躯体疾病与抑郁.ppt
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躯体疾病与抑郁
* 内科门诊病人具有抑郁征象者占12%-36%(Wielsen)
* 内科住院病人约1/3有中等程度的抑郁症状
* 当病人以慢性疾病为主诉时，抑郁的漏诊率为48%(Bridges等)
* 在伴有抑郁的内科躯体疾病患者中有25%抑郁先于躯体症状发生
抑郁与躯体疾病的关系
* 躯体疾病掩盖了抑郁症状
新的医学模式尚未被完全接受，治疗躯体疾病的同时很少顾及到病人的情绪反应。
以疼痛为突出症状的躯体疾病中，近2/3的病人伴有抑郁症状，约有1/3病人符合DSM-Ⅲ抑郁发作的症状学标准，抗抑郁药改善抑郁症状的同时也能改善疼痛。
* 抑郁症状是躯体疾病的心理反应
出现紧张、焦虑、悲观、痛苦可以理解，但若持久的心境抑郁、绝望、罪恶感、无价值感甚至有自杀的意念，则应引起重视。
* 抑郁对躯体疾病的影响(住院时间长，死亡率上升，治疗复杂化)
①导致躯体疾病症状扩大，并随之而来的躯体、社会功能缺陷，后者又连锁地引发医源性的不适当诊断和治疗。
②导致病人对慢性疾病的心理调节功能削弱。
③使躯体产生病理、生理和生化改变。
* 抑郁症状在内科疾病中常不被重视
心梗后出现抑郁者接受精神科治疗者不到10%。
帕金森病与抑郁
* 发生率：
1987-1990年间9项研究：PD伴发抑郁的发生率为25%-70%(平均为43%)
有关PD伴发抑郁的26个研究：平均发生率为40%，最高达70%。
PD伴抑郁的临床特点
* 1、抑郁可为PD的首发症状
Santamara(1986)报告34例PD，15例(44%)首发抑郁症状。
Mayeux等报告在运动症状开始前1/4有抑郁症状。有抑郁症状的PD的特点：起病早、神经症状不典型、自觉症状的主诉不明显
* 2、抑郁状态的表现
苦闷、对前途悲观、易激惹、悲伤及自杀观念较多，但很少有内疚、自责、失败感及被惩罚感。焦虑症状发生率较高。
* 3、抑郁的严重程度
与PD的主要症状的严重程度之间有明显的相关。约一半以上(54%)具有中至重度抑郁症状，约45%的病人有心境不良和轻度抑郁。
PD伴抑郁的临床特点
* 4、与神经症状和体征的关系
Brown和Wilson观察到抑郁与肌强直有一定关系。
Huber等人发现PD伴抑郁病人有明显运动迟缓和较重的肌强直，而无抑郁的病人则更多地表现为震颤。
* 5、抑郁与PD智能损伤
诸多学者对抑郁和痴呆的相关研究表明，两者是互为关联的。
* 6、抑郁与残疾的关系
Ehman等研究发现PD病人发生抑郁者比功能损伤程度相当的其他病残者要多。情绪异常与功能衰退有一定关系。
PD伴抑郁的治疗
* 左旋多巴：多数病人感到心境改善，但也有引起严重抑郁甚至自杀的。
* 抗抑郁药
* 电痉挛治疗
脑卒中与抑郁
* 有关脑卒中与抑郁的关系，早在Kraepelin时代就注意到易激惹、情绪不稳、抑郁的倾向性与脑血管疾病有关。
* Babinski描述了淡漠出现在右侧大脑半球损伤的病人。
* Blenler发现脑卒中病人可表现慢性抑郁状态。
* Bobinson等(1983)认为脑卒中后病人有相当大的比例发生轻度和重度的抑郁。
脑卒中后抑郁的发生率
* 脑卒中后情感障碍主要以卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)为主，躁狂发作甚为少见。
* 住院的脑卒中后抑郁患者发生率为60%；门诊患者为30%。
* 男性明显高于女性(男性50%，女性25%)，男性中，年龄越大发生率越高。
脑卒中后抑郁的临床表现
* 轻度抑郁：悲伤、乏力、睡眠障碍、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、有时易激惹等。
