交界性卵巢肿瘤.ppt
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交界性卵巢肿瘤
山东省立医院 温泽清
背景
* 1929年HawardTaylor 首先报告了一组浆液性卵巢肿瘤：
病理组织学：既不是良性-细胞具有癌的特点
又不象癌-没有间质浸润
临床特点：复发-复发瘤仍保持原来的组织学特点
预后好-其中3例分别于手术后14年、6年、3年后复发，再手术仍预后较好
以后HawardTaylor 又报告了一组类似的病例
认为：上皮性卵巢肿瘤中，在良性肿瘤和恶性肿瘤之间可能存在一种中间类型--即现在所称的"交界性肿瘤"
1961年FIGO承认上皮性卵巢肿瘤存在中间类型
* ①良性囊性瘤(benign cystadenomas)
* ②低度恶性倾向的癌(cystadenocarcinomas of low malignant potential)
* ③囊腺癌(cystadenocarcinoma)
1971年FIGO, 1973年WHO采纳了该分类法，即在良、恶性之间存在一种中间类型称"交界性"(borderline)或低度恶性倾向(潜能)(low malignant potential, LMP)
一、名称学：曾用过其他一些名称
①增生性肿瘤(proliferativetumor)
②交界性癌(borderline carcinoma)
③交界性肿瘤(borderline tumor)
④有疑向的或恶性倾向的肿瘤(questially or potentially malignant tumor)
⑤分化良好或分化Ⅰ级的癌(well differentiated or grade Ⅰ carcinoma)
⑥低度恶性倾向(潜能)的肿瘤(low malignant potential, LMP)
二、病理：
《临床医生应懂病理》,朱燕宁,1994,中华妇(5).
《卵巢肿瘤的术中诊断》,郎景和,1994.6, 中华妇.
要求临床医生：
1. 首先想到有恶性或交界性的可能-争取术中有一病理诊断。
2. 为病理医生提供详细的术中情况-肿瘤以外的情况，如腹水、对侧卵巢、盆、腹腔转移等。
3. 完整的肿瘤在切开破坏之前最好由病理科大夫过目，或一同切开标本-目的是为了正确取材。
Norris 强调：
必须全面检查每一肿瘤标本和肿瘤的每一切面，因为上皮性肿瘤的不同部位往往组织学上有很大差异，无论是良、恶性还是交界性，均根据分化最差的那一区域确定。
为了取材得当，要求病理科大夫：
- 每一部位应取直径1-2cm的组织块做切片
- 实性区域
- 乳头的基底
- 靠肿瘤表面的边界中心有时坏死
㈠ 病理类型：
浆液性
粘液性
子宫内膜样
Brenner瘤(纤维上皮类)
透明细胞
卵巢冠(陈有仲报告7例)
㈡病理特点：(3条)
①细胞具备某些恶性特征，如细胞失去极性、不典型，细胞核大、深染，可见有丝分裂、细胞间桥等，但核分裂及形态未达到恶性程度。
②可有转移(局部或远处)，转移灶和原发灶相同或相似。
③无间质浸润。
※上皮分层一般不超过三层
④核分裂一般在4/10HPFs以下。
1. 浆液性卵巢肿瘤(LMP)
大体观察：
往往带乳头或实性部分，并较良性者占比例多。肉眼一般不能识别是良、恶或LMP肿瘤。
显微镜观察：
上皮类似输卵管内膜上皮，可以是：分枝状
复杂乳头状
成簇状
棕榈叶状
分层
※许多无中心茎的细胞芽。(buds of many cells without central stalk - Kafzentein)
