血管性痴呆.ppt
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血管性认知功能损害(VCI)
淮北市人民医院
神经内科
赵德明
血管性认知功能损害的定义
* 血管性认知功能损害 (vascular cognitive impairment VCI )并不是一个独立的疾病，而是一类疾病的综合或者综合症。VCI 是指与脑血管病相关、超出正常老化程度的认知功能障碍。
VCI的分类
* 按照程度可以把VCI分为两类
* 一类是血管性痴呆；
* 另一类有认知功能障碍，但是达不到痴呆的程度，这一类称为无痴呆的VCI。而后一类占了VCI的大多数。
卒中后认知功能损害发生率
* Pohjasvaara对486例55-85岁之间的缺血性卒中患者进行研究，发现61.7%的患者认知功能下降.
* Tatemichi的研究表明 ,急性缺血性脑卒中后3个月认知损害的发生率为26.3%.
* 国内文献报道显示：在脑卒中后一个月VCI的发生率为80.7%，卒中后6个月VCI发生率为72.8%，卒中后1年的发生率为68.8%。(王拥军 守护思想 中国卒中杂志 2007.2)
* 60岁以上的一般人群中，认知功能损害的发生率为5.3% [1]
* 腔隙性脑梗死患者有83%出现认知和行为功能减退[2]。
VCI的亚型研究进展
1、卒中后痴呆(PSD)
2、关键部位梗死性痴呆
3、合并脑血管病的AD
4、皮层下缺血性小血管病
5、伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)
6、脑淀粉样血管病(CAA)
VCI的发生机制
1、概念的演变过程
脑动脉硬化 慢性脑局部缺血 多发性梗死性痴呆 血管性痴呆VCI
范围囊括了血管性认知功能障碍非痴呆(vascular cognitive impairment wth no dementia,VCIND)、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。
2、VCI发病机制
2.1 血管机制缺血性及出血性脑血管病均可引起VCI。 小血管病(small vessel disease.SVD)与腔隙性梗死、白质功能障碍、皮层脑萎缩相关。
SVD主要包括：1、小动脉硬化 2、脑淀粉样血管病 3、伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。
VCI发病机制
* 缺血使供血区脑组织软化,坏死,功能组织的丢失及损伤导致认知下降.
* 慢性缺血引起脑白质损伤,轴突运输受损,并局部炎症反应,使信息传递发生损害.
Small and Large Vessel Vascular Supply
VCI发病机制
* 2.2 神经认知结构域的损害与心理功能相联系的大脑中的特定结构的破坏可以引起认知功能障碍。
* 2.2.1 Papez 回路 这一环路中的主要构成，尤其是前组丘脑核损伤时表现记忆障碍。
VCI发病机制
2.2.2前额皮质(preferontal cortex PFC)和纹状体环路：纹状体与PFC联系广泛，在此部位合成多巴胺(DA)，并通过DA-依赖环路影响认知功能。40%VaD患者皮层、海马、纹状体及脑脊液等部位乙酰胆碱活性降低，因为缺血可以损害胆碱能结构。
2.2.3白质异常 脑室周围和弥散的白质脱髓鞘时，认知功能缺失表现为对指令加工速度的减慢，执行功能和即可延迟记忆下降。
VCI发病机制
2.2.4海马和内侧叶 损害将产生严重的记忆障碍。
2.2.5幕下异常小脑认知情感障碍综合症
2.2.6皮质病变灰质腔隙性梗死是老年人血管性认知功能损害的独立预测因子。
VCI发病机制
2.3 神经网络
2.4 实验胚胎学机制 是指染色质结构和DNA甲基化作用的总称，也是环境与基因组相互作用的产物。假如染色质后生的作用条件发生变化，人类个体行为将受到长期的影响，人类许多认知功能障碍的可能性与后生的标记功能异常有关。
2.5 脑血流量及代谢作用
2.6 遗传学作用
VaD的病理类型
1、多发性梗死性痴呆
* 认知损害主要表现为记忆力、计算力减退，表情淡漠，少语，不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往，执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等方面损害较重。
多发性梗死性痴呆
VaD的病理类型
2、单发性梗死痴呆
3、小血管疾病引起的痴呆
4、低灌注性痴呆
5、出血性痴呆
6、其他机制引起的痴呆
VCI的诊断标准
* 美国加利福尼亚州Alzheimer病诊断与治疗中心(ADDTC)诊断标准
* 美国精神医学会的《精神损害诊断和统计手册》第4版修订版(DSM-IV-R)诊断标准
* WHO《国际疾病分类诊断标准》第10次修订版(ICD-10-R)
* 美国国立精神病与脑卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)血管性痴呆诊断标准
* 各有优缺点，但都已在临床上得到广泛应用
VaD/VCI的诊断率低
诊断标准敏感性和特异性很低
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1 总体认知功能评价量表
1.1 韦氏成人智力量表 (WAIS) 该量表是目前国际心理学界公认的比较好的智力测验工具，在我国由湖南医科大学龚耀先教授主持修订，称为"修订韦氏成人智力量表")(WAIS--RC)。但整套量表操作时间长，此量表适宜在科研工作中使用。