* 重度抑郁： (同内源性抑郁)除上述外，常有紧张焦虑、早醒、兴趣丧失、思维迟缓、食欲减退、体重减轻、有濒死或绝望感及自杀意念。
脑卒中后抑郁与病变关系
* 大脑两半球控制情绪方面存在着差异，当右半球功能丧失时，可引起患者情绪高涨、欣快、言语增多；而左半球功能丧失时则患者情绪低落、沉默寡言、自卑自罪。
* 左侧病变脑卒中后抑郁发生率明显高于右侧。左侧基底节，主要是尾状核头部，是皮层下产生脑卒中后抑郁的主要部位。
* 特定的脑损害导致特定的综合征：左额叶皮质背面和右基底节损害多发生脑卒中后重度抑郁，分别为60%和88%；原有皮质下萎缩者倾向患脑卒中后抑郁；损害左额皮质倾向患焦虑性抑郁，损害左侧基底节者倾向患迟钝性抑郁。
* 隐匿性脑梗塞(无症状性)与抑郁：有研究发现，半数老年前期及大多数老年期有严重抑郁的病人发生无症状性脑梗塞，因此认为抑郁可能是器质性的，并与无症状性脑梗塞有关。老年前期或老年期发生抑郁可能是脑血管病的报警信号。
脑卒中伴发抑郁的发病机理
* 心理社会因素
* 生物学因素
前部脑损害可影响NE和5-HT能的神经通路，使NE和5-HT能神经递质合成减少，而在全脑引起这些递质的可用性减低。
某些抑郁是脑卒中后5-HT受体不能向上调节的结果。
PET研究表明，脑卒中后抑郁病人的NE和5-HT递质低下。
左侧脑卒中同右侧相比，引起相对较轻的5-HT能和NE能神经元的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了两种神经能的降低而引起抑郁。
脑卒中伴发抑郁的治疗
* 心理与社会支持治疗
* 药物治疗
心血管疾病与抑郁
* 心血管疾病后伴发抑郁的发生率
心梗后焦虑和/或抑郁的发生率：88%(Wishnine)；
65%(Likwise)
心梗后重度抑郁的发生率：18%-33%
* 抑郁对心脏病预后的影响
? 心梗后6-12月抑郁使心脏功能剧烈减低且死亡率与内科疾病增加(Garrity和Klein等)
? 心脏手术的病人，术前抑郁会增加术中与术后的死亡率(Kimball等)
? 心梗后恢复期符合抑郁诊断标准的病人，再住院和再梗的比率较高(Schleifer等)
? 在明显心律失常的病人中，临床抑郁和死亡率明显相关(Kennedy等)
? 重度抑郁的病人其冠心病预后不良的因素有：①对治疗依从性差；②交感神经张力增强；③副交感神经张力低下。
* 抑郁病人中伴心脏病的死亡率
?伴有抑郁的心脏病患者的死亡率高于一般人群，女性是一般人群的6.8 倍，男性为6 倍(Malzberg)
?抑郁病人中心脏病死亡率是一般人群心脏病死亡率的8 倍。
?未经治疗的伴有抑郁的心脏病患者比接受充分抗抑郁治疗者总死亡率、非自杀性死亡率、特别是心梗发生率都明显较高。
心脏突然死亡与情感障碍的关系
伴抑郁的心脏病人死亡率增加的病理生理机制主要是心室颤动。
*重度抑郁本身存在自主神经功能异常，副交感神经张力降低，而抑郁发作期交感神经兴奋，导致心肌复极化异常(心电图提示Q-T 间期延长)，成为室颤的基础。
*心肌缺血时心脏兴奋阈值降低，抑郁时通过交感神经兴奋和迷走神经抑制，进一步减低了心脏的兴奋阈，增加室颤的危险。
* 伴有抑郁的心脏病人抗抑郁药治疗
癌症与抑郁
* 至少有25%的住院癌症病人伴有抑郁
* 癌症的死亡率和其先前有抑郁情绪明显相关
* 易发因素
? 有情感障碍及酒精中毒的家族史
? 在癌症进展阶段不可控制的疼痛
? 社会心理因素及常处于应激的状态之下
* 癌症伴发抑郁的发生率
? 因癌症的类型、部位、病程、诊断和评估方法不同存在很大差异。
? Whitlock(1978)报告有70%-80%癌症患者有抑郁症状
