慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略.ppt
http://www.100md.com
参见附件(252KB)。
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素
慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大(蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外)
肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系
蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
为何大量蛋白尿加速肾功能恶化
* 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)
* 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)
> 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积
> 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3
> 补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害
减少蛋白尿延缓GFR降低
MDRDStudy
治疗蛋白尿(降压和低蛋白饮食)4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y
REIN Study
ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
抗蛋白尿治疗的推荐等级
Level A
有1个以上大型高质量对照临床研究的证据
Level B
有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据
Level C
有观察性或实验性肾脏病研究证据
抗蛋白尿治疗的目标值
* 尽可能减少蛋白尿的程度
* 理想目标是使尿蛋白减至<0.5g/天
减少蛋白尿的策略(A)
* 控制血压
* ACEI
* ARB
* 联合使用ACEI/ARB
* 若非降压需要，避免用DH-CCB
* β阻滞剂
* 控制蛋白质摄入
控制血压(A)
* 血压控制的靶目标值分为常规目标(140/80mmHg)和低目标(125/75mmHg)(MDRD、ABCD、AASK)
* 低目标使蛋白尿减少50%(MDRD)，常规目标蛋白尿增加2~3倍(AASK，ABCD)
* 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大(MDRD)
* 低目标血压可以很好耐受(MDRD、ABCD、AASK)
* 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切(MDRD)
控制血压(A)
推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值
降压药物治疗
* 推荐将ACEI或ARB作为起始用药
> ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB(DH-CCB)，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风(均为盐敏感状态)
> 利尿剂刺激RAS
> 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值
肾脏病药物降压-起始方案
肾脏病药物降压-第2步方案
ACEI治疗 (A)
ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用
> ACEI具有明确的肾脏保护作用
AIPRI,REIN
> 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 (n>9,000)
HOPE
ACEI治疗 (A)
ACEI的剂量
* 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002
* 推荐用病人可以耐受的最大剂量
JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002
* 对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服
J Am Coll Cardiol 2002
ARB治疗 (A)
* 对ACEI不能耐受的病人(咳嗽、血管神经性水肿、过敏)ARB往往可以耐受
KI 2001
* ARB升高血钾的作用较ACEI轻
KI 2000
* ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据
Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000
ARB治疗 (A)
ARB剂量
* 大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2001
* 大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚
J Hypertens 2001
不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较
不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较
氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标(<0.5g/d)%
50mg/天6.76%
100mg/天68.92%
200mg/天83.78%
应用不同剂量ARB时副作用的比较
ACEI和ARB联合用药(A)
* ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用
KI 2003，Lancet 2003， BMJ 2000
* ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似
Lancet 2003， KI 2003
若非降压需要，避免用DH-CCB(A)
* DH-CCB降压作用强，GISEN(非随机研究)提示如BP控制良好可减少蛋白尿
JASN 1998
* RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展
> ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍
> IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化
> AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程
若非降压需要，避免用DH-CCB (A)
* 避免单独使用DH-CCB
* 若为控制BP，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或β阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用
Lancet 2003，KI 2002，NEJM 2001，JAMA 2003
β受体阻滞剂治疗(A)
* 倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近
AASK , JAMA 2003
* 交感抑制作用可能是其机制之一
JASN 2001
控制蛋白质摄入量(A)
* 蛋白质摄入量由正常水平(1.0~1.5g/kg IBW/ d)减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50%
KI 2001
* 使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD
KI 2001，KI 2002
* 蛋白尿<0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿
KI 2001
* 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用(含抗氧化物和NO供体)
AJKD 2001，KI 2002
* 检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素
KI 2001
减少蛋白尿的策略(B)
减少蛋白尿的策略(C)
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
RASI在CKD的应用指征
* 伴有蛋白尿(包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿)的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI
抗蛋白尿治疗的指征
既使只有轻度蛋白尿(≤0.5g/d)的CKD也应降蛋白尿治疗
> 通常会发展成大量蛋白尿
KI 2002，JAMA 2003
> 目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/d
AJKD 2002，Am J Pathol 2001
RASI在CKD的应用指征
2. 可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤
> RASI对炎症性CKD(IgA肾病)具有减少蛋白尿和肾保护作用
Bianchi S， AJKD 2003
> 狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解
Hebert LA， Nephron2003
抗蛋白尿治疗的指征
3. 伴微量蛋白尿的ADPKD
> 微量蛋白尿是PKD进展的危险因素，但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展
JASN 2002
> 由于微量蛋白尿是CVD危险因素，故建议对PKD用Level A抗蛋白尿治疗
JASN 2003
RASI在CKD的应用指征
4.先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑RASI抗蛋白尿治疗(MDRD中有27例孤立肾)
Ann Intern Med 1995
可以不用RASI的CKD
很少发展为ESRD的CKD
* 对激素敏感的微小病变(选择性蛋白尿)
JASN 2003
2.成人期获得的正常的孤立肾(如肾移植供者)
JASN 2003
3. 血压正常，仅表现为镜下血尿的成人薄基底膜病
Hebert LA， KI 2001
结论
* 减少蛋白尿是CKD治疗的目标
* 根据大型RCT研究结果，ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物
* 对进展性CKD病人采用多种危险因素干预以降低蛋白尿是合理的
