有创循环监测-培训班讲课.pdf
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有创血流动力学监测 有创血流动力学监测
解放军总医院 麻醉科
麻醉监测 麻醉监测 —— —— 导航系统 导航系统
三准确 定 定 位 位 监测指标 监测指标
性 性 能 能 精密仪器 精密仪器
识 识 别 别 数据判断 数据判断
循环监测分类：
? 有创性循环监测：是指经体表将探头或各
种导管置于心脏和血管腔而较为直接地测定
各项循环参数
? 无创循环监测：是应用对机体组织没有机
械损害的方法，利用呼吸气体或经皮肤、粘
摸等途径，间接获取相应的循环参数
循 环 系 统 模 拟 图
有创循环监测
? 动脉压力监测
? 静脉压力监测
? 肺动脉漂浮导管
? 容量性肺动脉导管
? ? 连续心排出量 连续心排出量PiCCO PiCCO测定 测定
? ? 动脉脉搏连续心排量监测 动脉脉搏连续心排量监测( (PaCO PaCO) )
有创动脉压力监测
主要适应症
? 严重创伤和多脏器功能衰竭
? 各类休克
? 心脏大血管手术
? 预计出血量较大的手术
? 患有心血管疾病，预计循环指标变化较大者
? 低温麻醉和控制性低血压
? 无法用无创法测压者2
周围动脉置管途径
? 桡动脉---最常用(左侧)
? 尺动脉---成功率低,手部缺血的可能性较小, 有损伤尺
神经或血肿压迫尺神经的危险
? 肱动脉---较易成功,细针时血栓发生率低
? 腋动脉
? 足背动脉---较常用,成功率较高,注意脚趾血供
? 股动脉---特殊时候用
收缩压 心肌收缩力
SBP 心排血量
特性 克服脏器临界关闭压
以维持脏器血流
SBP SBP < 12.0 kPa ( 90mmHg )
低血压
< 9.3 kPa ( 70mmHg )
脏器血流?
< 6.6 kPa ( 50mmHg )
易停搏
血压的最高值是由
血流冲击动脉壁而
形成
舒张压 影响冠脉血流
DBP 冠状动脉灌注压(CPP)= DBP - PCWP
平均动脉压 心动周期的平均血压
MAP = DBP + k (SBP – DBP )
K = 0.2 – 0.4
测压部位 主动脉 0.41
肱动脉 0.33
股动脉 0.30
足背动脉 0.24
平均动脉压(MAP)=
舒张压+1/3 脉压
脉压变化
? ? 在一个呼吸周期中，脉压 在一个呼吸周期中，脉压
和动脉收缩压的变化 和动脉收缩压的变化
( (? ?PP & PP & ? ?SP) SP)
? ? 最初的描述见于 最初的描述见于30 30多年前 多年前
? ? 与输液量的反应呈线性关 与输液量的反应呈线性关
系 系
– –Michard Michard, AJRCCM 2000;162:134 , AJRCCM 2000;162:134– –138 138
– –Tavernier, Anesthesiology 1998; Tavernier, Anesthesiology 1998;
89:1313 89:1313– –1321 1321
– –Michard Michard, AJRCCM 1999;159:935 , AJRCCM 1999;159:935- -9 9
有创动脉压监测的价值和意义
? 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据
? 正常动脉压波形(收缩相、舒张相)：不同部位波形变化
? 压力上升速率(dp/dt)：粗略计算心肌收缩力
? 异常波形分析
圆钝波 心肌收缩无力、血容量不足
不规则波 心律失常
高尖波 高血压、主动脉瓣关闭不全
低平波 严重低血压、低心排综合征
? 机械通气动脉压波形变化3
注意事项
? Allen’s试验:判断掌弓侧枝循环
正常 ? 5 – 7s
0 – 7s 掌弓侧枝循环良好
8 – 15s 可疑
? 15s 掌弓侧枝循环不良
? 直接测压较无创测压值略高：0.7 – 2.7 kPa(5-20mmHg)
? 定标校零
? 压力换能器的定位
? 测压经路保持通畅
? 测压装置延长管不宜过长 ( ? 100cm )
动脉导管的并发症
? 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严
重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发
生率最高
? 掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发
生率约为0.5%
? 人们广泛采用Allen试验进行侧枝循环测试
? Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想
桡动脉血栓 侧枝循环测试
? 对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但
是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动
脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。