? 恶性肿瘤患者在病前生活中大部分时间里有负性情绪倾向，其中伴有抑郁者占70%，焦虑44.4%(高北陵)
? 不同部位癌症抑郁发生率：胰腺癌为50%，五官科癌为40%，乳腺癌为10%-20%，妇科其他癌为23%
* 癌症与自杀
? 癌症相对自杀危险率是普通人群的2倍
? 上呼吸道及肺部肿瘤自杀率最高
? 在诊断癌症后的第一年自杀率最高
? 自杀的高危因素有：抑郁与失望感、难以控制的疼痛、轻度谵妄、失控感、筋疲力尽感、焦虑、先前存在其他精神病情况、急性家庭问题、病前有企图自杀历史、阳性自杀家族史、酒精依赖和很少有社会支持等。
* 癌症与抑郁的相互影响
? 长期抑郁是致癌的主要因素
? 抑郁情绪与癌症的发展速度：焦虑、抑郁者生存期比预期要短(Blumberg,1984)
* 治疗
? 心理治疗(包括对家庭成员)
? 抗抑郁药物治疗
阿尔茨海默病与抑郁
* AD患者伴抑郁症状达15%-20%
* 抑郁症状常发生在疾病的早期，多发生在疾病的最初3年内。
* 尸体解剖发现，伴抑郁症状的AD患者，其蓝斑核的肾上腺素能神经元丧失，中缝核背侧的5-HT能神经元丧失，以及黑质的DA能神经元丧失更为明显。这些神经介质的损耗与非痴呆的抑郁症患者相似，提示抗抑郁药物对AD患者的抑郁症状可能有效。
血管性痴呆与抑郁
* 早期阶段情感多脆弱或情绪不稳定，易出现焦虑或易激惹的表现。
* 约25%-50%，甚至60%的VD伴抑郁症状(Cummings,1988)。
脑外伤后情感改变
* 脑外伤后出现悲哀情绪是常见反应。
? 轻型脑外伤抑郁主诉为6%-39%(Rutherford等，1977)。
? 严重脑外伤抑郁达10%-77%(Brooks等，1986)。
* 脑外伤后的情感改变和抑郁可能是由颞叶边缘系统和颞叶前部底面病变引起(Ross和Stewart，1987)。
* Varney等(1987)发现脑外伤性抑郁出现在外伤后6个月。
躯体疾病与抑郁
* 内科门诊病人具有抑郁征象者占12%-36%(Wielsen)
* 内科住院病人约1/3有中等程度的抑郁症状
* 当病人以慢性疾病为主诉时，抑郁的漏诊率为48%(Bridges等)
* 在伴有抑郁的内科躯体疾病患者中有25%抑郁先于躯体症状发生
抑郁与躯体疾病的关系
* 躯体疾病掩盖了抑郁症状
新的医学模式尚未被完全接受，治疗躯体疾病的同时很少顾及到病人的情绪反应。
以疼痛为突出症状的躯体疾病中，近2/3的病人伴有抑郁症状，约有1/3病人符合DSM-Ⅲ抑郁发作的症状学标准，抗抑郁药改善抑郁症状的同时也能改善疼痛。
* 抑郁症状是躯体疾病的心理反应
出现紧张、焦虑、悲观、痛苦可以理解，但若持久的心境抑郁、绝望、罪恶感、无价值感甚至有自杀的意念，则应引起重视。
* 抑郁对躯体疾病的影响(住院时间长，死亡率上升，治疗复杂化)
①导致躯体疾病症状扩大，并随之而来的躯体、社会功能缺陷，后者又连锁地引发医源性的不适当诊断和治疗。
②导致病人对慢性疾病的心理调节功能削弱。
③使躯体产生病理、生理和生化改变。
* 抑郁症状在内科疾病中常不被重视
心梗后出现抑郁者接受精神科治疗者不到10%。
帕金森病与抑郁
* 发生率：
1987-1990年间9项研究：PD伴发抑郁的发生率为25%-70%(平均为43%)
有关PD伴发抑郁的26个研究：平均发生率为40%，最高达70%。
PD伴抑郁的临床特点
* 1、抑郁可为PD的首发症状
Santamara(1986)报告34例PD，15例(44%)首发抑郁症状。
Mayeux等报告在运动症状开始前1/4有抑郁症状。有抑郁症状的PD的特点：起病早、神经症状不典型、自觉症状的主诉不明显
* 2、抑郁状态的表现
苦闷、对前途悲观、易激惹、悲伤及自杀观念较多，但很少有内疚、自责、失败感及被惩罚感。焦虑症状发生率较高。
* 3、抑郁的严重程度
