第四节 循 环 系 统.doc
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第四节 循 环 系 统
教学大纲要求
掌握正常心脏及大血管的X线表现。熟悉心脏、大血管及冠状动脉造影的表现。掌握心脏及房室增大、主动脉异常及肺血流异常的表现。了解心脏造影异常和冠状动脉造影异常的相关知识。
重点和难点
一、正常X线表现
(一)心脏、大血管的正常投影
1.后前位 右心缘上方为上腔静脉，下缘为右心房；左心缘上方为主动脉结，其下为肺动脉段，最下方为左心室。
2.右前斜位 心脏前方为右心室，向上为肺动脉段，其后上方为升主动脉；心影后方为左、右心房上下排列。食道上有三个压迹：主动脉、左主支气管和左心房。
3.左前斜位 心脏前缘是右心室，向上为肺动脉主干与主动脉；可显示主动脉窗；心后缘上部为左心房，下部为左心室。
4.侧位 心影前下缘为右心室，向上后为流出道与肺动脉主干；心后缘上为左心房，下为左心室。
心脏大小的测量：多采用心胸比率法，正常为50%以下。心脏的大小与年龄及体格有较密切的关系。
(二)心血管造影正常表现
1.右心造影表现
后前位右心房腔表面光滑、肌壁薄，与上、下腔静脉相连。右心室腔表面不规则，分为流入道和流出道。右缘为三尖瓣，左侧后壁为室间隔。肺动脉瓣分隔右心室与肺动脉，收缩期开放，舒张期关闭。侧位右心房呈卵圆形，右心室相对较窄，流出道与肺动脉瓣相连。
2.左心造影表现
后前位左心房为卵圆形，两侧与肺静脉相接。左心室边缘较光滑呈卵圆形。侧位左心房
外形光滑，前下方为二尖瓣。左心室大致为三角形。前壁为室间隔。主动脉瓣上有三个冠状瓣。
(三) 冠状动脉造影的正常表现
左、右冠状动脉分别起自左右冠状沟。左冠状动脉长0.5 ~1.5cm，延续为左前降支，走行于室间沟内，分出另一支为回旋支走行于房室沟内，偶尔有中间支。前降支分出室间隔支和对角支。右侧冠状动脉走行于房间沟内，沿途分支第一支为圆锥支，第二支为窦房结支，第三支为锐缘支，至房室沟后为后降支。
二、异常X线表现
循环系统疾病需要通过观察房、室大小的变化和肺血的改变，结合病理生理的必然联系，并经过综合分析，才能推测存在的病变。
(一) 心脏及各房室增大
心脏增大分为心肌肥厚和心腔扩张。体、肺循环阻力增加使心室肥厚。血流异常与血液返流导致容量负荷增加，则使心肌肥厚和心腔扩张。X线平片主要反映心腔扩张。
1.左心室增大
肥厚的左心室可近似球形，左心缘突隆明显；扩大时心脏的长径向心尖方向增长，心尖向左下延伸。心型为"主动脉"型。
X线片主要表现为：后前位左心室段延长，心尖向左下延伸；左前斜位左心室段向后下突出；侧位食道与左心室段之间的正常三角间隙消失。
2.右心室增大
向前扩张使心前间隙缩小，并使肺动脉段平直。
X线片主要表现为：后前位肺动脉段延长，心尖钝圆、上翘；右前斜位心前缘呈弧形前突；左前斜位心前下缘向前膨隆，心前间隙变小；侧位心前缘与前胸壁的接触面积增大。
3.左心房增大
向后压迫食道，向右显示双心房影，向左使左心耳突出。心型为"二尖瓣"型。常伴肺静脉高压。
X线片主要表现为：后前位右心缘出现双心房影，左心耳增大形成第三弓；右前斜
位食道中段受压移位；左前斜位向上压迫左主支气管；侧位向后压迫食管。
4.右心房增大
使右心缘向右突，并有右心耳增大及上、下腔静脉扩张。
X线片主要表现为：后前位右心缘向右扩展，弧度加长；右前斜位心后缘下段向后突出；左前斜位右心耳增大。
5.左、右心室同时增大
又称为普大型心，心影比较均匀地向两侧增大。
(二) 主动脉异常
包括主动脉延长或扩张及钙化。
(三) 肺血流异常
肺血流受以下因素影响：右心搏出量、肺血管阻力、肺弹力、肺泡内压力与肺动、静脉压之间的关系及肺静脉压(或左心房压)。
1.肺充血(pulmonary arterial pleonaemia)
是指肺动脉内的血流量增多，主要见于左向右分流的先天性心脏病。X线：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超过15mm，周围肺血管纹理也成比例增粗，特点是血管边缘清楚，两肺门血管搏动增强，透视下可见"肺门舞蹈"(hilar dance)
2.肺血少(pulmonary oligaemia)