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1.2 简易精神状况检查量表(MMSE)该量表简单易行，在国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。共包括7个方面，30项题目、总分为30分，正常界值划分标准为:文盲〉17分，小学〉20分，初中及以上〉24分。MMSE信度良好，对主试者要求不高，但易受到受试者的教育程度影响，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感，缺乏再认项目。
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1.3AD评定量表(ADAS) 多用于纵向的追踪观察以及临床药物实验。
1.4严重障碍量表 (SIB) 针对已无法完成标准神经心理学量表的认知功能障碍患者，采用一系列的低水平作业来检查这些患者的行为和认知缺陷，以严重痴呆患者为主要测试对象。
2、日常生活能力(ADL)评估量表
ADL是评定躯体功能状况的常用指标：
1、大脑功能障碍造成生活能力下降是痴呆的诊断标准之一。
2、痴呆的进展多以生活能力的逐步下降为特征，而生活能力的恢复与改善可以作为治疗和干预手段的效果观察指标。
3、极重度的痴呆患者任何认知测验均不能完成时，ADL可以反应病变的严重程度。
ADL的评定简单易行，无需受试者的配合，可由亲属、照料者等知情人提供信息，特别适用于被检者因躯体健康的原因难于配和测验的情况。
3 精神行为评价量表
* 神经科精神问卷(NPI) 该量表是一个较新的用于脑功能异常患者精神心理学评定的工具，可用于评定痴呆患者出现的广泛行为问题。
评分的主要依据主要是与患者一起生活的知情照料者的回答，如果没有知情观察者，则这个工具不能使用，或者必须修改。
4痴呆程度分级量表
4.1 全面衰退量表 (Global Deterioration Scale,GDS)主要分为7期：记忆(1-7期)、操作性日常生活能力(IADL)(3-4期)、人格和情绪化(3、6期)、日常生活能力(ADL)(5-7期)、定向力(4-6期)。
4.2临床痴呆评定量表
5 痴呆诊断量表
5.1 Hachinski缺血评分量表( HachinskiIschaemic Score,HIS) 由13个项目组成，满分18分，总分≥7分为VaD,总分≤4分为AD,二者之间为混合型。以后，Rosen等修改为满分为13分， ≥4分属于VaD。
5.2抑郁自评量表(SDS) 目的在于区分痴呆与抑郁症。
6 单项认知功能评定
6.1 词表学习
6.2 词语流畅性测验
6.3 摆积木
6.4 画钟表 作为结构性失用的一项敏感检查方法在临床应用，结构性失用是痴呆的常见表现之一。尤其适用鉴别正常老年人和有认知障碍的老年人，该测验操作简便，受文化程度、种族、社会经济状况等干扰因素的影响小。
四分法：即总分为4分。完成一个闭合的圆圈1分，时间数字位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正常值大于2分。
6.5 连线实验
VCI的治疗
1、建立用临床证据代替机制假说的思维模式。
2、用临床实验金标准评估VCI的治疗。
3、不同干预治疗的评估
3.1 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)加兰他敏
3.2 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂
美金刚
3.3 钙离子拮抗剂 尼莫地平
3.4其他治疗己酮可可碱
现行治疗认知功能损害的药物
> 认知评价(对认知损害进行分类)
> 认知康复计划(针对性计划)
> 认知康复小组实施，评价 并有专人负责
VCI的转归
目前对于VCI尤其是VCIND的自然病程、发展趋势还了解甚少。研究VCI的转归和发展，可以为其早期预防和干预工作提供依据。
认知功能损害患者的痴呆转化率明显增高
* 国外研究发现，在对照人群中，每年大约有1-2%转化为痴呆，但在有认知功能损害的患者中，这一数字约为12%。
认知功能损害和痴呆可以增加卒中
患者的死亡危险
* 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍[1]。
* 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍[2]
VCI的预防
VCI的预防主要包括脑血管病的一级预防和脑血管病后的VCI二级预防，控制血管性危险因素是最重要的措施。
钙离子阻断剂、他汀类药物及严格控制血压。
> 积极控制血压，维持在适当水平
应注意血压过度降低会导致脑流量下降，致使症状恶化
> 抗血小板聚集
> 治疗颈动脉狭窄
> 控制糖尿病、高血脂等
血管性认知功能损害(VCI)
淮北市人民医院
神经内科
赵德明
血管性认知功能损害的定义
* 血管性认知功能损害 (vascular cognitive impairment VCI )并不是一个独立的疾病，而是一类疾病的综合或者综合症。VCI 是指与脑血管病相关、超出正常老化程度的认知功能障碍。
VCI的分类
* 按照程度可以把VCI分为两类
* 一类是血管性痴呆；
* 另一类有认知功能障碍，但是达不到痴呆的程度，这一类称为无痴呆的VCI。而后一类占了VCI的大多数。
卒中后认知功能损害发生率
* Pohjasvaara对486例55-85岁之间的缺血性卒中患者进行研究，发现61.7%的患者认知功能下降.