? 脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估
拇指搏动性血流情况。
? 另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是
否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行
的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。
尺动脉
? 只有12%的手是以尺动脉供血为主，所以尺
动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小
? 但尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管
? 另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此
尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿
压迫尺神经的危险
肱动脉
? 肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉
能更准确地反映收缩压
? 肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起
末稍血管缺血
? 当然，与桡动脉置管测压一样，肱动脉导
管留置时间越长，并发症发生率就越高4
腋动脉
? 腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主动脉
弓，在低血压时比外周动脉更容易插管
? 但这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动
脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞
? 腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管
鞘内从而造成神经的损伤比血栓形成更为常见
? 所以，选择合适的最小导管可减少这种血液外渗而
造成的术后血肿形成及可能的神经损伤
足背动脉
? 足背动脉相对较细，血栓闭塞的发生率为8%～
25%，可能导致脚和足趾的缺血性损伤
? Husum等研究认为，压迫足背动脉后大拇趾灌注障
碍的发生率为21%
? 为避免缺血性并发症，动脉插管前应保证存在侧枝
循环。用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到
大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉，如足趾颜色
在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应
选用其它部位作动脉插管。
局部和全身感染
? 用于动脉监测的导管可以成为局部和全身感染的来
源，尤其是放置时间较长时。留置导管数天后，穿
刺点局部感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌
? 用于控制表面感染的抗生素越来越受到重视，但是
结果却很不明确。碘呋和三联抗生素(多粘菌素，杆
菌肽，新霉素)软膏可将局部感染率从6.5%分别降至
3.6%和2.2%
? 全身感染也是留置导管的一个潜在危害 ......
有创血流动力学监测 有创血流动力学监测
解放军总医院 麻醉科
麻醉监测 麻醉监测 —— —— 导航系统 导航系统
三准确 定 定 位 位 监测指标 监测指标
性 性 能 能 精密仪器 精密仪器
识 识 别 别 数据判断 数据判断
循环监测分类：
? 有创性循环监测：是指经体表将探头或各
种导管置于心脏和血管腔而较为直接地测定
各项循环参数
? 无创循环监测：是应用对机体组织没有机
械损害的方法，利用呼吸气体或经皮肤、粘
摸等途径，间接获取相应的循环参数
循 环 系 统 模 拟 图
有创循环监测
? 动脉压力监测
? 静脉压力监测
? 肺动脉漂浮导管
? 容量性肺动脉导管
? ? 连续心排出量 连续心排出量PiCCO PiCCO测定 测定
? ? 动脉脉搏连续心排量监测 动脉脉搏连续心排量监测( (PaCO PaCO) )
有创动脉压力监测
主要适应症
? 严重创伤和多脏器功能衰竭
? 各类休克
? 心脏大血管手术
? 预计出血量较大的手术
? 患有心血管疾病，预计循环指标变化较大者
? 低温麻醉和控制性低血压
? 无法用无创法测压者2
周围动脉置管途径
? 桡动脉---最常用(左侧)
? 尺动脉---成功率低,手部缺血的可能性较小, 有损伤尺
神经或血肿压迫尺神经的危险
? 肱动脉---较易成功,细针时血栓发生率低
? 腋动脉
? 足背动脉---较常用,成功率较高,注意脚趾血供
? 股动脉---特殊时候用
收缩压 心肌收缩力
SBP 心排血量
特性 克服脏器临界关闭压
以维持脏器血流
SBP SBP < 12.0 kPa ( 90mmHg )
低血压
< 9.3 kPa ( 70mmHg )
脏器血流?