※游离的细胞芽(陈有仲)
2. 粘液性LMP肿瘤
大体观察：
多房、外壁光滑、壁厚，50%有实性成分，乳头状结构较浆液少见。
显微镜观察：
与结肠黏膜的过度增生或腺瘤样增生极为相似，可弥漫性，也可局部呈过度增生。细胞分层2-3层。(3层以上、出现细胞间桥或筛状生长，应诊断为癌-Hart)
3. BrennerLMP 肿瘤
Roth进一步分为：①良性②增生型③化生型④LMP⑤恶性
※临床上有内分泌功能，但并非恶性，LMP较良性强。
大体观察：实性、单侧
组织学：类似膀胱的移行细胞瘤
4. 子宫内膜样LMP肿瘤
绝大多数为恶性，LMP肿瘤极少见，真正LMP易诊为癌。
5. 透明细胞LMP肿瘤
极罕见。Norris共总结了9例。
6. 卵巢冠LMP肿瘤
陈有仲(天津)报告7例。(中华妇，1994.10)
㈢病理诊断的局限性和困难性
Hermandz在23例病人中选择了68张切片，由2个病理大夫分别单独阅片，其中25张有争议，5例(23%)介于LMP和癌之间。
Baak提出按分化方面的形态学5项标准评分法区分LMP和癌：
①分裂指数
②上皮与间质的比率
③核周径
④核面积
⑤核轴心
90%以上可达到意见的一致。
其他一些方法：
①细胞光度测定(ErAart，1991)
②Feulgen显微光谱分析-DNA倍体(Fuswalt，1993)
③电镜
※最简单、可靠和快捷-病理组织学、形态学。
三. 流行病学：
㈠ 发生率
①RussellLMP占上皮性卵巢肿瘤的 15%
②挪威(1945-1964) 990例中LMP161例16.3%
(1968-1974) 418例中LMP88例 21.1%
③Nikrui (MassachuseHs General H.)(1962-1979)9.2%
(Manitoba 大学) (1976-1984) 9.4%
④Hopkins (Michigan 大学)68例LMP中，浆液性 12.6%
粘液性 22%
⑤Melbourne皇家妇女医院300例中76例LMP25.3%
⑥GOG在Ⅱa--Ⅲb的卵巢肿瘤中LMP占 7.3%
⑦李自新(北医大附院) 1965-1992 共报告20例
⑧叶芳芳(福建泉州)1983-1993 共报告30例
⑨温宏武张振均1980-1999 共报告50例
㈡发生年龄：
LMP发生年龄较浸润癌年轻。
①Aure LMP 45.7岁 浸润癌52.5岁 -6.8
②HopkingLMP 37.9岁(粘液性 44.3)浸润癌51.6岁-3.7
③KlimanLMP 浆液性 40.0
LMP 粘液性 50.5上二者共76例
LMP 子宫内膜样 55.0 共3例
④Bostwick (79例)
LMP 浆液性40.5(39例) 高峰年龄30-34岁
LMP 粘液性41(30例)高峰年龄50-54岁
其他LMP(10例)
⑤Bolingsell 62例LMP，30岁以下者22例，占35%
⑥Hart97例中的中数年龄为35岁
⑦Nikrui 36例浆液性LMP< 50岁者占 65%
25例粘液性LMP< 50岁者占 56%
⑧李自新20例 21-72 平均年龄43岁
⑨周先荣29例 23-73 平均年龄42.1岁
⑩叶芳芳30例 17-76 平均年龄41.6岁
⑾省立医院 17例 (1995-1998) 发生率3% 年龄40.5岁
四. 诊断：
症状-无特殊症状，腹痛、腹胀
体征-腹部包块
五. 早期病变：
①早期病变主要指Ⅰ期病变
②LMP的分期按FIGO 1985年的分期标准。
③早期病变所占比例在初诊LMP病例中见表1。
