心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗.ppt
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参见附件(1936KB)。
心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗
王建安
浙江大学医学院附属卲逸夫医院
主要内容
? What isCRT?
? Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？
- Do CRT just improve functional status ?
- Update of Clinical trials and Reviews
? How to do an CRT operation?
- Procedures and tips
? Why are Insync III and Insync ICDthe choice of CRT ?
什么是CRT治疗？
? CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
? 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。
? 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。
Why CRT?
? 目前对心衰没有非常好的解决方案
? 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵
? LVAD(左室辅助系统)仍在探索研究中
? CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)
-改善血液动力学、运动能力
-改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine
-降低死亡和住院联合终点
-极大方便优化药物治疗
-显著降低心脏移植 2003J Heart Lung Transplant
-降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA
-降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology
2004 Annals of Internal Medicine
心室不同步的发病情况和预后
心脏不同步对预后的影响
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力...
利尿剂, ACE 抑制剂
好比减轻货车上的货物
?受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量
地高辛
就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑
Cardiac Dysynchrony: CRT
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
? 方法
- 心膜外途径
? 需要开胸
? 创伤大
- 经静脉途径
? 通过冠状静脉窦
? 需要特殊电极递送到靶静脉
Update of Clinical Trials
Therapeutic Options in CHF
Devices For Long-term Management of CHF
? Cardiac resynchronization
? Implantable cardioverter-defibrillator
? Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
心脏再同步化治疗临床 试验
? InSync /Insync ICD
- 前瞻性, 非随机
- 终点 : 安全性 , 有效性&可行性
? MUSTIC
- 单盲,随机, 交叉
- 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)
? MIRACLE /MIRACLE ICD
- 双盲，随机, 交叉
- 第一终点: 功能性
- 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流
? COMPANION
- 前瞻，随机，1:2:2分组
- 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点
心脏再同步化治疗临床
入选标准
InSync
? 独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究
? 结论：
* 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88%
* 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟
步行距离， 并保持到12个月
QRS波宽度下降
6分钟行走距离增加
纽约心功能改善
纽约心功能改善
心室射血分数增加
InSync ICD(JACC 2002)
? 独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究
? 结论：
*安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似
*II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)
MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002)
? 独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效
? 结论：
* 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
* 明显减少住院率
* 减少死亡率5%(6个月)
6分钟步行距离 (m)
生活质量(Minnesota 问卷)
病人优先选择
住院率
MUSTIC ( 第二组: AF)
? 独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人
? 结论：
* 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
MUSTIC ( 第二组: AF)
MIRACLE (NEJM 2002)
?独特性：双盲
?结论：
* CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高
* CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
研究终点
? 一级终点:
- NYHA 分级
- 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure)
- 6分钟步行距离
? 二级终点:
- 最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应
? 其他指定终点：
- 死亡或心衰恶化(安全性)
- 住院天数 (医疗资源消耗)
MIRACLE
第一终点
? 完成预设目标
所有指标均P ? 0.05
? 结果不受下列因素影响
beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度
MIRACLE
第二终点
MIRACLE
第二终点
Miracle ICD 介绍(JAMA 2003)
? MIRACLE ICD研究设计与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。
? 意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。
? 入选标准：
- NYHA Ⅲ-Ⅳ级的心衰患者(LVEF≤35% ，LVED>55mm)
- 并且伴有IVCD(QRS>130m)和ICD植入指征。
? 评价终点
- 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。
- 还增加了对心脏除颤器功能的评价(包括双室起搏抗心律失常的疗效)
生活质量评分改善
心功能分级改善
峰值氧耗量改善
运动踏板试验
Miracle ICD试验表明
? CRT+ICD 较单纯ICD可以：
- 明显改善患者运动能力
- 明显降低NYHA 分级
- 明显提高生活质量
CRT逆转左室重构
JAMA 2003 Meta-analysis
? 资料来源： MEDLINE(1966-2002)
EMBASE(1980-2002)
the Cochrane Controlled Trials Register
The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database
FDA Web site
reports presented at scientific meetings(1994-2002)
? 分析：4 个随机临床(CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)
1634名病人
? 结论：
CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响
数据来源
? 符合心脏移植标准
- EF<30%
- NYHA III/IV
- 长期药物治疗效果不佳
- 最大氧耗量<14ml/Kg/Min
? 收集Miracle 、Insync ICD、COMPANION及CONTAK-CD试验中作过上述检查并符合其标准的病例34例
治疗结果
? 86%的患者NYHA 改善为II或I级
? 68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min
? 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准(6%)
国内移植状况
? 肾脏移植 5000-10000?
? 肝脏移植 200-500?
? 心脏移植 <100?
心脏再同步治疗？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of help ?
COMPANION: 研究设计
CRT 手术步骤
心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？
心脏再同步治疗不增加室性心律失常
? 分析1044患者
- CONTAK CD
- MIRACLE ICD
?Odds ratio (CI):
- 0.92 (0.67 - 1.27)
有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？
CRT治疗和药物治疗的关系
? CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行
? CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等
? INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。
CRT "Ideal" CHF Therapy
心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗
王建安
浙江大学医学院附属卲逸夫医院
主要内容
? What isCRT?
? Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？
- Do CRT just improve functional status ?
- Update of Clinical trials and Reviews
? How to do an CRT operation?
- Procedures and tips
? Why are Insync III and Insync ICDthe choice of CRT ?
什么是CRT治疗？
? CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
? 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。
? 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。
Why CRT?
