脑血管病的研究进展.ppt
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参见附件(72KB)。
脑血管病的研究进展
一、脑出血研究的新进展
★血肿周围也有半暗带(缺血+水肿)。
★血肿在24h内多进行性扩大(发生率
15%~40%)，体积增加>33%(不能静止
看问题)。
★血肿周围水肿形成的因素：缺血性(机械压迫、血管活性物质增加)、渗透性、代谢性、神经
内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水
肿越重，远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。
★脑水肿持续时间：可延长至1个月。
血肿周围组织缺血可长达16周。
★血肿周围神经元损害：原因有机械压迫、缺血、细胞毒性物质增加有关。
★脑出血脱水治疗的认识：
①出血停止后才开始脱水，不是越早越好(防促
进出血)。因为：a.降颅压解除了对出血的压迫；
b.短期血容量增加可促进出血。
②甘露醇应用：a.不宜过强，每次20%~125ml与
250ml脱水效果相当。b.不宜过长，不宜>5天
(有人建议<9次)。MRI证实过长不但不脱水，反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。
③抑肽酶可减轻脑水肿：抑肽酶(Aprotinin)
是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，原应用于急
性胰腺炎的治疗，及心脏外科手术(减少出
血)。新近发现抑肽酶+甘露醇脱水效果优于
单用甘露醇或甘露醇+地米。
④白蛋白、血浆应用提高胶渗压。
★脑血肿手术治疗：
①24h内血肿扩大。血肿清除可降低病死率和致
残率(保守治疗死亡率 43%~70%，手术则
20%~50%)。
②手术指征：a. 单纯形态学指征筛选手术有一定局限性。b.症状学和演变趋势的重要性。
③体感、运动诱发电位检查有帮助，通过内
囊， 帮助判断内囊、脑干的完整性。
二、脑白质疏松(LA)
定义：LA是影像学中用来描述脑白质病损的一个名称。指中央半卵圆中心和/或脑室周围所出现的白质改变。CT上显示边缘模糊的斑点状或斑片状低密度影。MRI的T2加权像和水抑制像上显现相同特征的高信号。
临床LA的疾病有：
(一)皮质下动脉硬化性白质脑病：又称
Binswanger氏病。
临床特征：
☆进行性痴呆。
☆有血管系统疾病征象。
☆有某些神经定位征进而出现假性球麻痹征。
☆无梅毒病因。
☆PET显示白质血流量减少，氧代谢降低。
病理学改变为：
①脑白质弥漫性脱髓鞘。
②明显动脉硬化征象。
③多部位发生的小的脑梗塞灶。
(二)Alzheimer病(AD)：30%出现LA，除与年龄因素相关外，还与白质部位的血供不足有关。AD患者多有淀粉样脑血管病变。
(三)脑梗塞：各型脑梗塞包括常见的腔隙性梗塞和多发性脑梗塞性痴呆均可出现LA现象。
(四)其他脑的疾病：多发性硬化，某些类型脑炎，CO中毒等。
(五)正常老年人：
1.发病机理：
①中央半卵圆中心及脑室周围区域白质的血供相对较差，此区域处于大脑皮质支系统和脑底深穿支系统的交界区(分水岭区)。
②老年人动脉硬化发生率高，可影响终末微小动脉对白质的灌注量；加上高血压性小动脉透明性变，血液灌注量可处于长期临界状态或轻微血供不足状态。
