049章.胸内手术麻醉
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参见附件(83kb)。
第49章 胸内手术麻醉
胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术发展的重要组成部分。胸外科手术的进展要求与之相适应的麻醉技术的提高，胸内手术麻醉的进展不断为胸外科手术的进步创造条件。
胸内手术的麻醉多采用全身麻醉。由于开胸对机体影响显著，胸内手术麻醉除遵照全身麻醉的一般原则外，另有一些特殊之处。肺隔离技术是胸内手术麻醉常用的技术，本章将从肺隔离技术着手，阐述常见胸内手术的麻醉要点，详述了气管手术、支气管镜手术、纵隔镜手术以及食管手术的麻醉，介绍了近年来开展的胸腔镜手术、支气管肺灌洗术的麻醉处理。
第1节 肺隔离技术
肺隔离(lung isolation)技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，该技术的出现使胸外科手术取得长足进步。
一、肺隔离的指征
肺隔离技术的应用范围广泛，从为胸内手术操作创造理想的手术野到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。通常把肺隔离的应用指征笼统地分为相对指征与绝对指征。肺隔离的相对指征指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。肺隔离的绝对指征系需要保证通气，防止健肺感染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等。但这种分法并不理想，实际应用中很多相对指征会演变为绝对指征。如手术中意外发生导致必须使用肺隔离技术时相对指征就成为绝对指征。
最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前肺隔离技术应用的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他器官的手术也需要肺隔离。
二、肺隔离的禁忌症
肺隔离并无绝对禁忌，但临床实践中有些情况不宜使用肺隔离技术。如存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。理论上，插入双腔管时误吸的可能增加，因此，饱胃的患者应谨慎使用双腔插管。
三、肺隔离的方法
临床上使用的肺隔离方法很多，包括双腔管、支气管堵塞、Univent管、单腔支气管插管等。各种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用。
(一)双腔管
1949年Carlens发明的双腔管使肺隔离技术获得飞跃。二十世纪五十年代末Robertshaw对Carlens双腔管进行改进，发明了右侧支气管插管。二十世纪八十年代，聚氯乙烯导管代替了橡胶导管。制造技术的改进逐渐扩大了双腔管的用途，但双腔管至今仍存在一些缺陷，如定位困难需支气管镜辅助定位，右侧支气管插管易移位。
由于双腔管横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格。目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格。临床上女性身高160cm以下者选择35F双腔管，身高160cm以上者选择37F双腔管。男性身高170cm以下者选择39F双腔管，身高170cm以上者选择41F双腔管。除身高外，选择双腔管还应考虑患者体型。
双腔管的插管方法与气管内插管方法基本相同。检查套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊经过声门后左侧双腔管逆时针旋转90度，右侧双腔管顺时针旋转90度，推进导管至预计深度插管即初步成功。一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。插管初步成功后应明确导管位置。
常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分三阶段进行。第一步确定气管导管的位置(图49-1)。即双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退2~3cm。第二步确定支气管导管的位置(图49-2)。夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步确定隔离效果(图49-3)。分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况。支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法。患者体位改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置。
图49-1
图49-2
图49-3
右侧双腔管插管易成功，左侧双腔管插管中易出现进入右支气管的情况。遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿20cm处，将患者头右转90度同时将双腔管逆时针旋转90度再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。左侧双腔管进入右侧支气管后的另一种处理方法是夹闭主气管通气，控制呼吸并后退导管，见到双侧胸廓起伏后将患者头向右侧旋转，导管同时逆时针旋转推进易使左侧双腔管进入左支气管。在上述方法不能奏效的情况下应使用支气管镜引导插管。
1.左侧双腔管 左侧双腔管常见的有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊。Rusch与Mallinckrodt管的套囊内压低于Sheridan管的套囊内压。这些导管行肺隔离时的套囊内压较低，在15~20cmH2O之间。套囊内容量2~3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离时应调整双腔管位置。
左侧双腔管可能进入左肺上叶或下叶的叶支气管，通过支气管镜检查可排除这种可能。
2.右侧双腔管 右侧双腔管常见的也有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊设计。三种导管的共同特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺通气。右侧双腔管行肺隔离时套囊内压较高，约40~49cmH2O，但低于Univent管的套囊内压。右侧双腔管插入过深易导致右上肺不张。
与其他肺隔离技术相比，双腔管具有以下优点：①利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。②肺隔离有效。双腔管的缺陷在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。
(二)Univent管
Univent管出现于1982年，系一单腔导管，导管前开一侧孔，其间通过一直径2mm的支气管堵塞器，支气管堵塞器可在导管腔内前后移动。Univent管的插管方法与普通单腔气管导管相同，暴露声门后，支气管堵塞器朝上将导管送入声门，导管尖端过声门后左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90度，右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90度，导管插入深度与普通气管导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，套囊充气后听诊确定肺隔离效果。支气管堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。为防止堵塞器移位，在改变患者体位前可将堵塞器插入支气管较深的部位。支气管堵塞器导管较硬，有时送入支气管较困难，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管腔内，在支气管镜帮助下将气管导管送入支气管，将堵塞器送入支气管后再将气管导管退回主气管即可。
Univent管的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，能用于小儿。但该管的支气管堵塞器套囊属高容量高压套囊 ......
