083章.血流动力学监测
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第83章 血流动力学监测
目录
第1节 动脉压监测
一、无创伤性测量法
二、 创伤性动脉压监测
三、插管技术
四、测压装置
五、测压时应注意的问题
六、常见并发症及其预防
第2节测定中心静脉压的技术和操作
一、插管的指征
二、插管的途径
三、操作方法
四、影响中心静脉压测定值的因素
五、中心静脉压测定常见的并发症
六、中心静脉压变化的意义
第3节 肺动脉压监测
一、导管的种类和结构
二、插管技术
三、肺动脉导管的临床应用
四、插入肺动脉导管的并发症
五、直接左心房压测定
六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值
七、血流动力学监测的演算数据
第4节 心输出量监测
一、创伤性心输出量测定
二、无创伤性心输出量测定法
第5节 射血分数监测
一、超声心动图
二、核素血管造影
三、磁共振成像
四、计算机体层摄影
第6节 氧供需平衡监测及其临床意义
一、 混合静脉血氧饱和度(SVO2)
二、 氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)
第7节 血流动力学监测的评价
第83章 血流动力学监测
血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。
第1节 动脉压监测
循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。
一、无创伤性测量法
无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。
(一)手动测压法
为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。
1、搏动显示法( oscillatory method)使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。
2、听诊法( auscultatory method)是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音( korotkoff sound)的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音(第1相开始)，即为收缩压；柯氏音变音时(第4相开始，音调变低)为舒张压。至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。
3、 触诊法(palpate method)将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。
手动测压法导致误差的因素有：
(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。
(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。
(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。
(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过?3mmHg 。
(二)自动测压法
自动测压法又称自动化无创测压法(automated noninvassive blood pressure, NIBP), 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。
1、自动间断测压法 主要采用振荡技术(oscillometry),即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时(图83-1)。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。
图83-1(用原版图92-3)
NIBP的优点：
(1) 无创伤性，重复性好；(操作简单，易于掌握；
(2) 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；
(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；
(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；
(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。
2、自动连续测压法与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有四种方法。
(1)Penaz技术：1973年Penaz首先报道采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测，80年代初制成商品后应用于临床。测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。于食指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受，又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小(直径)，再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示SBP、DBP和MAP的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。该仪器主要缺点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。
(2)动脉张力测量法(arterial tonometry)：其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，其内部有31个独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性。
(3)动脉推迟检出法(pulse wave delay detection) ：是在身体的不同部位(如前额、手指)安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。
(4)多普勒法(Doppler)：多普勒超声血压计根据多普勒效应( doppler effect)原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。同小儿动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。其突出优点是在小儿和低血容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定 MAP和 DBP 。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。
二、 创伤性动脉压监测
有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。
(一)创伤性动脉压监测的指征
1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。
2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。
3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。
4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。
5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。
6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。
直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。
(二)周围动脉插管途径
周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。
1、桡动脉 最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下：
(1)病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。
(2)测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳(图83-2A)。
(3)保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂(图83-2B)，并自然伸开(图83-2C)。
(4)手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至7～15秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。
(5)测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。
对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对1699例统计，其中有3.9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能，不得不慎。
图83-2(用原版图93-8)
2、肱动脉 在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有17%的病人出现肱动脉阻塞，其中2/3可无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉内血流影响小，对内膜损伤轻微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉，引起血流异常的发生率可高达41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每4分钟测一次PaO2和PaCO2，对危重病人的监测十分有利。
3、腋动脉 腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，即使周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入15～20cm，使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高，且病人舒适、方便，即使较长时间留管，并发症发生也只在0.1%～0.2%左右，均无肢体或手指坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。......（后略) ......
第83章 血流动力学监测
目录
第1节 动脉压监测
一、无创伤性测量法
二、 创伤性动脉压监测
三、插管技术
四、测压装置
五、测压时应注意的问题
六、常见并发症及其预防
第2节测定中心静脉压的技术和操作
一、插管的指征
二、插管的途径
三、操作方法
四、影响中心静脉压测定值的因素
五、中心静脉压测定常见的并发症
六、中心静脉压变化的意义
第3节 肺动脉压监测
一、导管的种类和结构
二、插管技术
三、肺动脉导管的临床应用
四、插入肺动脉导管的并发症
五、直接左心房压测定
六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值
七、血流动力学监测的演算数据
第4节 心输出量监测
一、创伤性心输出量测定
二、无创伤性心输出量测定法
第5节 射血分数监测
一、超声心动图
二、核素血管造影
三、磁共振成像
四、计算机体层摄影
第6节 氧供需平衡监测及其临床意义
一、 混合静脉血氧饱和度(SVO2)
二、 氧输送(DO2)和氧消耗(VO2)
第7节 血流动力学监测的评价
第83章 血流动力学监测
血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring)通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。
第1节 动脉压监测
循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。
一、无创伤性测量法
无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。
(一)手动测压法
为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。
1、搏动显示法( oscillatory method)使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。
2、听诊法( auscultatory method)是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音( korotkoff sound)的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音(第1相开始)，即为收缩压；柯氏音变音时(第4相开始，音调变低)为舒张压。至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。
3、 触诊法(palpate method)将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。
手动测压法导致误差的因素有：
(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。
(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。
(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。
(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过?3mmHg 。
(二)自动测压法
自动测压法又称自动化无创测压法(automated noninvassive blood pressure, NIBP), 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。
1、自动间断测压法 主要采用振荡技术(oscillometry),即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时(图83-1)。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。
图83-1(用原版图92-3)
NIBP的优点：
(1) 无创伤性，重复性好；(操作简单，易于掌握；
(2) 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；
(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；
(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；
(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。
2、自动连续测压法与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有四种方法。
(1)Penaz技术：1973年Penaz首先报道采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测，80年代初制成商品后应用于临床。测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。于食指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受，又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小(直径)，再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示SBP、DBP和MAP的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。该仪器主要缺点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。
(2)动脉张力测量法(arterial tonometry)：其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，其内部有31个独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性。
(3)动脉推迟检出法(pulse wave delay detection) ：是在身体的不同部位(如前额、手指)安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。
(4)多普勒法(Doppler)：多普勒超声血压计根据多普勒效应( doppler effect)原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。同小儿动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。其突出优点是在小儿和低血容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定 MAP和 DBP 。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。
二、 创伤性动脉压监测
有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。
(一)创伤性动脉压监测的指征
1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。
2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。
3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。
4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。
5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。
6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。
直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。
(二)周围动脉插管途径
周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。
1、桡动脉 最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下：
(1)病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。
(2)测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳(图83-2A)。
(3)保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂(图83-2B)，并自然伸开(图83-2C)。
(4)手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至7～15秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。
(5)测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。
对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对1699例统计，其中有3.9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能，不得不慎。
图83-2(用原版图93-8)
2、肱动脉 在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有17%的病人出现肱动脉阻塞，其中2/3可无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉内血流影响小，对内膜损伤轻微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉，引起血流异常的发生率可高达41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每4分钟测一次PaO2和PaCO2，对危重病人的监测十分有利。
3、腋动脉 腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，即使周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入15～20cm，使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高，且病人舒适、方便，即使较长时间留管，并发症发生也只在0.1%～0.2%左右，均无肢体或手指坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。......（后略) ......
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