联合腔镜下行肾盂输尿管癌根治术.ppt
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参见附件(922KB)。
资料回顾:
?自上世纪90年代以来，腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛的应用，到本世纪我国的腹腔镜技术有了长足的发展。手术范围几乎涉及到整个泌尿外科领域，正逐步取代传统的开放手术。
?
?肾盂移行细胞癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，一般病理分级高，呈多灶性，浸润性强，易发生转移，预后差。自 Claym an 于 1991 年首次报道采用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌以来，泌尿外科手术治疗方式已发生了很大变化 。
?本世纪初，国外对照 11 例手助腹腔镜肾、输尿管全切术同11 例开放性手术的结果：在手术时间，切除标本的重量、大小、复发的危险性等方面二者无明显的差异。而在出血量、康复快慢、麻醉药用量及住院时间缩短等方面腹腔镜组有明显优势。
?本世纪初国内报道了腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌的新术式。
? 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报告)[J].临床泌尿外科杂志, 2002, 17(8): 402-404.
? 程晓冬,施卫国,杨春,等.后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗肾盂癌[J].中国内镜杂志, 2005, 11(9): 965-966.
? 田凯,柳其中,王宜林,等.腹腔镜肾输尿管全长切除术及膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌[J].腹腔镜外科杂志, 2005, 10(3): 139-140.
?根据国内同行的报道，该手术采用后腹腔入路，切除肾脏的同时，全程分离输尿管并逆行切除，于膀胱输尿管口处行袖状切除，镜下缝合膀胱壁。或事先在膀胱电切镜下袖状切开输尿管口周围的膀胱壁,然后在腹腔镜下逆行分离切除全程输尿管，缝合膀胱壁。
我们的工作 ：
?我院自2006年1月-2006年6月应用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除治疗上尿路移行细胞癌10例 。
资料与方法：
? 临床资料 上尿路移行细胞癌10例中男7例,女3例; 54-73(平均63)岁。肾盂癌7例(左、右侧同时合并同侧输尿管肿瘤各1例),输尿管中段肿瘤2例,输尿管下段肿瘤1例,病灶位于左侧6例,右侧4例。均行B超、CT扫描、静脉肾盂造影及逆行造影等检查。
? 手术方法
?麻醉与切口：
? 气管内插管全麻，健侧卧位，腰桥抬高。取腋后线与肋缘下交点( A点)纵切口约 2 cm，钝性分离肌层，穿过腰背筋膜至后腹腔间隙，置入自制气囊，注气 600 ～800 m L ，保留 3 ～5 m in ，扩张后腹腔。手指引导下于腋前线第 12肋尖部( C点)、腋中线髂嵴上 2 c (m B点)分别插入 5 m m、10 m m Trocar 。B 点为腔镜观察孔，A 、C点为器械操作孔。
处理肾和输尿管上段：
清理腹膜外脂肪组织，辨认腰大肌、肋膈脚、后腹膜等解剖标志，超声刀或电刀纵行切开肾周筋膜，紧靠肾脏钝性、锐性游离肾周脂肪，游离肾脏腹侧、上极、背侧、下极，游离输尿管后钛夹夹闭，离断输尿管。显露输尿管上段。
游离肾蒂，用直线缝合切割器离断肾蒂，将切除的肾脏装入自制不透水标本袋取出。
? 利用取肾的切口，提出远段输尿管，插入输尿管镜手术所使用的"橄榄球"至膀胱，7 号丝线将输尿管与"橄榄球"双道结扎固定 。
经膀胱切除输尿管远段：
? 更换体位，取膀胱截石位，置入膀胱镜，异物钳取出"橄榄球"，助手牵拉"橄榄球"将残留输尿管内翻拖出至输尿管膀胱开口，换入电切镜，距输尿管开口1 cm 处，全层膀胱、输尿管口切除，电凝止血。如合并膀胱内其他病变，可同时切除。
膀胱部的处理：
? 切除输尿管后，膀胱壁无需缝合处理，插入 20 F 导尿管，低压持续膀胱冲洗。
结果:
手术时间 120～240 m in，平均 150 m in，术中出血 50～120 m L，肠功能恢复时间 24～36 h，引流管24～48 h 拔除，术后病理报告：肾盂移行细胞癌Ⅱ、Ⅲ级。导尿管留置时间 6～8 d，拔管前行丝裂霉素膀胱灌注，以后每月膀胱灌注一次，共 6 次，定期 B超和膀胱镜检查，随访 3～9 个月，无肿瘤复发转移及切口肿瘤种植。
术式的优势：
?1.本组均采用后腹腔径路，入路更直接，对腹腔内脏器干扰少，术后肠功能恢复快，无肠粘连等并发症。
?2.采用远段输尿管断端与输尿管镜手术时使用的"橄榄球"固定后内翻拖出尿道的方法，用电切环切除膀胱输尿管口非常容易，避免广泛游离后腹腔下部，且不会有输尿管残留，同时可处理膀胱内其他病变。
?3.手术中尽早夹闭输尿管阻断尿液，能有效地防止肿瘤在膀胱、盆腔内种植转移。
资料回顾:
?自上世纪90年代以来，腹腔镜技术在泌尿外科得到广泛的应用，到本世纪我国的腹腔镜技术有了长足的发展。手术范围几乎涉及到整个泌尿外科领域，正逐步取代传统的开放手术。
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?肾盂移行细胞癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，一般病理分级高，呈多灶性，浸润性强，易发生转移，预后差。自 Claym an 于 1991 年首次报道采用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌以来，泌尿外科手术治疗方式已发生了很大变化 。
?本世纪初，国外对照 11 例手助腹腔镜肾、输尿管全切术同11 例开放性手术的结果：在手术时间，切除标本的重量、大小、复发的危险性等方面二者无明显的差异。而在出血量、康复快慢、麻醉药用量及住院时间缩短等方面腹腔镜组有明显优势。
?本世纪初国内报道了腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌的新术式。
? 张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果(附30例报告)[J].临床泌尿外科杂志, 2002, 17(8): 402-404.