③老年人因动脉硬化及脑白质部位血管自动调节的反应灵敏性不如皮质。
④老龄因素使脑白质中神经纤维髓鞘中磷脂浓度减少，间质中水分增加，MRI显现T2加权像上的高信号。
2.常见临床征象：
部分出现认知功能有一定范围和程度的受损，以及步态不稳。
三、缺血性脑卒中治疗进展：
(一)高质量临床试验的几个条件：
① 严格的设计；
② 多中心、大样本(>1万例)；
③ 随机、双盲、对照试验；
④ 选择合适的观测指标：
ADL(生活能力量表)、死亡率、神经功能缺损程度积分，重视生存质量。
(二) 缺血性卒中的处理：
1.抗血小板聚集：ASA150~300mg/d(二级预防
75~300mg/d)。Clopidogre, 潘生丁。
2.抗凝治疗：(肝素治疗)
①无证据支持抗凝治疗对缺血性卒中有效.可降
低再发率,但被出血性卒中抵消,且增加颅外出
血。
②已有TIA或缺血性卒中史及有AF的病人应考虑
Warfarin或ASA长期治疗，以降低脑栓塞发生
的危险性，二药不宜联合应用。
3.溶栓治疗：
① 强调早期应用(<6h)：有并发脑出血
的危险性。
② 病例数仍有限(<400例)，何为最佳
药物， 最佳剂量，缺乏足够证据。
③ 利与弊尚不明确，目前仅限临床研究，不宜临床常规治疗。
4.严重颈动脉狭窄，并在6个月内出现狭窄
同侧神经症状者，施行颈动脉内膜切除术，对预防脑卒中有益。
5.细胞保护治疗：(表一、二)
多动物实验有效，临床治疗无效。推荐
Luebluzole.
(三) 一般治疗：
1.呼吸功能的维持与呼吸并发症的预防。
2.心血管问题的处理。
3.颅内高压与脑水肿。
4.水电解质平衡紊乱。
5.糖代谢障碍:控制血糖在6~9mmol/L水
平。
6.尿路感染。
7.癫痫发作的防治：终止发作，维持治疗
与预防问题。
8.褥疮的防治。
9.精神问题：情感障碍，精神错乱和抑郁
问题。
(四) 急性脑梗塞溶栓治疗及影响因素
1.三代溶栓药物：
第一代：UK、SK。为非选择性的溶栓药，很快耗竭纤维蛋白原，使纤溶酶很快升高。溶栓效果确切，但为全身抗凝，出血并发症多，且维持时间短。
第二代：rt-PA, rcu-PA(重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物)，APSAS (乙酰纤溶酶原-链激酶复合物)。为选择性纤溶药物，使局部血溶中的纤溶酶原转化为纤溶酶，起到溶栓作用。安全，但价格昂贵。大剂量可产生全身性出血的可能。半衰期短，有一定的血管再闭塞率。
第三代：正在开发之中，以提高选择性溶栓效果，延长半衰期，减少剂量为目的。这一类药物有嵌合性溶栓剂(将t-PA, scu-PA二级进行基因工程杂交而得)，单克隆抗体导向溶栓剂，从南美吸血蝠唾液中分离出的纤溶酶原激活物等。
2.溶栓治疗途径：
①静脉给药：栓子局部药物浓度低，可引起全身出血性并发症；治疗中没有考虑病人的个体差异，溶栓可靠性差。
②选择性动脉内灌注溶栓药物：多采用股动脉插管，插入5F-8F导管注药，完全或部分再通仅需6~8小时，(静脉溶栓平均24小时)。
③超选择性溶栓治疗脑梗塞：采用共轴导管方法，直接导向，微导管直径3F以下，导管头端可以充分接近血栓形成部位，局部保持高浓度，疗效确实可靠。但国内外处初期临床应用阶段。
3.溶栓并发症：
① 出血：
A.出血的主要危险因素是：
a.溶栓开始时间。
b .溶栓开始前BP>200/160mmHg
c. 头颅CT有明显的低密度改变。