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素
慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大(蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外)
肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系
蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
为何大量蛋白尿加速肾功能恶化
* 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)
* 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)
> 非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积
> 蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3
> 补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害
减少蛋白尿延缓GFR降低
MDRDStudy
治疗蛋白尿(降压和低蛋白饮食)4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 1.0ml/min/y
REIN Study
ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
抗蛋白尿治疗的推荐等级
Level A
有1个以上大型高质量对照临床研究的证据
Level B
有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据
Level C
有观察性或实验性肾脏病研究证据
抗蛋白尿治疗的目标值
* 尽可能减少蛋白尿的程度
* 理想目标是使尿蛋白减至<0.5g/天
减少蛋白尿的策略(A)
* 控制血压
* ACEI
* ARB
* 联合使用ACEI/ARB
* 若非降压需要，避免用DH-CCB
* β阻滞剂
* 控制蛋白质摄入
控制血压(A)
* 血压控制的靶目标值分为常规目标(140/80mmHg)和低目标(125/75mmHg)(MDRD、ABCD、AASK)
* 低目标使蛋白尿减少50%(MDRD)，常规目标蛋白尿增加2~3倍(AASK，ABCD)
* 低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大(MDRD)
* 低目标血压可以很好耐受(MDRD、ABCD、AASK)
* 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切(MDRD)
控制血压(A)
推荐将坐位收缩期血压≤125mmHg作为目标值
降压药物治疗
* 推荐将ACEI或ARB作为起始用药
> ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB(DH-CCB)，但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风(均为盐敏感状态)
> 利尿剂刺激RAS
> 60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值
肾脏病药物降压-起始方案
肾脏病药物降压-第2步方案
ACEI治疗 (A)
ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用
> ACEI具有明确的肾脏保护作用
AIPRI,REIN
> 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 (n>9,000)
HOPE
ACEI治疗 (A)
ACEI的剂量
* 大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002
* 推荐用病人可以耐受的最大剂量
JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002
* 对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服
J Am Coll Cardiol 2002
ARB治疗 (A)
* 对ACEI不能耐受的病人(咳嗽、血管神经性水肿、过敏)ARB往往可以耐受
KI 2001
* ARB升高血钾的作用较ACEI轻
KI 2000
* ARB对Ⅱ型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据
Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000
ARB治疗 (A)
ARB剂量
* 大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量
KI 2002，NEJM 2001
* 大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚
J Hypertens 2001
不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较
不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较
氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标(<0.5g/d)%
50mg/天6.76%
100mg/天68.92%
200mg/天83.78%
应用不同剂量ARB时副作用的比较
ACEI和ARB联合用药(A)
* ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用
KI 2003，Lancet 2003， BMJ 2000
* ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似
Lancet 2003， KI 2003
若非降压需要，避免用DH-CCB(A)
* DH-CCB降压作用强，GISEN(非随机研究)提示如BP控制良好可减少蛋白尿
JASN 1998
* RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展
> ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍
> IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化
> AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程
若非降压需要，避免用DH-CCB (A)
* 避免单独使用DH-CCB
* 若为控制BP，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或β阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用
Lancet 2003，KI 2002，NEJM 2001，JAMA 2003
β受体阻滞剂治疗(A)
* 倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近
AASK , JAMA 2003
* 交感抑制作用可能是其机制之一
JASN 2001
控制蛋白质摄入量(A)
* 蛋白质摄入量由正常水平(1.0~1.5g/kg IBW/ d)减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50%
KI 2001
* 使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD
KI 2001，KI 2002
* 蛋白尿<0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿
KI 2001
* 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用(含抗氧化物和NO供体)
AJKD 2001，KI 2002
* 检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素
KI 2001
减少蛋白尿的策略(B)
减少蛋白尿的策略(C)
CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略
* 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素
* 为什么蛋白尿影响CKD的预后
* CKD时蛋白尿的治疗策略
* CKD时抗蛋白尿治疗的指征
RASI在CKD的应用指征
* 伴有蛋白尿(包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿)的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI
抗蛋白尿治疗的指征
既使只有轻度蛋白尿(≤0.5g/d)的CKD也应降蛋白尿治疗
> 通常会发展成大量蛋白尿
KI 2002，JAMA 2003
> 目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/d
AJKD 2002，Am J Pathol 2001
RASI在CKD的应用指征
2. 可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤
> RASI对炎症性CKD(IgA肾病)具有减少蛋白尿和肾保护作用
Bianchi S， AJKD 2003
> 狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解
Hebert LA， Nephron2003
抗蛋白尿治疗的指征
3. 伴微量蛋白尿的ADPKD
> 微量蛋白尿是PKD进展的危险因素，但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展
JASN 2002
> 由于微量蛋白尿是CVD危险因素，故建议对PKD用Level A抗蛋白尿治疗
JASN 2003
RASI在CKD的应用指征
4.先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑RASI抗蛋白尿治疗(MDRD中有27例孤立肾)
Ann Intern Med 1995
可以不用RASI的CKD
很少发展为ESRD的CKD
* 对激素敏感的微小病变(选择性蛋白尿)
JASN 2003
2.成人期获得的正常的孤立肾(如肾移植供者)
JASN 2003
3. 血压正常，仅表现为镜下血尿的成人薄基底膜病
Hebert LA， KI 2001
结论
* 减少蛋白尿是CKD治疗的目标
* 根据大型RCT研究结果，ACEI和ARB是治疗蛋白尿最重要的药物
* 对进展性CKD病人采用多种危险因素干预以降低蛋白尿是合理的
相关资料1：
相关资料2：