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编号:37246
常见心电图诊断要点.ppt
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    参见附件(1406KB)。

    心电图

    空间向量环在切面投影----心电向量图

    空间向量环在切面投影----心电向量图

    体表心电图导联

    心电向量图在体表各点投影----心电图

    额面向量图在肢体导联轴投影----心电图

    心电图的波形、波段命名及意义

    一、正常心电图图形与正常值

    (一) P波 代表左右心房除极的电位和时间

    正常P波 在各导联上形态

    心房肥大 与 P波

    (二)P-R间期

    (三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化

    左室肥大

    右室肥大

    双侧心室肥大

    ST - T改变与心肌缺血

    变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及)

    T波改变与心肌缺血

    心肌梗死

    (二)损伤型ST改变

    A M I 心电图演变

    心肌梗塞的定位诊断

    心律失常

    正常窦性心律：

    冲动起源--窦房结

    成人频率--60~100次/min

    心电图特点：

    窦性P 波--Ⅰ、Ⅱ、AVF 直立

    aVR 倒置

    P-R 间期-- 0.12~0.20s

    窦性心动过速

    【心电图检查】

    符合上述窦性心律心电图特征

    P-P间期<0.60s，即P波频率>100次/min

    成人多在101~180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化

    窦性停搏(sinus pause)

    /窦性静止(sinus arrest)

    窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停

    【心电图检查】

    一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波

    长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系

    其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律

    病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)

    窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍

    以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征

    病程发展多缓慢，长达5~10年，多于40岁后出现症状

    少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎

    【病因】

    缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等

    少数病因不明，以退行性病变最常见

    SSS

    【辅助检查】

    一、心电图检查

    ① 持续而显著心动过缓，50次/min以下

    ② 窦性停搏或/和窦房阻滞；

    ③ 慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替

    ④ 交界性逸搏 /AVB

    房性心律失常

    /房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位

    可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加

    各种器质性心脏病

    【心电图检查】

    1. 提前出现的房性异位P '波，其形态与窦性P波不同

    2.P'- R间期≥0.12s

    3. "不完全性代偿间歇"(长于1个但短于2个窦性心动周期)

    房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致

    少数为"完全性代偿间歇"(等于两个窦性周期)

    房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长

    窦房结节律未被房早打乱之故

    房性期前收缩

    4. P'波后QRS波群有三种可能：

    ①与窦性心律QRS波群相同

    ②宽阔畸形QRS波群--室内差异性传导

    ③P'波后无QRS波群--"未下传的房早"

    发生很早P'波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室

    房性心动过速(atrial tachycardia)

    /房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房

    按其发生机制分为三种：

    自律性房速(automatic atrial tachycardia)

    紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia)

    折返性房速，较为少见

    房速

    【心电图检查】3次或3次以上成串房早

    心电图特征：

    1. 房性P'波，160~220次/min，节律规整

    P'波可重叠于前一T波内，不易辨认

    2. QRS波群与窦性激动下传者相似

    伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形

    3. R-R间期规则

    洋地黄中毒房速--心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长

    出现Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB

    下传比例不规则时R-R间期可不相等

    4.可能出现继发性ST-T改变

    心房颤动(atrial fibrillation)

    /房颤心房发生350~600次/min不规则冲动

    不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一

    快速房性心律失常：房颤、房扑、房速

    发病机制和病因上相似，有时可以互相转化

    房颤发作可呈：阵发性、持续性

    快速房颤--心室率100~160次/min

    缓慢房颤--心室率 <100次/min

    房颤

    【临床表现】

    一、症状轻重与心室率快慢有关

    心室率接近正常且无器质性心脏病者--可无明显症状

    心室率快时--心悸、胸闷与惊慌

    房颤对血流动力学影响较大：

    心排量下降、心、脑供血减少--心衰、心绞痛或晕厥

    附壁血栓形成--左心房、心耳 栓子易脱落

    体循环动脉栓塞--脑栓塞 最为常见

    房颤

    【心电图检查】房颤心电图特征：

    1. P波消失

    代之以房颤波(f 波)： 350~600次/min

    大小不等、形态不一、间距不均

    2. R-R间期绝对不等

    3. QRS波群形态通常正常

    室率过快，室内差异性传导--QRS增宽变形

    房颤

    【诊断和鉴别诊断】

    一、诊断

    听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌

    确诊：心电图

    房扑

    房扑心电图特征：

    ① P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状

    形态、振幅、间距完全规则、频率250~350次/min

    扑动波之间等电位线消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明显

    ② 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定

    ③ QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形

    房室交界区性心律失常

    房室交界性期前收缩

    (atrialventricular junctional poiosystole)

    /交界性早搏起源于房室交界区--希斯束

    ( 房室结本身不具有自律性 )

    此种期前收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒

    交界性早搏

    【心电图检查】特征：

    1. 提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形

    2.交界性异位冲动

    前向传导至心室--交界性早搏(QRS)

    逆向传导至心房--"逆行性 P' 波"：

    P'Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，P'aVR直立

    先到心房--位于QRS波群之前(P' -R间期 < 0.12 s )

    同时到达--位于 ~ ~ ~ ~ ~之中(P' 波隐藏不见)

