房颤的抗血栓栓塞-吴宁.ppt
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房颤的抗血栓栓塞
北京协和医院
吴 宁
房颤中关键问题--保护脑
* NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%
* 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%
* 致残率：永久性 25-50%
* 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40%
* 90年代临床大试验开始重视
* 鉴别诊断其它脑血管病变
AF-预防血栓栓塞
(1)流行病学资料2
NVAF中防治血栓栓塞(卒中)
试验及处理
一级预防阿斯匹林2
华法令5
二级预防1
荟萃分析含一级和二级1
随诊时间仅1-2年，最长2.2年
(2) 危险因素
危险因素相对危险
卒中或TIA史2.5
高血压史1.6
充血心衰1.4
高龄 (每10年递增) 1.4
糖尿病1.7
冠心病1.5
(2) 危险因素
* TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)
* TEE(食管)：敏感及特异高
* 辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC
* 心源性栓塞主动脉硬化班块
* LAA功能 血流速
* TEE(食管)：指导复律
脑栓塞--危险因素分层
危险因素栓塞率(%/年)
高危
1. 血栓栓塞或TIA 史12%
2. 高血压病，SBP>1606% - 7%
3. LV功能?，心衰6% - 7%
4. 高龄 (?75)尤其女性
5. 瓣膜病或人工瓣膜
中危
1. 糖尿病8% - 9%
2. 冠心病心功能代偿
3. 65-75 岁
4. 甲亢
低危：< 65岁，无以上情况
NVAF预防抗血栓
药物栓塞事件(%年) ?RR(%)p值
华法令1.4(80%)
对照4.568<0.001
40+%
阿斯匹林6.3 21
对照8.1= 0.05
严重出血因素(颅内, 需输血)
各试验总计
出血率华法令 1.3%对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率 华法令 (INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)
严重出血4.2%1.6%
颅内出血1.6%0.8%
INR：影响因素
* 多种药物同用：增加华法令效应
* 基础血压高
* 高龄
抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡
(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)
AF抗血栓治疗建议(I 级建议)---基于危险分层
<60岁, 无心脏病阿斯匹林 325mg/d / 不用
<60岁, 有心脏病,无危险因素阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, 无危险因素阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, +糖尿病/冠心病华法令 (INR 2.0-3.0) +
阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)
75岁及以上，尤其女性华法令 (INR 2.0)
HF华法令 (INR 2.0-3.0)
LV≤0.35
甲亢
风心病-(二狭)华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)
人工瓣膜
既往栓塞史
食管超声-持续心房血栓
AF 抗凝治疗具体问题
需要停药：
* 无人工瓣：1 周
* 高危：>1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)
* 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中
慢性房扑
* 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428
* 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍
* 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同
无危险因素为何可以接受
阿斯匹林 325mg/d
* 原发事件(缺血卒中，致残，TIA)
卒中/栓塞2.2%/年(95% CI 1.6-3.0%)
颅内出血0.1%/年，非CNS出血 0.6%/年
* 高血压史 (46%) 有无
年事件率3.6%1.1%
致残卒中1.4%0.5%
非调整华法令??
华法令华法令+阿斯匹林RRRp
(年率)(INR2-3)(低剂量+ 325mg/d)
TEE SEC4.5%18.2%=0.09
LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004
事件1.9%7.9%74<0.0001
致残1.7%5.6%=0.0007
死亡(血管)6.4%11.8%=0.002
严重出血2.1%2.4%
颅内出血0.5%0.9%
TEE指导下早期复律与常规抗凝
比较(前期试验)
* TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例
SEC阳性 79%
LVEF?, LA大 ~ LAA内 SEC 83%.