d .严重的神经功能缺损。
B.出血的可能机制：
a.继发纤溶亢进和凝血障碍。
b. 长期缺血的血管已经受损，通透性增
高而血液渗出。
C .血流再灌注后可能因反射机制而使再灌注压升高。
② 再灌注损伤。
③ 再闭塞：发生率10~20%。
(五) 影响治疗时间窗的因素：
1.侧支循环与治疗时间窗：
人类存在着个体间脑血管分布的差异,血管堵塞前的一定程度的血管病变基础及堵塞位置不同所受侧支循环的影响不同而产生时间窗的个体差异。
2.血压与治疗时间窗：
血压在脑梗塞的产生和发展中起着重要的作用。血压是维持颅内脑血流的一个主要因素。由于脑血管的自动调节机制的存在，脑血流可在相当大的波动范围内稳定。但血压波动一旦超过这个范围则会产生脑血流的改变而影响脑的灌注。伴有过高、过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。
3.年龄与治疗时间窗：
随着年龄的增加，脑动脉的粥样硬化发生率增加，脑血管的储备力、反应力、脑的代谢能力及神经细胞对缺血的耐受性都下降。另外，老龄可伴老年性心血管系统的退行性改变，致使心搏量减少，直接影响脑的循环。梗塞面积随着年龄的增加而增大。青年患者的治疗时间窗必然与老年人的不同。
4.卒中类型与治疗时间窗：
由于基础疾病、诱因的不同，梗塞的发生表现出不同的类型。比如：进展型卒中，从血管的堵塞到梗死的完全形成可能长达数天；完全性卒中，有时在6小时内即已产生大面积的梗死、水肿，治疗时间窗消失；如果把治疗时间窗固定于某一时间段，势必会使一部分可救治的患者丧失治疗机会。
5.并发症与治疗时间窗：
高血糖、高热是梗塞的并发症，同样也会影响梗死的发展和转归。脑血管堵塞后，缺血区脑组织处于缺氧状态，主要通过无氧代谢利用葡萄糖产生大量的乳酸。糖的供应过多，势必造成无氧代谢的增加，乳酸堆集，进而造成细胞酸碱平衡紊乱，诱发一系列细胞中毒过程。
体温每升高一度，脑代谢则升高6%~7%。在缺氧状况下，高热消耗ATP增多，而血管堵塞时ATP主要通过无氧代谢途径产生，也会导致乳酸增多，加速神经元的坏死。缩短治疗时间窗。
因此，应该个体化对待治疗时间窗问题。
脑血管病的研究进展
一、脑出血研究的新进展
★血肿周围也有半暗带(缺血+水肿)。
★血肿在24h内多进行性扩大(发生率
15%~40%)，体积增加>33%(不能静止
看问题)。
★血肿周围水肿形成的因素：缺血性(机械压迫、血管活性物质增加)、渗透性、代谢性、神经
内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水
肿越重，远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。
★脑水肿持续时间：可延长至1个月。
血肿周围组织缺血可长达16周。
★血肿周围神经元损害：原因有机械压迫、缺血、细胞毒性物质增加有关。
★脑出血脱水治疗的认识：
①出血停止后才开始脱水，不是越早越好(防促
进出血)。因为：a.降颅压解除了对出血的压迫；
b.短期血容量增加可促进出血。
②甘露醇应用：a.不宜过强，每次20%~125ml与
250ml脱水效果相当。b.不宜过长，不宜>5天
(有人建议<9次)。MRI证实过长不但不脱水，反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。
③抑肽酶可减轻脑水肿：抑肽酶(Aprotinin)