? 程晓冬,施卫国,杨春,等.后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗肾盂癌[J].中国内镜杂志, 2005, 11(9): 965-966.
? 田凯,柳其中,王宜林,等.腹腔镜肾输尿管全长切除术及膀胱袖口状切除术治疗上尿路移行细胞癌[J].腹腔镜外科杂志, 2005, 10(3): 139-140.
?根据国内同行的报道，该手术采用后腹腔入路，切除肾脏的同时，全程分离输尿管并逆行切除，于膀胱输尿管口处行袖状切除，镜下缝合膀胱壁。或事先在膀胱电切镜下袖状切开输尿管口周围的膀胱壁,然后在腹腔镜下逆行分离切除全程输尿管，缝合膀胱壁。
我们的工作 ：
?我院自2006年1月-2006年6月应用后腹腔镜联合膀胱电切镜行肾、输尿管全切及膀胱输尿管口袖套状切除治疗上尿路移行细胞癌10例 。
资料与方法：
? 临床资料 上尿路移行细胞癌10例中男7例,女3例; 54-73(平均63)岁。肾盂癌7例(左、右侧同时合并同侧输尿管肿瘤各1例),输尿管中段肿瘤2例,输尿管下段肿瘤1例,病灶位于左侧6例,右侧4例。均行B超、CT扫描、静脉肾盂造影及逆行造影等检查。
? 手术方法
?麻醉与切口：
? 气管内插管全麻，健侧卧位，腰桥抬高。取腋后线与肋缘下交点( A点)纵切口约 2 cm，钝性分离肌层，穿过腰背筋膜至后腹腔间隙，置入自制气囊，注气 600 ～800 m L ，保留 3 ～5 m in ，扩张后腹腔。手指引导下于腋前线第 12肋尖部( C点)、腋中线髂嵴上 2 c (m B点)分别插入 5 m m、10 m m Trocar 。B 点为腔镜观察孔，A 、C点为器械操作孔。
处理肾和输尿管上段：
清理腹膜外脂肪组织，辨认腰大肌、肋膈脚、后腹膜等解剖标志，超声刀或电刀纵行切开肾周筋膜，紧靠肾脏钝性、锐性游离肾周脂肪，游离肾脏腹侧、上极、背侧、下极，游离输尿管后钛夹夹闭，离断输尿管。显露输尿管上段。
游离肾蒂，用直线缝合切割器离断肾蒂，将切除的肾脏装入自制不透水标本袋取出。
? 利用取肾的切口，提出远段输尿管，插入输尿管镜手术所使用的"橄榄球"至膀胱，7 号丝线将输尿管与"橄榄球"双道结扎固定 。
经膀胱切除输尿管远段：
? 更换体位，取膀胱截石位，置入膀胱镜，异物钳取出"橄榄球"，助手牵拉"橄榄球"将残留输尿管内翻拖出至输尿管膀胱开口，换入电切镜，距输尿管开口1 cm 处，全层膀胱、输尿管口切除，电凝止血。如合并膀胱内其他病变，可同时切除。
膀胱部的处理：
? 切除输尿管后，膀胱壁无需缝合处理，插入 20 F 导尿管，低压持续膀胱冲洗。
结果:
手术时间 120～240 m in，平均 150 m in，术中出血 50～120 m L，肠功能恢复时间 24～36 h，引流管24～48 h 拔除，术后病理报告：肾盂移行细胞癌Ⅱ、Ⅲ级。导尿管留置时间 6～8 d，拔管前行丝裂霉素膀胱灌注，以后每月膀胱灌注一次，共 6 次，定期 B超和膀胱镜检查，随访 3～9 个月，无肿瘤复发转移及切口肿瘤种植。
术式的优势：
?1.本组均采用后腹腔径路，入路更直接，对腹腔内脏器干扰少，术后肠功能恢复快，无肠粘连等并发症。
?2.采用远段输尿管断端与输尿管镜手术时使用的"橄榄球"固定后内翻拖出尿道的方法，用电切环切除膀胱输尿管口非常容易，避免广泛游离后腹腔下部，且不会有输尿管残留，同时可处理膀胱内其他病变。
?3.手术中尽早夹闭输尿管阻断尿液，能有效地防止肿瘤在膀胱、盆腔内种植转移。
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