PCNL并发症及其处理.ppt
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经皮肾镜取石术的并发症
及其处理
一、建立皮肾通道的并发症
㈠经皮肾穿刺造成的出血
㈡皮肾通道扩张时造成的出血
㈢周围器官的损伤
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血
㈡集合系统刺穿和撕破
三、术后出血
四、其他合并症
㈠肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄
㈡感染和败血症
㈢腹膜后血肿
㈣肾周积尿
㈤水和电解质失衡
㈥肠梗阻
㈦结石残留
㈧肾功能不全
临床资料
* 2003年1月-2006年5月，PNL手术197例，204侧，316次。
* 出血、血色素下降超过50g/L共8例。
* 发热人数百分比35.5%(70/197例)，发热手术次数百分比29.1%(92/316次)。
* 结肠损伤1例。
* 胸腔积液1例。
* 延迟出血1例。
* 肾功能不全1例。
一、建立皮肾通道的并发症
* 皮肾通道扩张时造成的出血
穿刺过程中出血比较常见，但未造成放弃PNL手术，常见原因：
1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。
-重新穿刺：可以用原来的切口。
2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。
-肾镜沿导丝进入集合系统。
* 周围器官的损伤
1.胸膜腔损伤：
- 出现胸腔积液1例，女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。
- 原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。
- 教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。
2.结肠损伤
* 出现结肠损伤1例，女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。
* 教训：
1.穿刺在腋后线后。
2.术前了解结肠与肾脏的关系。
3.发现损伤可以试行保守治疗。
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血
* 血色素下降31-50g/L组，平均下降34g/L。
* 下降<40g/L占97.5%，未输血。下降<30g/L占94.6%。
* 血色素下降>50g/L共8例，最多下降71g/L，输血超过1000ml3例，3例未输血。
* 教训：
1.出血多，停止手术，2期再手术。
2.术中注意出血情况。
3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。
㈡集合系统刺穿和撕破
1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适当引流即可。
2.常见原因：
①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。
②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁，不慎使探头从结石表面滑脱，穿破肾盂而造成穿孔。
3.处理：
①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。
②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。
三、术后出血
* 出现延迟出血1例，男性16岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血常规，血色素下降47g/L，术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为假性动脉瘤，栓塞治疗，痊愈。
* 教训：
1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。
PNL术后出血：动脉造影及栓塞
四、其他合并症
感染和败血症
* Ⅰ期发热41/128：32%；>38.5℃：16%
Ⅱ期发热51/188：27%；>38.5℃：19%
* 三年之间比较，无明显差别。
* 术中患者寒颤时，可以静脉地塞米松5-10mg。
肠梗阻
腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48 小时内缓解。
结石残留
由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗。
肾功能不全
* 肾功能不全1例，女性46岁，孤立肾胱氨酸结石，取石时间3小时，出血较多，术中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗缓解。
* 教训：取石时间不宜过长，注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。
谢谢!
经皮肾镜取石术的并发症
及其处理
一、建立皮肾通道的并发症
㈠经皮肾穿刺造成的出血
㈡皮肾通道扩张时造成的出血
㈢周围器官的损伤
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血
㈡集合系统刺穿和撕破
三、术后出血
四、其他合并症
㈠肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄
㈡感染和败血症
㈢腹膜后血肿
㈣肾周积尿
㈤水和电解质失衡
㈥肠梗阻
㈦结石残留
㈧肾功能不全
临床资料
* 2003年1月-2006年5月，PNL手术197例，204侧，316次。
* 出血、血色素下降超过50g/L共8例。
* 发热人数百分比35.5%(70/197例)，发热手术次数百分比29.1%(92/316次)。
* 结肠损伤1例。
* 胸腔积液1例。
* 延迟出血1例。
* 肾功能不全1例。
一、建立皮肾通道的并发症
* 皮肾通道扩张时造成的出血
穿刺过程中出血比较常见，但未造成放弃PNL手术，常见原因：
1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。
-重新穿刺：可以用原来的切口。
2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。
-肾镜沿导丝进入集合系统。
* 周围器官的损伤
1.胸膜腔损伤：
- 出现胸腔积液1例，女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。
- 原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。
- 教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。
2.结肠损伤
* 出现结肠损伤1例，女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。
* 教训：
1.穿刺在腋后线后。
2.术前了解结肠与肾脏的关系。
3.发现损伤可以试行保守治疗。
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血
* 血色素下降31-50g/L组，平均下降34g/L。
* 下降<40g/L占97.5%，未输血。下降<30g/L占94.6%。
* 血色素下降>50g/L共8例，最多下降71g/L，输血超过1000ml3例，3例未输血。
* 教训：
1.出血多，停止手术，2期再手术。
2.术中注意出血情况。
3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。
㈡集合系统刺穿和撕破
1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适当引流即可。
2.常见原因：
①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。
②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁，不慎使探头从结石表面滑脱，穿破肾盂而造成穿孔。
3.处理：
①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。
②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。
三、术后出血
* 出现延迟出血1例，男性16岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血常规，血色素下降47g/L，术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为假性动脉瘤，栓塞治疗，痊愈。
* 教训：
1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。
PNL术后出血：动脉造影及栓塞
四、其他合并症
感染和败血症
* Ⅰ期发热41/128：32%；>38.5℃：16%
Ⅱ期发热51/188：27%；>38.5℃：19%
* 三年之间比较，无明显差别。
* 术中患者寒颤时，可以静脉地塞米松5-10mg。
肠梗阻
腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48 小时内缓解。
结石残留
由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗。
肾功能不全
* 肾功能不全1例，女性46岁，孤立肾胱氨酸结石，取石时间3小时，出血较多，术中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗缓解。
* 教训：取石时间不宜过长，注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。
谢谢!
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