是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，原应用于急
性胰腺炎的治疗，及心脏外科手术(减少出
血)。新近发现抑肽酶+甘露醇脱水效果优于
单用甘露醇或甘露醇+地米。
④白蛋白、血浆应用提高胶渗压。
★脑血肿手术治疗：
①24h内血肿扩大。血肿清除可降低病死率和致
残率(保守治疗死亡率 43%~70%，手术则
20%~50%)。
②手术指征：a. 单纯形态学指征筛选手术有一定局限性。b.症状学和演变趋势的重要性。
③体感、运动诱发电位检查有帮助，通过内
囊， 帮助判断内囊、脑干的完整性。
二、脑白质疏松(LA)
定义：LA是影像学中用来描述脑白质病损的一个名称。指中央半卵圆中心和/或脑室周围所出现的白质改变。CT上显示边缘模糊的斑点状或斑片状低密度影。MRI的T2加权像和水抑制像上显现相同特征的高信号。
临床LA的疾病有：
(一)皮质下动脉硬化性白质脑病：又称
Binswanger氏病。
临床特征：
☆进行性痴呆。
☆有血管系统疾病征象。
☆有某些神经定位征进而出现假性球麻痹征。
☆无梅毒病因。
☆PET显示白质血流量减少，氧代谢降低。
病理学改变为：
①脑白质弥漫性脱髓鞘。
②明显动脉硬化征象。
③多部位发生的小的脑梗塞灶。
(二)Alzheimer病(AD)：30%出现LA，除与年龄因素相关外，还与白质部位的血供不足有关。AD患者多有淀粉样脑血管病变。
(三)脑梗塞：各型脑梗塞包括常见的腔隙性梗塞和多发性脑梗塞性痴呆均可出现LA现象。
(四)其他脑的疾病：多发性硬化，某些类型脑炎，CO中毒等。
(五)正常老年人：
1.发病机理：
①中央半卵圆中心及脑室周围区域白质的血供相对较差，此区域处于大脑皮质支系统和脑底深穿支系统的交界区(分水岭区)。
②老年人动脉硬化发生率高，可影响终末微小动脉对白质的灌注量；加上高血压性小动脉透明性变，血液灌注量可处于长期临界状态或轻微血供不足状态。
③老年人因动脉硬化及脑白质部位血管自动调节的反应灵敏性不如皮质。
④老龄因素使脑白质中神经纤维髓鞘中磷脂浓度减少，间质中水分增加，MRI显现T2加权像上的高信号。
2.常见临床征象：
部分出现认知功能有一定范围和程度的受损，以及步态不稳。
三、缺血性脑卒中治疗进展：
(一)高质量临床试验的几个条件：
① 严格的设计；
② 多中心、大样本(>1万例)；
③ 随机、双盲、对照试验；
④ 选择合适的观测指标：
ADL(生活能力量表)、死亡率、神经功能缺损程度积分，重视生存质量。
(二) 缺血性卒中的处理：
1.抗血小板聚集：ASA150~300mg/d(二级预防
75~300mg/d)。Clopidogre, 潘生丁。
2.抗凝治疗：(肝素治疗)
①无证据支持抗凝治疗对缺血性卒中有效.可降
低再发率,但被出血性卒中抵消,且增加颅外出
血。
②已有TIA或缺血性卒中史及有AF的病人应考虑
Warfarin或ASA长期治疗，以降低脑栓塞发生
的危险性，二药不宜联合应用。
3.溶栓治疗：
① 强调早期应用(<6h)：有并发脑出血
的危险性。
② 病例数仍有限(<400例)，何为最佳
药物， 最佳剂量，缺乏足够证据。
③ 利与弊尚不明确，目前仅限临床研究，不宜临床常规治疗。
4.严重颈动脉狭窄，并在6个月内出现狭窄
同侧神经症状者，施行颈动脉内膜切除术，对预防脑卒中有益。
5.细胞保护治疗：(表一、二)
多动物实验有效，临床治疗无效。推荐
Luebluzole.