< 6.6 kPa ( 50mmHg )
易停搏
血压的最高值是由
血流冲击动脉壁而
形成
舒张压 影响冠脉血流
DBP 冠状动脉灌注压(CPP)= DBP - PCWP
平均动脉压 心动周期的平均血压
MAP = DBP + k (SBP – DBP )
K = 0.2 – 0.4
测压部位 主动脉 0.41
肱动脉 0.33
股动脉 0.30
足背动脉 0.24
平均动脉压(MAP)=
舒张压+1/3 脉压
脉压变化
? ? 在一个呼吸周期中，脉压 在一个呼吸周期中，脉压
和动脉收缩压的变化 和动脉收缩压的变化
( (? ?PP & PP & ? ?SP) SP)
? ? 最初的描述见于 最初的描述见于30 30多年前 多年前
? ? 与输液量的反应呈线性关 与输液量的反应呈线性关
系 系
– –Michard Michard, AJRCCM 2000;162:134 , AJRCCM 2000;162:134– –138 138
– –Tavernier, Anesthesiology 1998; Tavernier, Anesthesiology 1998;
89:1313 89:1313– –1321 1321
– –Michard Michard, AJRCCM 1999;159:935 , AJRCCM 1999;159:935- -9 9
有创动脉压监测的价值和意义
? 提供准确、可靠和连续的动脉血压数据
? 正常动脉压波形(收缩相、舒张相)：不同部位波形变化
? 压力上升速率(dp/dt)：粗略计算心肌收缩力
? 异常波形分析
圆钝波 心肌收缩无力、血容量不足
不规则波 心律失常
高尖波 高血压、主动脉瓣关闭不全
低平波 严重低血压、低心排综合征
? 机械通气动脉压波形变化3
注意事项
? Allen’s试验:判断掌弓侧枝循环
正常 ? 5 – 7s
0 – 7s 掌弓侧枝循环良好
8 – 15s 可疑
? 15s 掌弓侧枝循环不良
? 直接测压较无创测压值略高：0.7 – 2.7 kPa(5-20mmHg)
? 定标校零
? 压力换能器的定位
? 测压经路保持通畅
? 测压装置延长管不宜过长 ( ? 100cm )
动脉导管的并发症
? 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严
重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发
生率最高
? 掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发
生率约为0.5%
? 人们广泛采用Allen试验进行侧枝循环测试
? Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想
桡动脉血栓 侧枝循环测试
? 对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但
是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动
脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。
? 脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估
拇指搏动性血流情况。
? 另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是
否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行
的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。
尺动脉
? 只有12%的手是以尺动脉供血为主，所以尺
动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小
? 但尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管
? 另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此
尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿
压迫尺神经的危险
肱动脉
? 肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉
能更准确地反映收缩压
? 肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起
末稍血管缺血
? 当然，与桡动脉置管测压一样，肱动脉导
管留置时间越长，并发症发生率就越高4
腋动脉
? 腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主动脉
弓，在低血压时比外周动脉更容易插管
? 但这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动
脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞
? 腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管
鞘内从而造成神经的损伤比血栓形成更为常见
? 所以，选择合适的最小导管可减少这种血液外渗而
造成的术后血肿形成及可能的神经损伤
足背动脉
? 足背动脉相对较细，血栓闭塞的发生率为8%～
25%，可能导致脚和足趾的缺血性损伤
? Husum等研究认为，压迫足背动脉后大拇趾灌注障
碍的发生率为21%
? 为避免缺血性并发症，动脉插管前应保证存在侧枝
循环。用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到
大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉，如足趾颜色
在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应
选用其它部位作动脉插管。
局部和全身感染
? 用于动脉监测的导管可以成为局部和全身感染的来
源，尤其是放置时间较长时。留置导管数天后，穿
刺点局部感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌
? 用于控制表面感染的抗生素越来越受到重视，但是
结果却很不明确。碘呋和三联抗生素(多粘菌素，杆
菌肽，新霉素)软膏可将局部感染率从6.5%分别降至
3.6%和2.2%
? 全身感染也是留置导管的一个潜在危害 ......
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