表1Ⅰ期LMP所占比例
㈠早期病例中，对侧卵巢情况：
Snider对侧卵巢受累者占10%
Williams 70例中4例(6%)对侧卵巢受累-活检无必要
Yazigi27例中4例(15%)对侧卵巢受累或转移，均通过对侧活检发现-活检有必要。
Hopkins 对侧卵巢受累随期增加而增高。
Ⅰ期 35%
Ⅱ期 46%
Ⅲ期 57%
※是否行对侧卵巢活检，是否保留对侧卵巢及子宫，上面数字可作为参考。
㈡淋巴结转移情况
Ⅰc的淋巴结转移率为19%(4/21)
贾学广(中华妇，1994.7)统计44例LMP，Ⅰ期占84%，淋巴结转移率16%(7/44)
六. 治疗
㈠保守性手术：
1. 囊肿挖除术
①单侧囊肿挖除
②双侧囊肿挖除
③单侧囊肿挖除，对侧卵巢切除
Lim报告35例，①组 2个卵巢(6%)复发，一例双侧复发，平均随访6.5年，生存率100%--预后良好，但复发率高
※16例行此保守治疗者8例妊娠
※周先荣报告16例USO和Cystectomy，5例妊娠分娩。
复发后大多数仍为LMP肿瘤，有的可变成癌，转为癌的可能性为1.8%(1/57，Nikrui)
作者指出：Cystectomy不能作为LMP的常规处理，只能作为特殊病例。
㈡单纯卵巢切除或输卵管卵巢(附件)切除(UO 或USO)
Tulian报告单侧附件切除的5年生存率为100%(15例)
Jazelaar报告单侧附件切除的5年生存率为85%(17/20)
Norris报告122例中3例复发。
表2
※保守性手术复发的病例再次手术仍有较癌好的多的预后。
表2 Ⅰ期肿瘤保守治疗 返回
㈢经腹子宫切除和双侧输卵管卵巢切除
在完成生小孩任务后的LMPⅠ期肿瘤，切除其子宫和卵巢肯定不会受到太多的指责。但
表3
表3中333例单纯子宫、附件切除的Ⅰ期LMP，10例复发(3%)，3例死亡(0.9%)，较单纯附件切除的复发率(4.5%)高1.5%，死亡率(0.8%)低0.1%，P>0.05
表3 Ⅰ期LMP子宫附件切除，未加辅助治疗返回
㈣Ⅰ期LMP术后辅助治疗(放疗或化疗)
1.放疗
表4
术后加放疗的复发率为4.1%，较单纯手术(3.0%)稍高。
术后加放疗的死亡率为2.5%，较单纯手术(0.9%)稍高。
P>0.05，无显著差异。
表4子宫附件切除后加放疗的Ⅰ期LMP返回
2. 化疗
表5
术后加化疗的复发率为2.7%，较单纯手术(3.0%)稍低。
术后加化疗的死亡率为2.7%，较单纯手术(0.9%)稍高。
结论：术后加放疗或化疗对Ⅰ期LMP行子宫附件切除者来说无意义。
表5 子宫附件切除加化疗的Ⅰ期LMP 返回
表6 手术方式与预后关系北医大 李自新 20例
表7手术与化疗关系
叶芳芳：
26例Ⅰ期LMP 行 单侧附件切除23例(88.5%)
子宫+单/双附件切除3例(11.5%)
均未行辅助化疗或放疗，术后随访5年，生存率100%。
周先荣：
过去几十年里，65%的病人行子宫+双侧附件切除，但并未取得比单侧附件切除更好的疗效。报告的49例中，16例保留生育功能，31.3%在术后能正常妊娠分娩，且无复发死亡。
结论：Ⅰ期的年轻病人，单侧附件切除是安全可靠的，全子宫双附件切除或更大范围的手术，主要应用于55岁以上或存在卵巢以外病灶时。
表8 Ⅱ期和Ⅲ期LMP单纯手术的效果
表9Ⅱ期和Ⅲ期LMP术后辅助放疗
表10 Ⅱ、Ⅲ期LMP手术加化疗
表11 LMP肿瘤的总复发率及死亡率
张振宇 1998 中华妇产科
总生存率 (70例) 5年 90.0%
10年 87.1%......（后略) ......