第49章 胸内手术麻醉
胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术发展的重要组成部分。胸外科手术的进展要求与之相适应的麻醉技术的提高，胸内手术麻醉的进展不断为胸外科手术的进步创造条件。
胸内手术的麻醉多采用全身麻醉。由于开胸对机体影响显著，胸内手术麻醉除遵照全身麻醉的一般原则外，另有一些特殊之处。肺隔离技术是胸内手术麻醉常用的技术，本章将从肺隔离技术着手，阐述常见胸内手术的麻醉要点，详述了气管手术、支气管镜手术、纵隔镜手术以及食管手术的麻醉，介绍了近年来开展的胸腔镜手术、支气管肺灌洗术的麻醉处理。
第1节 肺隔离技术
肺隔离(lung isolation)技术在胸外科麻醉中具有里程碑的意义，该技术的出现使胸外科手术取得长足进步。
一、肺隔离的指征
肺隔离技术的应用范围广泛，从为胸内手术操作创造理想的手术野到严重肺内出血的急症抢救，都需要应用肺隔离技术。通常把肺隔离的应用指征笼统地分为相对指征与绝对指征。肺隔离的相对指征指为方便手术操作而采用肺隔离的情况，包括全肺切除、肺叶切除、肺楔形切除、支气管手术、食管手术等。肺隔离的绝对指征系需要保证通气，防止健肺感染等情况，包括湿肺、大咯血、支气管胸膜瘘、单侧支气管肺灌洗等。但这种分法并不理想，实际应用中很多相对指征会演变为绝对指征。如手术中意外发生导致必须使用肺隔离技术时相对指征就成为绝对指征。
最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前肺隔离技术应用的主要目的在于方便手术操作，因此，不仅肺手术需要肺隔离，胸内其他器官的手术也需要肺隔离。
二、肺隔离的禁忌症
肺隔离并无绝对禁忌，但临床实践中有些情况不宜使用肺隔离技术。如存在主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫，前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫。理论上，插入双腔管时误吸的可能增加，因此，饱胃的患者应谨慎使用双腔插管。
三、肺隔离的方法
临床上使用的肺隔离方法很多，包括双腔管、支气管堵塞、Univent管、单腔支气管插管等。各种技术有各自的优缺点，应根据患者病情与手术需要分别选用。
(一)双腔管
1949年Carlens发明的双腔管使肺隔离技术获得飞跃。二十世纪五十年代末Robertshaw对Carlens双腔管进行改进，发明了右侧支气管插管。二十世纪八十年代，聚氯乙烯导管代替了橡胶导管。制造技术的改进逐渐扩大了双腔管的用途，但双腔管至今仍存在一些缺陷，如定位困难需支气管镜辅助定位，右侧支气管插管易移位。
由于双腔管横截面呈卵圆形，不宜以直径反映其规格。目前以双腔管周长与相同周长单腔管的尺寸表示双腔管的规格。临床上女性身高160cm以下者选择35F双腔管，身高160cm以上者选择37F双腔管。男性身高170cm以下者选择39F双腔管，身高170cm以上者选择41F双腔管。除身高外，选择双腔管还应考虑患者体型。
双腔管的插管方法与气管内插管方法基本相同。检查套囊后先将导管充分润滑，喉镜暴露声门后支气管斜口向上插入声门，支气管套囊经过声门后左侧双腔管逆时针旋转90度，右侧双腔管顺时针旋转90度，推进导管至预计深度插管即初步成功。一般身高170cm的成人患者导管尖端距门齿29cm，身高每增减10cm插管深度相应增减1cm。聚氯乙烯导管与橡胶导管的设计不同，推进导管时不宜以遇到阻力为插管初步成功，聚氯乙烯导管推进中遇到阻力时可能造成肺叶、肺段支气管插管或支气管损伤。插管初步成功后应明确导管位置。
