心绞痛
3、 晕厥
体 征
* 听诊：
1、 第一心音正常，第二心音减弱.
2 、主动脉瓣第一、二听诊区，喷射性，递增递减菱形杂音，向颈部传导。
3 、主动脉喷射音AE
实验室和其它检查
* X线检查
* 心电图：左心室肥厚，ST-T继发性改变。
* 超声心动图：定性定量，瓣膜数目，大小，钙化，活动度，厚度，交界处融合等。
诊断
* 典型的主动脉瓣狭窄杂音
* 超声心动图确诊
鉴别诊断
* 肥厚型梗阻性心肌病
* 先天性主动脉瓣上狭窄
* 先天性主动脉瓣下狭窄
并发症
* 心律失常，房颤，AVB。
* 心脏性猝死
* 感染性心内膜炎
* 体循环栓塞
* 心力衰竭
内科治疗
* 预防心内膜炎和风湿活动
* 定期随访
* 抗心律失常
* 抗心绞痛
* 治疗心衰，禁用小动脉扩张剂。
外科治疗
* 首选人工瓣膜置换术
* 轻中度无须手术
* 重度狭窄者伴：
1、心绞痛
2、晕厥
3、心衰者
经皮球囊主动脉瓣成形术
* 中期效果不佳
* 仅适用部分人群，如妊娍、不愿手术者。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
病因和病理
* 急性：感染性心内膜炎，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜撕裂。
* 慢性：
1、 风湿性多见，多合并二尖瓣病变，单纯主漏少见。
2 、感染性心内膜炎
3、 先天性畸形，二叶瓣。
4、 主动脉瓣粘液样变性
5、 梅毒
6、 马方综合症(Marfansyndrome)
病理生理
* 急性：病情急剧，发展快，急性左心衰。
* 慢性：病情进展缓慢、代偿
左心室扩张→心率加快，外周血管阻
力下降
临床表现
(症状)
* 早期多无症状
* 晚期左心衰
* 心绞痛少见
临床表现
(体征)
* 听诊：主动脉瓣第二听诊区，舒张早期泼水样(哈气样)杂音，递减型。
* 周围血管体征：水冲脉，股动脉枪击音，杜压杂音，毛细血管搏动征。
* 鉴别诊断：Austin-Flint杂音
实验室检查
* X线：靴形心
* 心电图：左心室肥厚，非特异的ST-T改变。
* 超声心动图：二尖瓣前叶纤细扑动，左心室扩大，多普勒定量。
主漏超声图像
诊断和鉴别诊断
* 典型的主动脉关闭不全杂音
* 周围血管征
* 超声心动图确诊
并发症
* 感染性心內膜炎
* 心力衰竭
治 疗
* 急性：外科手术治疗为根本措施，感染性心内膜炎者在强力抗生素治疗7~10天，须紧急手术治疗
* 慢性，治疗原则：
1、 避免体力活动
2 、定期随访
3 、择期手术
外科手术适应征
* 有症状和左心功能不全者
* LVEF25~49%，有或无症状。
* LVEF>50%，但LVDd>75mm、LVDs>55mm。
第九章 感染性心内膜炎(IE)
(Infective endocarditis)
分为急性
亚急性(重点)
急性和亚急性感染性心内膜炎特点
亚急性感染性心内膜炎(SBE)
病因：主要：草绿色链球菌
次要：D族链球菌(牛链球菌、肠球菌)
表皮葡萄球菌
少见：真菌、立克次体、衣原体
发病机制
血流动力学：主要发生于器质性心脏病
首先： 瓣膜性心脏病，二尖瓣、主动
脉瓣
其次：先天性心脏病，室缺、PDA、F4
发生的部位：血流的前方
1.二漏：在瓣叶的心房面
2.主漏：在瓣叶的心室面
3.室缺：左、右心室侧
4.动脉导管未闭：肺动脉侧
5.静脉用药者：三尖瓣和肺动脉瓣
而二窄、ASD则少见
短暂的菌血症
1.感染：口腔、消化道、泌尿生殖道
2.手术、器械。
非菌性血栓
内皮损伤 → 暴露胶原纤维→ 血小板聚结
→ 纤维素沉着→ 结节性无菌性赘生物
临床表现
一、发热：最常见的症状
伴有中毒症状
二、心脏杂音：绝大多数伴有心脏杂音
或新出现的心脏杂音
三、周围体征多为非特异性
1、瘀点
2、指、趾甲下线状出血
3、Roth斑
4、Osler结节
5、Janeway损害，无痛性出血红斑
6、动脉栓塞
7、感染的非特异性症状脾大、贫血、杵状指趾
实验室检查
一、血尿常规检查：WBC↑、N ↑、血沉↑ 、镜下血尿常见↑
二、免疫学检查：CIC(+)、RF(+)......（后略) ......
附件资料：
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