* Tatemichi的研究表明 ,急性缺血性脑卒中后3个月认知损害的发生率为26.3%.
* 国内文献报道显示：在脑卒中后一个月VCI的发生率为80.7%，卒中后6个月VCI发生率为72.8%，卒中后1年的发生率为68.8%。(王拥军 守护思想 中国卒中杂志 2007.2)
* 60岁以上的一般人群中，认知功能损害的发生率为5.3% [1]
* 腔隙性脑梗死患者有83%出现认知和行为功能减退[2]。
VCI的亚型研究进展
1、卒中后痴呆(PSD)
2、关键部位梗死性痴呆
3、合并脑血管病的AD
4、皮层下缺血性小血管病
5、伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)
6、脑淀粉样血管病(CAA)
VCI的发生机制
1、概念的演变过程
脑动脉硬化 慢性脑局部缺血 多发性梗死性痴呆 血管性痴呆VCI
范围囊括了血管性认知功能障碍非痴呆(vascular cognitive impairment wth no dementia,VCIND)、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。
2、VCI发病机制
2.1 血管机制缺血性及出血性脑血管病均可引起VCI。 小血管病(small vessel disease.SVD)与腔隙性梗死、白质功能障碍、皮层脑萎缩相关。
SVD主要包括：1、小动脉硬化 2、脑淀粉样血管病 3、伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。
VCI发病机制
* 缺血使供血区脑组织软化,坏死,功能组织的丢失及损伤导致认知下降.
* 慢性缺血引起脑白质损伤,轴突运输受损,并局部炎症反应,使信息传递发生损害.
Small and Large Vessel Vascular Supply
VCI发病机制
* 2.2 神经认知结构域的损害与心理功能相联系的大脑中的特定结构的破坏可以引起认知功能障碍。
* 2.2.1 Papez 回路 这一环路中的主要构成，尤其是前组丘脑核损伤时表现记忆障碍。
VCI发病机制
2.2.2前额皮质(preferontal cortex PFC)和纹状体环路：纹状体与PFC联系广泛，在此部位合成多巴胺(DA)，并通过DA-依赖环路影响认知功能。40%VaD患者皮层、海马、纹状体及脑脊液等部位乙酰胆碱活性降低，因为缺血可以损害胆碱能结构。
2.2.3白质异常 脑室周围和弥散的白质脱髓鞘时，认知功能缺失表现为对指令加工速度的减慢，执行功能和即可延迟记忆下降。
VCI发病机制
2.2.4海马和内侧叶 损害将产生严重的记忆障碍。
2.2.5幕下异常小脑认知情感障碍综合症
2.2.6皮质病变灰质腔隙性梗死是老年人血管性认知功能损害的独立预测因子。
VCI发病机制
2.3 神经网络
2.4 实验胚胎学机制 是指染色质结构和DNA甲基化作用的总称，也是环境与基因组相互作用的产物。假如染色质后生的作用条件发生变化，人类个体行为将受到长期的影响，人类许多认知功能障碍的可能性与后生的标记功能异常有关。
2.5 脑血流量及代谢作用
2.6 遗传学作用
VaD的病理类型
1、多发性梗死性痴呆
* 认知损害主要表现为记忆力、计算力减退，表情淡漠，少语，不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往，执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等方面损害较重。
多发性梗死性痴呆
VaD的病理类型
2、单发性梗死痴呆
3、小血管疾病引起的痴呆
4、低灌注性痴呆
5、出血性痴呆
6、其他机制引起的痴呆
VCI的诊断标准
* 美国加利福尼亚州Alzheimer病诊断与治疗中心(ADDTC)诊断标准
* 美国精神医学会的《精神损害诊断和统计手册》第4版修订版(DSM-IV-R)诊断标准
* WHO《国际疾病分类诊断标准》第10次修订版(ICD-10-R)
* 美国国立精神病与脑卒中研究所/瑞士神经科学研究国际协会(NINDS-AIREN)血管性痴呆诊断标准
* 各有优缺点，但都已在临床上得到广泛应用
VaD/VCI的诊断率低
诊断标准敏感性和特异性很低
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1 总体认知功能评价量表
1.1 韦氏成人智力量表 (WAIS) 该量表是目前国际心理学界公认的比较好的智力测验工具，在我国由湖南医科大学龚耀先教授主持修订，称为"修订韦氏成人智力量表")(WAIS--RC)。但整套量表操作时间长，此量表适宜在科研工作中使用。