交界性卵巢肿瘤
山东省立医院 温泽清
背景
* 1929年HawardTaylor 首先报告了一组浆液性卵巢肿瘤：
病理组织学：既不是良性-细胞具有癌的特点
又不象癌-没有间质浸润
临床特点：复发-复发瘤仍保持原来的组织学特点
预后好-其中3例分别于手术后14年、6年、3年后复发，再手术仍预后较好
以后HawardTaylor 又报告了一组类似的病例
认为：上皮性卵巢肿瘤中，在良性肿瘤和恶性肿瘤之间可能存在一种中间类型--即现在所称的"交界性肿瘤"
1961年FIGO承认上皮性卵巢肿瘤存在中间类型
* ①良性囊性瘤(benign cystadenomas)
* ②低度恶性倾向的癌(cystadenocarcinomas of low malignant potential)
* ③囊腺癌(cystadenocarcinoma)
1971年FIGO, 1973年WHO采纳了该分类法，即在良、恶性之间存在一种中间类型称"交界性"(borderline)或低度恶性倾向(潜能)(low malignant potential, LMP)
一、名称学：曾用过其他一些名称
①增生性肿瘤(proliferativetumor)
②交界性癌(borderline carcinoma)
③交界性肿瘤(borderline tumor)
④有疑向的或恶性倾向的肿瘤(questially or potentially malignant tumor)
⑤分化良好或分化Ⅰ级的癌(well differentiated or grade Ⅰ carcinoma)
⑥低度恶性倾向(潜能)的肿瘤(low malignant potential, LMP)
二、病理：
《临床医生应懂病理》,朱燕宁,1994,中华妇(5).
《卵巢肿瘤的术中诊断》,郎景和,1994.6, 中华妇.
要求临床医生：
1. 首先想到有恶性或交界性的可能-争取术中有一病理诊断。
2. 为病理医生提供详细的术中情况-肿瘤以外的情况，如腹水、对侧卵巢、盆、腹腔转移等。
3. 完整的肿瘤在切开破坏之前最好由病理科大夫过目，或一同切开标本-目的是为了正确取材。
Norris 强调：
必须全面检查每一肿瘤标本和肿瘤的每一切面，因为上皮性肿瘤的不同部位往往组织学上有很大差异，无论是良、恶性还是交界性，均根据分化最差的那一区域确定。
为了取材得当，要求病理科大夫：
- 每一部位应取直径1-2cm的组织块做切片
- 实性区域
- 乳头的基底
- 靠肿瘤表面的边界中心有时坏死
㈠ 病理类型：
浆液性
粘液性
子宫内膜样
Brenner瘤(纤维上皮类)
透明细胞
卵巢冠(陈有仲报告7例)
㈡病理特点：(3条)
①细胞具备某些恶性特征，如细胞失去极性、不典型，细胞核大、深染，可见有丝分裂、细胞间桥等，但核分裂及形态未达到恶性程度。
②可有转移(局部或远处)，转移灶和原发灶相同或相似。
③无间质浸润。
※上皮分层一般不超过三层
④核分裂一般在4/10HPFs以下。
1. 浆液性卵巢肿瘤(LMP)
大体观察：
往往带乳头或实性部分，并较良性者占比例多。肉眼一般不能识别是良、恶或LMP肿瘤。
显微镜观察：
上皮类似输卵管内膜上皮，可以是：分枝状
复杂乳头状
成簇状
棕榈叶状
分层
※许多无中心茎的细胞芽。(buds of many cells without central stalk - Kafzentein)
※游离的细胞芽(陈有仲)
2. 粘液性LMP肿瘤
大体观察：
多房、外壁光滑、壁厚，50%有实性成分，乳头状结构较浆液少见。