与PD的主要症状的严重程度之间有明显的相关。约一半以上(54%)具有中至重度抑郁症状，约45%的病人有心境不良和轻度抑郁。
PD伴抑郁的临床特点
* 4、与神经症状和体征的关系
Brown和Wilson观察到抑郁与肌强直有一定关系。
Huber等人发现PD伴抑郁病人有明显运动迟缓和较重的肌强直，而无抑郁的病人则更多地表现为震颤。
* 5、抑郁与PD智能损伤
诸多学者对抑郁和痴呆的相关研究表明，两者是互为关联的。
* 6、抑郁与残疾的关系
Ehman等研究发现PD病人发生抑郁者比功能损伤程度相当的其他病残者要多。情绪异常与功能衰退有一定关系。
PD伴抑郁的治疗
* 左旋多巴：多数病人感到心境改善，但也有引起严重抑郁甚至自杀的。
* 抗抑郁药
* 电痉挛治疗
脑卒中与抑郁
* 有关脑卒中与抑郁的关系，早在Kraepelin时代就注意到易激惹、情绪不稳、抑郁的倾向性与脑血管疾病有关。
* Babinski描述了淡漠出现在右侧大脑半球损伤的病人。
* Blenler发现脑卒中病人可表现慢性抑郁状态。
* Bobinson等(1983)认为脑卒中后病人有相当大的比例发生轻度和重度的抑郁。
脑卒中后抑郁的发生率
* 脑卒中后情感障碍主要以卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)为主，躁狂发作甚为少见。
* 住院的脑卒中后抑郁患者发生率为60%；门诊患者为30%。
* 男性明显高于女性(男性50%，女性25%)，男性中，年龄越大发生率越高。
脑卒中后抑郁的临床表现
* 轻度抑郁：悲伤、乏力、睡眠障碍、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、有时易激惹等。
* 重度抑郁： (同内源性抑郁)除上述外，常有紧张焦虑、早醒、兴趣丧失、思维迟缓、食欲减退、体重减轻、有濒死或绝望感及自杀意念。
脑卒中后抑郁与病变关系
* 大脑两半球控制情绪方面存在着差异，当右半球功能丧失时，可引起患者情绪高涨、欣快、言语增多；而左半球功能丧失时则患者情绪低落、沉默寡言、自卑自罪。
* 左侧病变脑卒中后抑郁发生率明显高于右侧。左侧基底节，主要是尾状核头部，是皮层下产生脑卒中后抑郁的主要部位。
* 特定的脑损害导致特定的综合征：左额叶皮质背面和右基底节损害多发生脑卒中后重度抑郁，分别为60%和88%；原有皮质下萎缩者倾向患脑卒中后抑郁；损害左额皮质倾向患焦虑性抑郁，损害左侧基底节者倾向患迟钝性抑郁。
* 隐匿性脑梗塞(无症状性)与抑郁：有研究发现，半数老年前期及大多数老年期有严重抑郁的病人发生无症状性脑梗塞，因此认为抑郁可能是器质性的，并与无症状性脑梗塞有关。老年前期或老年期发生抑郁可能是脑血管病的报警信号。
脑卒中伴发抑郁的发病机理
* 心理社会因素
* 生物学因素
前部脑损害可影响NE和5-HT能的神经通路，使NE和5-HT能神经递质合成减少，而在全脑引起这些递质的可用性减低。
某些抑郁是脑卒中后5-HT受体不能向上调节的结果。
PET研究表明，脑卒中后抑郁病人的NE和5-HT递质低下。
左侧脑卒中同右侧相比，引起相对较轻的5-HT能和NE能神经元的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了两种神经能的降低而引起抑郁。
脑卒中伴发抑郁的治疗
* 心理与社会支持治疗
* 药物治疗
心血管疾病与抑郁
* 心血管疾病后伴发抑郁的发生率
心梗后焦虑和/或抑郁的发生率：88%(Wishnine)；
65%(Likwise)
心梗后重度抑郁的发生率：18%-33%
* 抑郁对心脏病预后的影响
? 心梗后6-12月抑郁使心脏功能剧烈减低且死亡率与内科疾病增加(Garrity和Klein等)