常用快速确定双腔管位置的方法包括听诊与支气管镜检查。听诊分三阶段进行。第一步确定气管导管的位置(图49-1)。即双肺通气时将主气管内套囊适当充气，听诊双肺均有呼吸音。若双肺呼吸音不一致，气道阻力大，表明双腔管插入过深，应后退2~3cm。第二步确定支气管导管的位置(图49-2)。夹闭气管腔接口并使气管腔通大气，将支气管套囊充气，听诊确认单肺通气。开放气管腔接口行双肺通气，听诊双肺呼吸音清晰。第三步确定隔离效果(图49-3)。分别钳夹气管腔与支气管腔接口，听诊单肺呼吸音确定隔离效果。听诊法可快速诊断双腔管位置不良，但不能发现肺叶支气管堵塞的情况。支气管镜是确定双腔管位置最可靠的方法。患者体位改变后应重复上述步骤重新核对双腔管位置。
图49-1
图49-2
图49-3
右侧双腔管插管易成功，左侧双腔管插管中易出现进入右支气管的情况。遇到这种情况后先将套囊放气，导管后退至距门齿20cm处，将患者头右转90度同时将双腔管逆时针旋转90度再向下推进导管，导管易进入左侧支气管。左侧双腔管进入右侧支气管后的另一种处理方法是夹闭主气管通气，控制呼吸并后退导管，见到双侧胸廓起伏后将患者头向右侧旋转，导管同时逆时针旋转推进易使左侧双腔管进入左支气管。在上述方法不能奏效的情况下应使用支气管镜引导插管。
1.左侧双腔管 左侧双腔管常见的有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊。Rusch与Mallinckrodt管的套囊内压低于Sheridan管的套囊内压。这些导管行肺隔离时的套囊内压较低，在15~20cmH2O之间。套囊内容量2~3ml即可完成隔离，套囊内容量超过3ml才能完成隔离时应调整双腔管位置。
左侧双腔管可能进入左肺上叶或下叶的叶支气管，通过支气管镜检查可排除这种可能。
2.右侧双腔管 右侧双腔管常见的也有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三种，主要区别在套囊设计。三种导管的共同特点是支气管套囊后导管侧壁有一侧孔，用于右上肺通气。右侧双腔管行肺隔离时套囊内压较高，约40~49cmH2O，但低于Univent管的套囊内压。右侧双腔管插入过深易导致右上肺不张。
与其他肺隔离技术相比，双腔管具有以下优点：①利于对双肺进行吸引、通气，易行支气管镜检查。②肺隔离有效。双腔管的缺陷在于解剖变异时固定的导管设计不能发挥良好的隔离作用。
(二)Univent管
Univent管出现于1982年，系一单腔导管，导管前开一侧孔，其间通过一直径2mm的支气管堵塞器，支气管堵塞器可在导管腔内前后移动。Univent管的插管方法与普通单腔气管导管相同，暴露声门后，支气管堵塞器朝上将导管送入声门，导管尖端过声门后左侧支气管堵塞时将导管逆时针旋转90度，右侧支气管堵塞时将导管顺时针旋转90度，导管插入深度与普通气管导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜，在支气管镜辅助下将支气管堵塞器送入相应的支气管内，套囊充气后听诊确定肺隔离效果。支气管堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。为防止堵塞器移位，在改变患者体位前可将堵塞器插入支气管较深的部位。支气管堵塞器导管较硬，有时送入支气管较困难，以进入左支气管时为甚，可将堵塞器退回气管导管腔内，在支气管镜帮助下将气管导管送入支气管，将堵塞器送入支气管后再将气管导管退回主气管即可。
Univent管的优点在于术后保留导管方便，双肺单肺通气转换方便，能用于小儿。但该管的支气管堵塞器套囊属高容量高压套囊 ......
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