机械通气 刘秀文 .doc
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参见附件(56kb)。
机械通气
用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
一. 机械通气的指征
(一) 急性呼吸衰竭
1. 急性通气衰竭，诊断标准：PaCO2>55mmHg, pH<7.30 (不伴有代谢性酸碱平衡紊乱)。主要原因见表1:
表1.急性通气衰竭的原因
中枢原因：
1. 呼吸中枢功能异常：吗啡类或镇静药物过量，颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、心跳骤停。
2. 颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫；
外周原因：
1. 外周肌肉神经的原因：重症肌无力、多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松剂、肉毒毒素中毒。长期机械通气造成肌肉废用性无力，严重营养不良以及哮喘持续状态造成的呼吸肌疲劳、无力。
2. 呼吸机械功能的异常：阻塞性及限制性通气异常；胸壁外伤，如多发性肋骨骨折(链枷胸)，胸骨骨折；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。 2.急性氧合障碍，主要原因为肺泡-毛细血管膜受损的疾患，见表2：
表2.氧合障碍的主要原因
心源性肺水肿
ARDS
肺炎、肺实变
肺不张(血气胸、胸腔积液、气管、支气管内梗阻)
肺纤维化诊断标准：吸100%的氧，肺泡-动脉氧分压差(A_aDO2)> 350mmHg,或PaO2/FiO2<150-200mmHg。
(二) 全麻及全麻恢复期
(三) 预防性：肺功能异常的病人在接受较大的胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在术后机械通气24-48小时。此外，对一些高危病人(高龄、有其他合并症者)在大手术后可保留气管内插管并进行机械通气过夜以避免发生呼吸、循环及同手术有关的意外情况。
二.呼吸机的分类
(一) 负压呼吸机
有铁肺、胸甲呼吸器及压差室，它们的优点是可不建立人工气道(气管内插管或气管切开)进行通气。铁肺的缺点是： ①体积大、笨重、通气不足；②因无人工气道，分泌物不易排除，易发生坠积性肺炎及肺不张等合并症；③严重妨碍对病人的护理和治疗。它们在呼吸器的发展史上发挥过作用，目前已不再用于临床。
(二) 正压呼吸机
正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止；此时的压力称作吸气末气道压峰值(PIP)。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止(0cmH2O)。这样完成一次吸、呼过程。正压呼吸机有两种基本的通气方式：①定压通气、②定容通气。
1定压通气
无论是自然呼吸还是机械通气，气体进入肺必须克服：①气管、支气管的阻力，②肺组织的弹性阻力，③胸廓弹性阻力。临床用顺应性(C)及阻力(R)代表肺的力学功能(即上述力量)。肺顺应性的定义是每一单位肺泡压力的改变所产生的肺内容量的
改变。
肺静态顺应性C＝VTml/ΔP( Pplat-PEEP )(cmH20)
肺动态顺应性Cdyn＝VTml/ΔP (PIP-PEEP) (cmH2O)
Pplat＝平台压，PEEP＝呼气末正压,VT＝潮气量
成人Cdyn正常值为60--100ml/cmH2O
定压通气是通过定压力(PIP)定病人的VT。根据以上公式可推算：
VT＝Cdyn×ΔP
当病人出现使Cdyn下降的病理情况，如肺水肿、ARDS、肺不张、哮喘等，必然导致VT下降。这样，定压通气对这些病人不能保证一恒定的VT，因此，有发生通气不足的可能。
2定容通气
定容通气特点是通过定VT而不是定压力给病人进行通气。当病人的肺发生病理改变,Cdyn下降，定容通气通过改变PIP(ΔP)来保证VT不变，这样可保证危重病人不发生通气不足。其缺点是为保证VT不变，压力上升过高可造成气道压力伤(气胸、纵膈气肿等)及容量伤。为此，机内设有放气安全阀，当压力超过预定报警上限，气体会部分被排除，使压力下降，同时VT也随之下降。
早期生产的正压呼吸机以定压通气为主，如美国鸟牌呼吸机等。目前世界上先进的呼吸机均同时设有定压及定容两种通气模式。
三.呼吸机的主要组成部分
(一) 主机
是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。
(二) 供气系统
设有中心供氧、供气站的单位，可为 呼吸机输送高压氧气及压缩空气，经呼吸机的空气-氧气混合装置提供机械通气所需的气体来源，并精确控制所供气体的氧浓度(FiO2)。没有中心站的单位则需为呼吸机配备空气压缩机及高压氧气瓶。