? 心脏手术的病人，术前抑郁会增加术中与术后的死亡率(Kimball等)
? 心梗后恢复期符合抑郁诊断标准的病人，再住院和再梗的比率较高(Schleifer等)
? 在明显心律失常的病人中，临床抑郁和死亡率明显相关(Kennedy等)
? 重度抑郁的病人其冠心病预后不良的因素有：①对治疗依从性差；②交感神经张力增强；③副交感神经张力低下。
* 抑郁病人中伴心脏病的死亡率
?伴有抑郁的心脏病患者的死亡率高于一般人群，女性是一般人群的6.8 倍，男性为6 倍(Malzberg)
?抑郁病人中心脏病死亡率是一般人群心脏病死亡率的8 倍。
?未经治疗的伴有抑郁的心脏病患者比接受充分抗抑郁治疗者总死亡率、非自杀性死亡率、特别是心梗发生率都明显较高。
心脏突然死亡与情感障碍的关系
伴抑郁的心脏病人死亡率增加的病理生理机制主要是心室颤动。
*重度抑郁本身存在自主神经功能异常，副交感神经张力降低，而抑郁发作期交感神经兴奋，导致心肌复极化异常(心电图提示Q-T 间期延长)，成为室颤的基础。
*心肌缺血时心脏兴奋阈值降低，抑郁时通过交感神经兴奋和迷走神经抑制，进一步减低了心脏的兴奋阈，增加室颤的危险。
* 伴有抑郁的心脏病人抗抑郁药治疗
癌症与抑郁
* 至少有25%的住院癌症病人伴有抑郁
* 癌症的死亡率和其先前有抑郁情绪明显相关
* 易发因素
? 有情感障碍及酒精中毒的家族史
? 在癌症进展阶段不可控制的疼痛
? 社会心理因素及常处于应激的状态之下
* 癌症伴发抑郁的发生率
? 因癌症的类型、部位、病程、诊断和评估方法不同存在很大差异。
? Whitlock(1978)报告有70%-80%癌症患者有抑郁症状
? 恶性肿瘤患者在病前生活中大部分时间里有负性情绪倾向，其中伴有抑郁者占70%，焦虑44.4%(高北陵)
? 不同部位癌症抑郁发生率：胰腺癌为50%，五官科癌为40%，乳腺癌为10%-20%，妇科其他癌为23%
* 癌症与自杀
? 癌症相对自杀危险率是普通人群的2倍
? 上呼吸道及肺部肿瘤自杀率最高
? 在诊断癌症后的第一年自杀率最高
? 自杀的高危因素有：抑郁与失望感、难以控制的疼痛、轻度谵妄、失控感、筋疲力尽感、焦虑、先前存在其他精神病情况、急性家庭问题、病前有企图自杀历史、阳性自杀家族史、酒精依赖和很少有社会支持等。
* 癌症与抑郁的相互影响
? 长期抑郁是致癌的主要因素
? 抑郁情绪与癌症的发展速度：焦虑、抑郁者生存期比预期要短(Blumberg,1984)
* 治疗
? 心理治疗(包括对家庭成员)
? 抗抑郁药物治疗
阿尔茨海默病与抑郁
* AD患者伴抑郁症状达15%-20%
* 抑郁症状常发生在疾病的早期，多发生在疾病的最初3年内。
* 尸体解剖发现，伴抑郁症状的AD患者，其蓝斑核的肾上腺素能神经元丧失，中缝核背侧的5-HT能神经元丧失，以及黑质的DA能神经元丧失更为明显。这些神经介质的损耗与非痴呆的抑郁症患者相似，提示抗抑郁药物对AD患者的抑郁症状可能有效。
血管性痴呆与抑郁
* 早期阶段情感多脆弱或情绪不稳定，易出现焦虑或易激惹的表现。
* 约25%-50%，甚至60%的VD伴抑郁症状(Cummings,1988)。
脑外伤后情感改变
* 脑外伤后出现悲哀情绪是常见反应。
? 轻型脑外伤抑郁主诉为6%-39%(Rutherford等，1977)。
? 严重脑外伤抑郁达10%-77%(Brooks等，1986)。
* 脑外伤后的情感改变和抑郁可能是由颞叶边缘系统和颞叶前部底面病变引起(Ross和Stewart，1987)。
* Varney等(1987)发现脑外伤性抑郁出现在外伤后6个月。
附件资料：
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