? 目前对心衰没有非常好的解决方案
? 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵
? LVAD(左室辅助系统)仍在探索研究中
? CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)
-改善血液动力学、运动能力
-改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine
-降低死亡和住院联合终点
-极大方便优化药物治疗
-显著降低心脏移植 2003J Heart Lung Transplant
-降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA
-降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology
2004 Annals of Internal Medicine
心室不同步的发病情况和预后
心脏不同步对预后的影响
心衰会有什么感觉?
限制患者日常生活能力...
利尿剂, ACE 抑制剂
好比减轻货车上的货物
?受体阻滞剂
限制毛驴速度, 从而节约能量
地高辛
就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑
Cardiac Dysynchrony: CRT
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
? 方法
- 心膜外途径
? 需要开胸
? 创伤大
- 经静脉途径
? 通过冠状静脉窦
? 需要特殊电极递送到靶静脉
Update of Clinical Trials
Therapeutic Options in CHF
Devices For Long-term Management of CHF
? Cardiac resynchronization
? Implantable cardioverter-defibrillator
? Left ventricular assist devices
Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?
心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图
心脏再同步化治疗临床 试验
? InSync /Insync ICD
- 前瞻性, 非随机
- 终点 : 安全性 , 有效性&可行性
? MUSTIC
- 单盲,随机, 交叉
- 第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)
? MIRACLE /MIRACLE ICD
- 双盲，随机, 交叉
- 第一终点: 功能性
- 第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流
? COMPANION
- 前瞻，随机，1:2:2分组
- 第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点
心脏再同步化治疗临床
入选标准
InSync
? 独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究
? 结论：
* 特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88%
* 一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟
步行距离， 并保持到12个月
QRS波宽度下降
6分钟行走距离增加
纽约心功能改善
纽约心功能改善
心室射血分数增加
InSync ICD(JACC 2002)
? 独特性: 第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究
? 结论：
*安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似
*II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)
MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002)
? 独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效
? 结论：
* 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
* 明显减少住院率
* 减少死亡率5%(6个月)
6分钟步行距离 (m)
生活质量(Minnesota 问卷)
病人优先选择
住院率
MUSTIC ( 第二组: AF)
? 独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人
? 结论：
* 双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量
MUSTIC ( 第二组: AF)
MIRACLE (NEJM 2002)
?独特性：双盲
?结论：
* CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高
* CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少
研究终点
? 一级终点:
- NYHA 分级
- 生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure)
- 6分钟步行距离
? 二级终点:
- 最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应
? 其他指定终点：
- 死亡或心衰恶化(安全性)
- 住院天数 (医疗资源消耗)
MIRACLE
第一终点
? 完成预设目标
所有指标均P ? 0.05
? 结果不受下列因素影响
beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度
MIRACLE
第二终点
MIRACLE
第二终点
Miracle ICD 介绍(JAMA 2003)
? MIRACLE ICD研究设计与MIRACLE相似，是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平行对照的临床试验。
? 意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。
? 入选标准：
- NYHA Ⅲ-Ⅳ级的心衰患者(LVEF≤35% ，LVED>55mm)
- 并且伴有IVCD(QRS>130m)和ICD植入指征。
? 评价终点
- 主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。
- 还增加了对心脏除颤器功能的评价(包括双室起搏抗心律失常的疗效)
生活质量评分改善
心功能分级改善
峰值氧耗量改善
运动踏板试验
Miracle ICD试验表明
? CRT+ICD 较单纯ICD可以：
- 明显改善患者运动能力
- 明显降低NYHA 分级
- 明显提高生活质量
CRT逆转左室重构
JAMA 2003 Meta-analysis
? 资料来源： MEDLINE(1966-2002)
EMBASE(1980-2002)
the Cochrane Controlled Trials Register
The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database
FDA Web site
reports presented at scientific meetings(1994-2002)
? 分析：4 个随机临床(CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)
1634名病人
? 结论：
CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响
数据来源
? 符合心脏移植标准
- EF<30%
- NYHA III/IV
- 长期药物治疗效果不佳
- 最大氧耗量<14ml/Kg/Min
? 收集Miracle 、Insync ICD、COMPANION及CONTAK-CD试验中作过上述检查并符合其标准的病例34例
治疗结果
? 86%的患者NYHA 改善为II或I级
? 68%的患者VO2改善，>14ml/Kg/Min
? 经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准(6%)
国内移植状况
? 肾脏移植 5000-10000?
? 肝脏移植 200-500?
? 心脏移植 <100?
心脏再同步治疗？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of help ?
COMPANION: 研究设计
CRT 手术步骤
心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？
心脏再同步治疗不增加室性心律失常
? 分析1044患者
- CONTAK CD
- MIRACLE ICD
?Odds ratio (CI):
- 0.92 (0.67 - 1.27)
有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？
CRT治疗和药物治疗的关系
? CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行
? CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等
? INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。
CRT "Ideal" CHF Therapy
相关资料1：
- 测定心肺储备功能对慢性心力衰竭预后的价值.pdf
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf
- 2008ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
- BNP在心力衰竭诊断中的应用.pdf
- 心力衰竭与左心辅助装置.pdf
- 慢性收缩性心力衰竭治疗建议.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
- 慢性心力衰竭诊断治疗指南.pdf
- 舒张性心力衰竭.pdf
- 甲亢性心脏病心力衰竭的诊治.pdf
- 第17节 心力衰竭.pdf
- 心力衰竭的器械治疗.pdf
- 15.稳心颗粒治疗慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床观察.pdf