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1.2 简易精神状况检查量表(MMSE)该量表简单易行，在国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。共包括7个方面，30项题目、总分为30分，正常界值划分标准为:文盲〉17分，小学〉20分，初中及以上〉24分。MMSE信度良好，对主试者要求不高，但易受到受试者的教育程度影响，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感，缺乏再认项目。
血管性痴呆的常用认知功能评价量表
1.3AD评定量表(ADAS) 多用于纵向的追踪观察以及临床药物实验。
1.4严重障碍量表 (SIB) 针对已无法完成标准神经心理学量表的认知功能障碍患者，采用一系列的低水平作业来检查这些患者的行为和认知缺陷，以严重痴呆患者为主要测试对象。
2、日常生活能力(ADL)评估量表
ADL是评定躯体功能状况的常用指标：
1、大脑功能障碍造成生活能力下降是痴呆的诊断标准之一。
2、痴呆的进展多以生活能力的逐步下降为特征，而生活能力的恢复与改善可以作为治疗和干预手段的效果观察指标。
3、极重度的痴呆患者任何认知测验均不能完成时，ADL可以反应病变的严重程度。
ADL的评定简单易行，无需受试者的配合，可由亲属、照料者等知情人提供信息，特别适用于被检者因躯体健康的原因难于配和测验的情况。
3 精神行为评价量表
* 神经科精神问卷(NPI) 该量表是一个较新的用于脑功能异常患者精神心理学评定的工具，可用于评定痴呆患者出现的广泛行为问题。
评分的主要依据主要是与患者一起生活的知情照料者的回答，如果没有知情观察者，则这个工具不能使用，或者必须修改。
4痴呆程度分级量表
4.1 全面衰退量表 (Global Deterioration Scale,GDS)主要分为7期：记忆(1-7期)、操作性日常生活能力(IADL)(3-4期)、人格和情绪化(3、6期)、日常生活能力(ADL)(5-7期)、定向力(4-6期)。
4.2临床痴呆评定量表
5 痴呆诊断量表
5.1 Hachinski缺血评分量表( HachinskiIschaemic Score,HIS) 由13个项目组成，满分18分，总分≥7分为VaD,总分≤4分为AD,二者之间为混合型。以后，Rosen等修改为满分为13分， ≥4分属于VaD。
5.2抑郁自评量表(SDS) 目的在于区分痴呆与抑郁症。
6 单项认知功能评定
6.1 词表学习
6.2 词语流畅性测验
6.3 摆积木
6.4 画钟表 作为结构性失用的一项敏感检查方法在临床应用，结构性失用是痴呆的常见表现之一。尤其适用鉴别正常老年人和有认知障碍的老年人，该测验操作简便，受文化程度、种族、社会经济状况等干扰因素的影响小。
四分法：即总分为4分。完成一个闭合的圆圈1分，时间数字位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正常值大于2分。
6.5 连线实验
VCI的治疗
1、建立用临床证据代替机制假说的思维模式。
2、用临床实验金标准评估VCI的治疗。
3、不同干预治疗的评估
3.1 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)加兰他敏
3.2 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂
美金刚
3.3 钙离子拮抗剂 尼莫地平
3.4其他治疗己酮可可碱
现行治疗认知功能损害的药物
> 认知评价(对认知损害进行分类)
> 认知康复计划(针对性计划)
> 认知康复小组实施，评价 并有专人负责
VCI的转归
目前对于VCI尤其是VCIND的自然病程、发展趋势还了解甚少。研究VCI的转归和发展，可以为其早期预防和干预工作提供依据。
认知功能损害患者的痴呆转化率明显增高
* 国外研究发现，在对照人群中，每年大约有1-2%转化为痴呆，但在有认知功能损害的患者中，这一数字约为12%。
认知功能损害和痴呆可以增加卒中
患者的死亡危险
* 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍[1]。
* 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍[2]
VCI的预防
VCI的预防主要包括脑血管病的一级预防和脑血管病后的VCI二级预防，控制血管性危险因素是最重要的措施。
钙离子阻断剂、他汀类药物及严格控制血压。
> 积极控制血压，维持在适当水平
应注意血压过度降低会导致脑流量下降，致使症状恶化
> 抗血小板聚集
> 治疗颈动脉狭窄
> 控制糖尿病、高血脂等
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- 《老年痴呆答问》.郑观成.扫描版.pdf
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