    后到心房--位于 ~ ~ ~ ~ ~之后(R- P'间期 < 0.20 s )

    3.多为完全性代偿间歇

    房室交界性逸搏与逸搏心律

    (AV junctional escape /rhythm)

    /交界性逸搏(心律)--房室交界区产生的被动性心搏：

    窦房结自律性减低、Ⅱ°以上SAB/AVB

    迷走神经张力增高

    洋地黄、奎尼丁等药物毒性反应

    交界性逸搏

    【心电图检查】特征：

    1. 在比正常P -P间期更长间歇后出现QRS波群

    其形态与正常QRS波群相同或稍不同

    2. QRS波群前或后可有倒置的逆行性P'波

    3. 连续 3 次或以上交界性逸搏为交界性逸搏心律

    频率为35~60次/min

    4. 可见独立的心房活动："房室分离"----心室率 > 心房率

    阵发性室上性心动过速

    (paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT)

    /室上速--希斯束分叉以上部位、房室折返性心速总称

    短暂或持续发作快速而基本规则

    大部分室上速由折返机制引起-- 90%以上

    房室结折返性心动过速(AVNRT)

    房室折返性心动过速(AVRT)--预激综合征

    大折返回路：心房--房室旁道--心室

    室上速

    【病因和发病机制】

    多无器质性心脏病，不同性别、年龄均可发生 P'

    AVNRT基础：房室结内存在双径(/多径)路--折返环路 A

    慢(α)径路传导速度慢，不应期短--前向支

    快(β)径路传导速度快，不应期长--逆向支

    一个适时的房早，恰逢快(β)径路处于不应期而受阻----冲动从处于反应期慢(α)径路前向传导至心室

    慢径路传导速度慢，快径路有足够时间恢复兴奋性----冲动遂又经快径路返回心房，循环反复成AVNRT

    折返方式有二种：

    "慢-快型折返"(慢径前传，快径逆传)V

    "快-慢型折返"(快径前传，慢径逆传) 5%~10%

    室上速

    【临床表现】 与阵发性房性心动过速相同。

    非阵发性房室交界性心动过速

    (nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia)

    交界区组织自律性增高/触发活动加速性异位自主心律

    心率与窦律接近，发作开始与终止不易察觉--"非阵发性"

    病因：洋地黄中毒，器质性心脏病(急性下壁心梗、心肌炎)

    心脏手术或麻醉过程中，偶可见于正常人

    非阵发性交界性心速

    【心电图检查】特征：

    心率较快(多为70~130次/min、快达150次/min)

    其余与交界性逸搏心律的心电图相同

    洋地黄过量者

    常合并交界区起搏点文氏传出阻滞，心律不规则

    预激综合征(preexcitation syndrome)

    "预激"是房室传导的一种异常现象：

    心房冲动经附加通道下传预先提前激动局部或全部心室肌

    或心室冲动经附加通道上传提前激动局部或全部心房

    心电图有预激现象者称为预激综合征

    合并阵发性室上速发作--WPW综合征

    (Wolff - parkingson - white)

    预激综合征

    二、发病机制

    预激的旁道有 3 种(同一病人可有多条旁道)：

    ①房室旁道( Kent束)

    房- 房室沟/间隔旁-室间，最常见

    ②房结旁道( james通路)

    心房- 房室结下部/房室束

    ③结室、束室连接(Mahaim纤维)

    房室结远端、房室束、束支近端- 室间隔

    预激综合征

    预激综合征

    心室性心律失常

    室性期前收缩

    【心电图检查】特征：

    1. 提前出现宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s

    2. QRS波群前无相关的 P波

    3. T 波继发性改变--方向与QRS波群主波方向相反

    4. 多为"完全性代偿间歇"：

    室早前后之窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R间期之和

    室早很少能逆传心房，窦房结发放冲动节律未被干扰所致

    5. "室性并行心律"

    室早与前QRS波群配对时间不恒定，室早间期有公约数

    常有室性融合波

    室性期前收缩

    【治疗】决定治疗方针前，应首先明确：

    1)原因--功能性或器质性

    2)影响--血流动力学

    3)预后--能否发展为严重室性心律失常

    室性期前收缩

    二、器质性室早

    (一)急性心肌缺血之室早

    急性心梗早期室早往往是室速或室颤先兆，尤其是：

    频发室早(>5次/min) 多源性或多形性室早

    成对室早室早落在前一个心搏T波上(R on T)

    室性心动过速(ventricular tachycardia)

    室性心动过速

    室性心动过速

    室性心动过速

    心室扑动(ventricular flutter)

    心室颤动(ventricular fibrillation)

    最严重的、致命性室性心律失常

    室扑--心室快而微弱的无效收缩多为室颤前奏

    室颤--各部位心室肌不协调乱颤

    二者血流动力学影响 == 心室停搏--心脏病或其他疾病 临终前表现

    室扑、室颤

    【心电图检查】

    室颤心电图特征：

    P-QRS-T波群消失，代之以室颤波-

    波形、振幅、频率均极不规则频率150~500次/min

    分为：粗颤--颤动波大细颤--颤动波纤细

    心脏传导阻滞

    窦房阻滞(sinoatric block)

    窦房阻滞

    【心电图检查】

    Ⅰ°SAB仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断......（后略) ......