抗凝6周,50% 仍存在
* TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件(电，药，自行)
TEE阴性正规抗凝
住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月p<0.01
1月仍SR75%45
AF复律--抗血栓处理建议
AF 时间不用抗凝用抗凝
<48 h ( 50%?自行复律)0.8%
? 48 h4.5-7.1%，0-1.6%
抗凝处理
* AF ? 48 h 或不明确,充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周
* AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查--
* 无血栓/ 急诊复律复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
*有血栓/SEC充份抗凝： 华法令-前 3 周,后 4 周
抗血栓栓塞---现存问题
* 90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限
* 老年AF
* 无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短
不利处：新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林)
可能导致 TCM
治疗：心律平/心得安 1-4 周
无症状AF减少，分别 74%→27%;
53% → 24%
* 新，静脉/口服，合并药物
房颤的抗血栓栓塞
北京协和医院
吴 宁
房颤中关键问题--保护脑
* NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5%
* 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5%
* 致残率：永久性 25-50%
* 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40%
* 90年代临床大试验开始重视
* 鉴别诊断其它脑血管病变
AF-预防血栓栓塞
(1)流行病学资料2
NVAF中防治血栓栓塞(卒中)
试验及处理
一级预防阿斯匹林2
华法令5
二级预防1
荟萃分析含一级和二级1
随诊时间仅1-2年，最长2.2年
(2) 危险因素
危险因素相对危险
卒中或TIA史2.5
高血压史1.6
充血心衰1.4
高龄 (每10年递增) 1.4
糖尿病1.7
冠心病1.5
(2) 危险因素
* TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)
* TEE(食管)：敏感及特异高
* 辨识LA/LAA血栓有血栓，SEC
* 心源性栓塞主动脉硬化班块
* LAA功能 血流速
* TEE(食管)：指导复律
脑栓塞--危险因素分层
危险因素栓塞率(%/年)
高危
1. 血栓栓塞或TIA 史12%
2. 高血压病，SBP>1606% - 7%
3. LV功能?，心衰6% - 7%
4. 高龄 (?75)尤其女性
5. 瓣膜病或人工瓣膜
中危
1. 糖尿病8% - 9%
2. 冠心病心功能代偿
3. 65-75 岁
4. 甲亢
低危：< 65岁，无以上情况
NVAF预防抗血栓
药物栓塞事件(%年) ?RR(%)p值
华法令1.4(80%)
对照4.568<0.001
40+%
阿斯匹林6.3 21
对照8.1= 0.05
严重出血因素(颅内, 需输血)
各试验总计
出血率华法令 1.3%对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率 华法令 (INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)
严重出血4.2%1.6%
颅内出血1.6%0.8%
INR：影响因素
* 多种药物同用：增加华法令效应
* 基础血压高
* 高龄
抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡
(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)
AF抗血栓治疗建议(I 级建议)---基于危险分层
<60岁, 无心脏病阿斯匹林 325mg/d / 不用
<60岁, 有心脏病,无危险因素阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, 无危险因素阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, +糖尿病/冠心病华法令 (INR 2.0-3.0) +
阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)
75岁及以上，尤其女性华法令 (INR 2.0)
HF华法令 (INR 2.0-3.0)
LV≤0.35
甲亢
风心病-(二狭)华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)
人工瓣膜
既往栓塞史
食管超声-持续心房血栓
AF 抗凝治疗具体问题
需要停药：
* 无人工瓣：1 周
* 高危：>1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)
* 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中
慢性房扑
* 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428
* 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍
* 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同
无危险因素为何可以接受
阿斯匹林 325mg/d
* 原发事件(缺血卒中，致残，TIA)
卒中/栓塞2.2%/年(95% CI 1.6-3.0%)
颅内出血0.1%/年，非CNS出血 0.6%/年
* 高血压史 (46%) 有无
年事件率3.6%1.1%
致残卒中1.4%0.5%
非调整华法令??
华法令华法令+阿斯匹林RRRp
(年率)(INR2-3)(低剂量+ 325mg/d)
TEE SEC4.5%18.2%=0.09
LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004
事件1.9%7.9%74<0.0001
致残1.7%5.6%=0.0007
死亡(血管)6.4%11.8%=0.002
严重出血2.1%2.4%
颅内出血0.5%0.9%
TEE指导下早期复律与常规抗凝
比较(前期试验)
* TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例
SEC阳性 79%
LVEF?, LA大 ~ LAA内 SEC 83%.
抗凝6周,50% 仍存在
* TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件(电，药，自行)
TEE阴性正规抗凝
住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月p<0.01
1月仍SR75%45
AF复律--抗血栓处理建议
AF 时间不用抗凝用抗凝
<48 h ( 50%?自行复律)0.8%
? 48 h4.5-7.1%，0-1.6%
抗凝处理
* AF ? 48 h 或不明确,充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周
* AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查--
* 无血栓/ 急诊复律复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次
后- 充份抗凝 4周
*有血栓/SEC充份抗凝： 华法令-前 3 周,后 4 周
抗血栓栓塞---现存问题
* 90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限
* 老年AF
* 无症状AF： PAF中无症状12倍>有症状, 发作时间短
不利处：新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林)
可能导致 TCM
治疗：心律平/心得安 1-4 周
无症状AF减少，分别 74%→27%;
53% → 24%
* 新，静脉/口服，合并药物
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