显微镜观察：
与结肠黏膜的过度增生或腺瘤样增生极为相似，可弥漫性，也可局部呈过度增生。细胞分层2-3层。(3层以上、出现细胞间桥或筛状生长，应诊断为癌-Hart)
3. BrennerLMP 肿瘤
Roth进一步分为：①良性②增生型③化生型④LMP⑤恶性
※临床上有内分泌功能，但并非恶性，LMP较良性强。
大体观察：实性、单侧
组织学：类似膀胱的移行细胞瘤
4. 子宫内膜样LMP肿瘤
绝大多数为恶性，LMP肿瘤极少见，真正LMP易诊为癌。
5. 透明细胞LMP肿瘤
极罕见。Norris共总结了9例。
6. 卵巢冠LMP肿瘤
陈有仲(天津)报告7例。(中华妇，1994.10)
㈢病理诊断的局限性和困难性
Hermandz在23例病人中选择了68张切片，由2个病理大夫分别单独阅片，其中25张有争议，5例(23%)介于LMP和癌之间。
Baak提出按分化方面的形态学5项标准评分法区分LMP和癌：
①分裂指数
②上皮与间质的比率
③核周径
④核面积
⑤核轴心
90%以上可达到意见的一致。
其他一些方法：
①细胞光度测定(ErAart，1991)
②Feulgen显微光谱分析-DNA倍体(Fuswalt，1993)
③电镜
※最简单、可靠和快捷-病理组织学、形态学。
三. 流行病学：
㈠ 发生率
①RussellLMP占上皮性卵巢肿瘤的 15%
②挪威(1945-1964) 990例中LMP161例16.3%
(1968-1974) 418例中LMP88例 21.1%
③Nikrui (MassachuseHs General H.)(1962-1979)9.2%
(Manitoba 大学) (1976-1984) 9.4%
④Hopkins (Michigan 大学)68例LMP中，浆液性 12.6%
粘液性 22%
⑤Melbourne皇家妇女医院300例中76例LMP25.3%
⑥GOG在Ⅱa--Ⅲb的卵巢肿瘤中LMP占 7.3%
⑦李自新(北医大附院) 1965-1992 共报告20例
⑧叶芳芳(福建泉州)1983-1993 共报告30例
⑨温宏武张振均1980-1999 共报告50例
㈡发生年龄：
LMP发生年龄较浸润癌年轻。
①Aure LMP 45.7岁 浸润癌52.5岁 -6.8
②HopkingLMP 37.9岁(粘液性 44.3)浸润癌51.6岁-3.7
③KlimanLMP 浆液性 40.0
LMP 粘液性 50.5上二者共76例
LMP 子宫内膜样 55.0 共3例
④Bostwick (79例)
LMP 浆液性40.5(39例) 高峰年龄30-34岁
LMP 粘液性41(30例)高峰年龄50-54岁
其他LMP(10例)
⑤Bolingsell 62例LMP，30岁以下者22例，占35%
⑥Hart97例中的中数年龄为35岁
⑦Nikrui 36例浆液性LMP< 50岁者占 65%
25例粘液性LMP< 50岁者占 56%
⑧李自新20例 21-72 平均年龄43岁
⑨周先荣29例 23-73 平均年龄42.1岁
⑩叶芳芳30例 17-76 平均年龄41.6岁
⑾省立医院 17例 (1995-1998) 发生率3% 年龄40.5岁
四. 诊断：
症状-无特殊症状，腹痛、腹胀
体征-腹部包块
五. 早期病变：
①早期病变主要指Ⅰ期病变
②LMP的分期按FIGO 1985年的分期标准。
③早期病变所占比例在初诊LMP病例中见表1。
表1Ⅰ期LMP所占比例
㈠早期病例中，对侧卵巢情况：
Snider对侧卵巢受累者占10%