(三) 一般治疗：
1.呼吸功能的维持与呼吸并发症的预防。
2.心血管问题的处理。
3.颅内高压与脑水肿。
4.水电解质平衡紊乱。
5.糖代谢障碍:控制血糖在6~9mmol/L水
平。
6.尿路感染。
7.癫痫发作的防治：终止发作，维持治疗
与预防问题。
8.褥疮的防治。
9.精神问题：情感障碍，精神错乱和抑郁
问题。
(四) 急性脑梗塞溶栓治疗及影响因素
1.三代溶栓药物：
第一代：UK、SK。为非选择性的溶栓药，很快耗竭纤维蛋白原，使纤溶酶很快升高。溶栓效果确切，但为全身抗凝，出血并发症多，且维持时间短。
第二代：rt-PA, rcu-PA(重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物)，APSAS (乙酰纤溶酶原-链激酶复合物)。为选择性纤溶药物，使局部血溶中的纤溶酶原转化为纤溶酶，起到溶栓作用。安全，但价格昂贵。大剂量可产生全身性出血的可能。半衰期短，有一定的血管再闭塞率。
第三代：正在开发之中，以提高选择性溶栓效果，延长半衰期，减少剂量为目的。这一类药物有嵌合性溶栓剂(将t-PA, scu-PA二级进行基因工程杂交而得)，单克隆抗体导向溶栓剂，从南美吸血蝠唾液中分离出的纤溶酶原激活物等。
2.溶栓治疗途径：
①静脉给药：栓子局部药物浓度低，可引起全身出血性并发症；治疗中没有考虑病人的个体差异，溶栓可靠性差。
②选择性动脉内灌注溶栓药物：多采用股动脉插管，插入5F-8F导管注药，完全或部分再通仅需6~8小时，(静脉溶栓平均24小时)。
③超选择性溶栓治疗脑梗塞：采用共轴导管方法，直接导向，微导管直径3F以下，导管头端可以充分接近血栓形成部位，局部保持高浓度，疗效确实可靠。但国内外处初期临床应用阶段。
3.溶栓并发症：
① 出血：
A.出血的主要危险因素是：
a.溶栓开始时间。
b .溶栓开始前BP>200/160mmHg
c. 头颅CT有明显的低密度改变。
d .严重的神经功能缺损。
B.出血的可能机制：
a.继发纤溶亢进和凝血障碍。
b. 长期缺血的血管已经受损，通透性增
高而血液渗出。
C .血流再灌注后可能因反射机制而使再灌注压升高。
② 再灌注损伤。
③ 再闭塞：发生率10~20%。
(五) 影响治疗时间窗的因素：
1.侧支循环与治疗时间窗：
人类存在着个体间脑血管分布的差异,血管堵塞前的一定程度的血管病变基础及堵塞位置不同所受侧支循环的影响不同而产生时间窗的个体差异。
2.血压与治疗时间窗：
血压在脑梗塞的产生和发展中起着重要的作用。血压是维持颅内脑血流的一个主要因素。由于脑血管的自动调节机制的存在，脑血流可在相当大的波动范围内稳定。但血压波动一旦超过这个范围则会产生脑血流的改变而影响脑的灌注。伴有过高、过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。
3.年龄与治疗时间窗：
随着年龄的增加，脑动脉的粥样硬化发生率增加，脑血管的储备力、反应力、脑的代谢能力及神经细胞对缺血的耐受性都下降。另外，老龄可伴老年性心血管系统的退行性改变，致使心搏量减少，直接影响脑的循环。梗塞面积随着年龄的增加而增大。青年患者的治疗时间窗必然与老年人的不同。
4.卒中类型与治疗时间窗：
由于基础疾病、诱因的不同，梗塞的发生表现出不同的类型。比如：进展型卒中，从血管的堵塞到梗死的完全形成可能长达数天；完全性卒中，有时在6小时内即已产生大面积的梗死、水肿，治疗时间窗消失；如果把治疗时间窗固定于某一时间段，势必会使一部分可救治的患者丧失治疗机会。
5.并发症与治疗时间窗：
高血糖、高热是梗塞的并发症，同样也会影响梗死的发展和转归。脑血管堵塞后，缺血区脑组织处于缺氧状态，主要通过无氧代谢利用葡萄糖产生大量的乳酸。糖的供应过多，势必造成无氧代谢的增加，乳酸堆集，进而造成细胞酸碱平衡紊乱，诱发一系列细胞中毒过程。
体温每升高一度，脑代谢则升高6%~7%。在缺氧状况下，高热消耗ATP增多，而血管堵塞时ATP主要通过无氧代谢途径产生，也会导致乳酸增多，加速神经元的坏死。缩短治疗时间窗。
因此，应该个体化对待治疗时间窗问题。
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