083章.血流动力学监测
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参见附件(218kb)。
第83章 血流动力学监测
目 录
第1节 动脉压监测
一、无创伤性测量法
二、 创伤性动脉压监测
三、插管技术
四、测压装置
五、测压时应注意的问题
六、常见并发症及其预防
第2节 测定中心静脉压的技术和操作
一、插管的指征
二、插管的途径
三、操作方法
四、影响中心静脉压测定值的因素
五、中心静脉压测定常见的并发症
六、中心静脉压变化的意义
第3节 肺动脉压监测
一、导管的种类和结构
二、插管技术
三、肺动脉导管的临床应用
四、插入肺动脉导管的并发症
五、直接左心房压测定
六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值
七、血流动力学监测的演算数据
第4节 心输出量监测
一、创伤性心输出量测定
二、无创伤性心输出量测定法
第5节 射血分数监测
一、超声心动图
二、核素血管造影
三、磁共振成像
四、计算机体层摄影
第6节 氧供需平衡监测及其临床意义
一、 混合静脉血氧饱和度(SVO2)
二、 氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)
第7节 血流动力学监测的评价
第83章 血流动力学监测
血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。
第1节 动脉压监测
循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。
一、无创伤性测量法
无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。
(一)手动测压法
为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。
1、搏动显示法( oscillatory method)使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。
2、听诊法( auscultatory method)是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音( korotkoff sound)的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音(第1相开始)，即为收缩压；柯氏音变音时(第4相开始，音调变低)为舒张压。至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。
3、 触诊法(palpate method)将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。
手动测压法导致误差的因素有：
(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。
(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。
(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。
(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过?3mmHg 。
(二)自动测压法
自动测压法又称自动化无创测压法(automated noninvassive blood pressure, NIBP), 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。
1、自动间断测压法 主要采用振荡技术(oscillometry),即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时(图83-1)。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。
图83-1(用原版图92-3)
NIBP的优点：
(1) 无创伤性，重复性好；(操作简单，易于掌握；
(2) 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；
(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；
(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；
(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短 ......
第83章 血流动力学监测
目 录
第1节 动脉压监测
一、无创伤性测量法
二、 创伤性动脉压监测
三、插管技术
四、测压装置
五、测压时应注意的问题
六、常见并发症及其预防
第2节 测定中心静脉压的技术和操作
一、插管的指征
二、插管的途径
三、操作方法
四、影响中心静脉压测定值的因素
五、中心静脉压测定常见的并发症
六、中心静脉压变化的意义
第3节 肺动脉压监测
一、导管的种类和结构
二、插管技术
三、肺动脉导管的临床应用
四、插入肺动脉导管的并发症
五、直接左心房压测定
六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值
七、血流动力学监测的演算数据
第4节 心输出量监测
一、创伤性心输出量测定
二、无创伤性心输出量测定法
第5节 射血分数监测
一、超声心动图
二、核素血管造影
三、磁共振成像
四、计算机体层摄影
第6节 氧供需平衡监测及其临床意义
一、 混合静脉血氧饱和度(SVO2)
二、 氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)
第7节 血流动力学监测的评价
第83章 血流动力学监测
血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。
第1节 动脉压监测
循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。
一、无创伤性测量法
无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。
(一)手动测压法
为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。
1、搏动显示法( oscillatory method)使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。
2、听诊法( auscultatory method)是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音( korotkoff sound)的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音(第1相开始)，即为收缩压；柯氏音变音时(第4相开始，音调变低)为舒张压。至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。
3、 触诊法(palpate method)将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。
手动测压法导致误差的因素有：
(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。
(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。
(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。
(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过?3mmHg 。
(二)自动测压法
自动测压法又称自动化无创测压法(automated noninvassive blood pressure, NIBP), 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。
1、自动间断测压法 主要采用振荡技术(oscillometry),即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时(图83-1)。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。
图83-1(用原版图92-3)
NIBP的优点：
(1) 无创伤性，重复性好；(操作简单，易于掌握；
(2) 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；
(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；
(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；
(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短 ......
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