Williams 70例中4例(6%)对侧卵巢受累-活检无必要
Yazigi27例中4例(15%)对侧卵巢受累或转移，均通过对侧活检发现-活检有必要。
Hopkins 对侧卵巢受累随期增加而增高。
Ⅰ期 35%
Ⅱ期 46%
Ⅲ期 57%
※是否行对侧卵巢活检，是否保留对侧卵巢及子宫，上面数字可作为参考。
㈡淋巴结转移情况
Ⅰc的淋巴结转移率为19%(4/21)
贾学广(中华妇，1994.7)统计44例LMP，Ⅰ期占84%，淋巴结转移率16%(7/44)
六. 治疗
㈠保守性手术：
1. 囊肿挖除术
①单侧囊肿挖除
②双侧囊肿挖除
③单侧囊肿挖除，对侧卵巢切除
Lim报告35例，①组 2个卵巢(6%)复发，一例双侧复发，平均随访6.5年，生存率100%--预后良好，但复发率高
※16例行此保守治疗者8例妊娠
※周先荣报告16例USO和Cystectomy，5例妊娠分娩。
复发后大多数仍为LMP肿瘤，有的可变成癌，转为癌的可能性为1.8%(1/57，Nikrui)
作者指出：Cystectomy不能作为LMP的常规处理，只能作为特殊病例。
㈡单纯卵巢切除或输卵管卵巢(附件)切除(UO 或USO)
Tulian报告单侧附件切除的5年生存率为100%(15例)
Jazelaar报告单侧附件切除的5年生存率为85%(17/20)
Norris报告122例中3例复发。
表2
※保守性手术复发的病例再次手术仍有较癌好的多的预后。
表2 Ⅰ期肿瘤保守治疗 返回
㈢经腹子宫切除和双侧输卵管卵巢切除
在完成生小孩任务后的LMPⅠ期肿瘤，切除其子宫和卵巢肯定不会受到太多的指责。但
表3
表3中333例单纯子宫、附件切除的Ⅰ期LMP，10例复发(3%)，3例死亡(0.9%)，较单纯附件切除的复发率(4.5%)高1.5%，死亡率(0.8%)低0.1%，P>0.05
表3 Ⅰ期LMP子宫附件切除，未加辅助治疗返回
㈣Ⅰ期LMP术后辅助治疗(放疗或化疗)
1.放疗
表4
术后加放疗的复发率为4.1%，较单纯手术(3.0%)稍高。
术后加放疗的死亡率为2.5%，较单纯手术(0.9%)稍高。
P>0.05，无显著差异。
表4子宫附件切除后加放疗的Ⅰ期LMP返回
2. 化疗
表5
术后加化疗的复发率为2.7%，较单纯手术(3.0%)稍低。
术后加化疗的死亡率为2.7%，较单纯手术(0.9%)稍高。
结论：术后加放疗或化疗对Ⅰ期LMP行子宫附件切除者来说无意义。
表5 子宫附件切除加化疗的Ⅰ期LMP 返回
表6 手术方式与预后关系北医大 李自新 20例
表7手术与化疗关系
叶芳芳：
26例Ⅰ期LMP 行 单侧附件切除23例(88.5%)
子宫+单/双附件切除3例(11.5%)
均未行辅助化疗或放疗，术后随访5年，生存率100%。
周先荣：
过去几十年里，65%的病人行子宫+双侧附件切除，但并未取得比单侧附件切除更好的疗效。报告的49例中，16例保留生育功能，31.3%在术后能正常妊娠分娩，且无复发死亡。
结论：Ⅰ期的年轻病人，单侧附件切除是安全可靠的，全子宫双附件切除或更大范围的手术，主要应用于55岁以上或存在卵巢以外病灶时。
表8 Ⅱ期和Ⅲ期LMP单纯手术的效果
表9Ⅱ期和Ⅲ期LMP术后辅助放疗
表10 Ⅱ、Ⅲ期LMP手术加化疗
表11 LMP肿瘤的总复发率及死亡率
张振宇 1998 中华妇产科
总生存率 (70例) 5年 90.0%
10年 87.1%......（后略) ......
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