(三)湿化器
自然呼吸时吸入的气体经过鼻咽腔、口咽腔、气管，通过局部粘膜提供的水分得到湿化和加温，吸入气体到达隆突时水分已达100%饱和，并达到体温的温度。机械通气的病人由于建立人工气道，失去了这一生理的湿化和加温功能；因此呼吸机必须配备有湿化加温气体的装置，否则病人吸入干燥的冷气体会造成气道内分泌物粘稠、不易排除，导致小气道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并症。湿化器有加温系统，为避免造成病人气道烧伤，应监测吸入气体的温度。
(四) 药物雾化吸入装置
用于吸入各种药物，如β2兴奋剂、乙酰胆碱抑制剂、激素等治疗哮喘或慢性小气道阻塞性疾患(COPD)的病人。
四.机械通气的各项参数及其功能
(一)VT、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(MV)、吸_呼比值(I:E):
1. 潮气量(VT)是每一次呼吸时吸入或呼出的气体量，成人Vt=7ml/Kg;机械通气时一般定为10-12ml/Kg。
2. 呼吸频率(RR)10-12/min
3. 每分钟通气量(MV)=VT×RR(L/min)
4. 吸：呼比值(I:E),正常情况等于1：2
(二)呼气终末正压(PEEP)
自主呼吸或正压通气时呼气终末肺内气道压力等于大气压(0cmH2O)。如果将呼吸机的呼出端浸入水下10cm，此时呼气终末肺内压力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即给病人加了10cmH2O的PEEP。先进呼吸机均设有PEEP装置，可根据临床治疗的需要选择PEEP值。PEEP通过以下效应增加PaO2:
1.增加肺的功能残气量(FRC)，从而增加气体交换面积。
2.使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷。
3.降低肺内分流(Qs/Qt)
4.改善通气/灌流比例失调(V/Q mismatch)
PEEP的副作用：
1. 通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降
2. 降低肾脏.肝脏及内脏灌流
3. 通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压
临床应用PEEP治疗应以2cmH2O的幅度增加或减少 ......
机械通气
用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
一. 机械通气的指征
(一) 急性呼吸衰竭
1. 急性通气衰竭，诊断标准：PaCO2>55mmHg, pH<7.30 (不伴有代谢性酸碱平衡紊乱)。主要原因见表1:
表1.急性通气衰竭的原因
中枢原因：
1. 呼吸中枢功能异常：吗啡类或镇静药物过量，颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、心跳骤停。
2. 颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫；
外周原因：
1. 外周肌肉神经的原因：重症肌无力、多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松剂、肉毒毒素中毒。长期机械通气造成肌肉废用性无力，严重营养不良以及哮喘持续状态造成的呼吸肌疲劳、无力。
2. 呼吸机械功能的异常：阻塞性及限制性通气异常；胸壁外伤，如多发性肋骨骨折(链枷胸)，胸骨骨折；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。 2.急性氧合障碍，主要原因为肺泡-毛细血管膜受损的疾患，见表2：
表2.氧合障碍的主要原因
心源性肺水肿
ARDS
肺炎、肺实变
肺不张(血气胸、胸腔积液、气管、支气管内梗阻)
肺纤维化诊断标准：吸100%的氧，肺泡-动脉氧分压差(A_aDO2)> 350mmHg,或PaO2/FiO2<150-200mmHg。
(二) 全麻及全麻恢复期
(三) 预防性：肺功能异常的病人在接受较大的胸腹部手术后为预防发生呼吸衰竭可在术后机械通气24-48小时。此外，对一些高危病人(高龄、有其他合并症者)在大手术后可保留气管内插管并进行机械通气过夜以避免发生呼吸、循环及同手术有关的意外情况。
二.呼吸机的分类
(一) 负压呼吸机
有铁肺、胸甲呼吸器及压差室，它们的优点是可不建立人工气道(气管内插管或气管切开)进行通气。铁肺的缺点是： ①体积大、笨重、通气不足；②因无人工气道，分泌物不易排除，易发生坠积性肺炎及肺不张等合并症；③严重妨碍对病人的护理和治疗。它们在呼吸器的发展史上发挥过作用，目前已不再用于临床。
(二) 正压呼吸机
