胃癌根治术.doc
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参见附件(656kb)。
胃癌根治术
近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
[适应证]
胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
图1 全胃切除术范围 [适应证]
胃癌是全胃切除的主要适应证：
1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
[术前准备]
一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血(血红蛋白达8g%以上)、改善营养(血浆白蛋白达3g%以上)，增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.
[麻醉]
硬膜外麻醉或气管内全麻。
[手术步骤]
1.体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移(Krukenberg tumor)，然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口 3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处⑶分离横结肠系膜前叶 4.切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。
⑷分离横结肠系膜前叶 5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部(第14组)淋巴结及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组(幽门下)淋巴结[图2 ⑸]。
⑹清除胰后淋巴结 7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。
⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结 8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。
⑻切断十二指肠 9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。如拟行Billroth Ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。
⑼清除肝总动脉干淋巴结 10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结(第8组)，同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。
⑽清除脾总动脉干淋巴结 11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干(第7、9、10、11组)淋巴结[图2 ⑽]。
12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管 13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部 ......
胃癌根治术
近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
[适应证]
胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
图1 全胃切除术范围 [适应证]
胃癌是全胃切除的主要适应证：
1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
[术前准备]
一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血(血红蛋白达8g%以上)、改善营养(血浆白蛋白达3g%以上)，增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.
[麻醉]
硬膜外麻醉或气管内全麻。
[手术步骤]
1.体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移(Krukenberg tumor)，然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口 3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处⑶分离横结肠系膜前叶 4.切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。
⑷分离横结肠系膜前叶 5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部(第14组)淋巴结及其以远的结肠中动脉周围(第15组)淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组(幽门下)淋巴结[图2 ⑸]。
⑹清除胰后淋巴结 7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。
⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结 8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。
⑻切断十二指肠 9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。如拟行Billroth Ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。
⑼清除肝总动脉干淋巴结 10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结(第8组)，同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。
⑽清除脾总动脉干淋巴结 11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干(第7、9、10、11组)淋巴结[图2 ⑽]。
12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管 13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部 ......
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