正压呼吸机可被简单地看作是一种空气压缩机，当机内一定量的空气(潮气量)被压缩时，机内压力升高，气体从高压区(呼吸机)被挤入低压区(病人的肺)，直到两处压力相等为止；此时的压力称作吸气末气道压峰值(PIP)。吸气末呼气阀开放，气体从高压区(病人的肺)排到低压区(大气)，直到压力降至大气压为止(0cmH2O)。这样完成一次吸、呼过程。正压呼吸机有两种基本的通气方式：①定压通气、②定容通气。
1定压通气
无论是自然呼吸还是机械通气，气体进入肺必须克服：①气管、支气管的阻力，②肺组织的弹性阻力，③胸廓弹性阻力。临床用顺应性(C)及阻力(R)代表肺的力学功能(即上述力量)。肺顺应性的定义是每一单位肺泡压力的改变所产生的肺内容量的
改变。
肺静态顺应性C＝VTml/ΔP( Pplat-PEEP )(cmH20)
肺动态顺应性Cdyn＝VTml/ΔP (PIP-PEEP) (cmH2O)
Pplat＝平台压，PEEP＝呼气末正压,VT＝潮气量
成人Cdyn正常值为60--100ml/cmH2O
定压通气是通过定压力(PIP)定病人的VT。根据以上公式可推算：
VT＝Cdyn×ΔP
当病人出现使Cdyn下降的病理情况，如肺水肿、ARDS、肺不张、哮喘等，必然导致VT下降。这样，定压通气对这些病人不能保证一恒定的VT，因此，有发生通气不足的可能。
2定容通气
定容通气特点是通过定VT而不是定压力给病人进行通气。当病人的肺发生病理改变,Cdyn下降，定容通气通过改变PIP(ΔP)来保证VT不变，这样可保证危重病人不发生通气不足。其缺点是为保证VT不变，压力上升过高可造成气道压力伤(气胸、纵膈气肿等)及容量伤。为此，机内设有放气安全阀，当压力超过预定报警上限，气体会部分被排除，使压力下降，同时VT也随之下降。
早期生产的正压呼吸机以定压通气为主，如美国鸟牌呼吸机等。目前世界上先进的呼吸机均同时设有定压及定容两种通气模式。
三.呼吸机的主要组成部分
(一) 主机
是呼吸机的主要工作部分，包括控制机械通气的各项参数及监测、报警系统。
(二) 供气系统
设有中心供氧、供气站的单位，可为 呼吸机输送高压氧气及压缩空气，经呼吸机的空气-氧气混合装置提供机械通气所需的气体来源，并精确控制所供气体的氧浓度(FiO2)。没有中心站的单位则需为呼吸机配备空气压缩机及高压氧气瓶。
(三)湿化器
自然呼吸时吸入的气体经过鼻咽腔、口咽腔、气管，通过局部粘膜提供的水分得到湿化和加温，吸入气体到达隆突时水分已达100%饱和，并达到体温的温度。机械通气的病人由于建立人工气道，失去了这一生理的湿化和加温功能；因此呼吸机必须配备有湿化加温气体的装置，否则病人吸入干燥的冷气体会造成气道内分泌物粘稠、不易排除，导致小气道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并症。湿化器有加温系统，为避免造成病人气道烧伤，应监测吸入气体的温度。
(四) 药物雾化吸入装置
用于吸入各种药物，如β2兴奋剂、乙酰胆碱抑制剂、激素等治疗哮喘或慢性小气道阻塞性疾患(COPD)的病人。
四.机械通气的各项参数及其功能
(一)VT、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(MV)、吸_呼比值(I:E):
1. 潮气量(VT)是每一次呼吸时吸入或呼出的气体量，成人Vt=7ml/Kg;机械通气时一般定为10-12ml/Kg。
2. 呼吸频率(RR)10-12/min
3. 每分钟通气量(MV)=VT×RR(L/min)
4. 吸：呼比值(I:E),正常情况等于1：2
(二)呼气终末正压(PEEP)
自主呼吸或正压通气时呼气终末肺内气道压力等于大气压(0cmH2O)。如果将呼吸机的呼出端浸入水下10cm，此时呼气终末肺内压力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即给病人加了10cmH2O的PEEP。先进呼吸机均设有PEEP装置，可根据临床治疗的需要选择PEEP值。PEEP通过以下效应增加PaO2:
1.增加肺的功能残气量(FRC)，从而增加气体交换面积。
2.使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷。
3.降低肺内分流(Qs/Qt)
4.改善通气/灌流比例失调(V/Q mismatch)
PEEP的副作用：
1. 通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降
2. 降低肾脏.肝脏及内脏灌流
3. 通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压
临床应用PEEP治疗应以2cmH2O的幅度增加或减少 ......
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