右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。严重肺血减少可以形成侧支循环。X线：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉干变细，心腰凹陷；出现侧支循环时可见不规则或网状纹理影。
3.肺淤血(pulmonary venous pleonaemia)
是指肺静脉回流受阻，血液滞留在肺静脉系统内。X线：肺静脉普遍扩张呈模糊条纹状影，以中、下肺野显著，肺野透亮度降低，两肺门影增大，搏动减弱。
4.肺高压(pulmonary hypertension)
(1)肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension)：肺动脉收缩压和平均压分别超过30 mmHg和20mmHg。肺动脉高压又分为高流量性肺动脉高压和阻塞性肺动脉高压。
X线：肺动脉段突出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，肺门透视下搏动增强，常伴右心室增大。阻塞性肺动脉高压严重者可出现肺门"残根"征象。
(2)肺静脉高压(pulmonary venous hypertension)：肺静脉压超过25mmHg后产生肺水肿。分为间质性肺水肿与肺泡性肺水肿，前者见于肺静脉压的慢性升高，后者多由于急性左心衰引起。① 间质性肺水肿(interstitial pulmonary oedema)：表现为肺间质改变，典型者可见肺间隔线，又称Kerley B线，X线表现为肺下野近胸膜处2~3cm长、1mm宽的横条影(由于小叶间隔线水肿之故)。②肺泡性肺水肿(intra-alveolar pulmonary oedema)：表现为片状较均匀的致密影，边缘不清楚，特点是其分布和消散变化快，常发生在肺的低垂部位。典型表现以两肺门为中心分布的"蝶翼形"。③含铁血黄素沉着(haemosiderosis)：见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变。X线片长可见细小的结节及点状影，边界清楚。
(四) 心脏造影异常
心脏造影所见的异常主要包括以下几方面：体积异常、交通异常、瓣膜异常、形态异常及位置异常。
(五) 冠状动脉造影异常
包括开口异常、交通异常、血管狭窄等。
三、X线观察、分析和诊断
循环系统在X线检查中属于最难观察、诊断的一个系统。在实际观察和分析诊断中应该遵循以下步骤和原则：熟悉解剖、掌握方法、形象理解、结合病理生理改变、密切结合病史及与以往X线片比较等。
四、临床应用
X线平片能直观反映心脏大小及形态，心脏造影检查可观察心内的情况 ......
第四节 循 环 系 统
教学大纲要求
掌握正常心脏及大血管的X线表现。熟悉心脏、大血管及冠状动脉造影的表现。掌握心脏及房室增大、主动脉异常及肺血流异常的表现。了解心脏造影异常和冠状动脉造影异常的相关知识。
重点和难点
一、正常X线表现
(一)心脏、大血管的正常投影
1.后前位 右心缘上方为上腔静脉，下缘为右心房；左心缘上方为主动脉结，其下为肺动脉段，最下方为左心室。
2.右前斜位 心脏前方为右心室，向上为肺动脉段，其后上方为升主动脉；心影后方为左、右心房上下排列。食道上有三个压迹：主动脉、左主支气管和左心房。
3.左前斜位 心脏前缘是右心室，向上为肺动脉主干与主动脉；可显示主动脉窗；心后缘上部为左心房，下部为左心室。
4.侧位 心影前下缘为右心室，向上后为流出道与肺动脉主干；心后缘上为左心房，下为左心室。
心脏大小的测量：多采用心胸比率法，正常为50%以下。心脏的大小与年龄及体格有较密切的关系。
(二)心血管造影正常表现
1.右心造影表现
后前位右心房腔表面光滑、肌壁薄，与上、下腔静脉相连。右心室腔表面不规则，分为流入道和流出道。右缘为三尖瓣，左侧后壁为室间隔。肺动脉瓣分隔右心室与肺动脉，收缩期开放，舒张期关闭。侧位右心房呈卵圆形，右心室相对较窄，流出道与肺动脉瓣相连。
2.左心造影表现
后前位左心房为卵圆形，两侧与肺静脉相接。左心室边缘较光滑呈卵圆形。侧位左心房
外形光滑，前下方为二尖瓣。左心室大致为三角形。前壁为室间隔。主动脉瓣上有三个冠状瓣。
(三) 冠状动脉造影的正常表现
左、右冠状动脉分别起自左右冠状沟。左冠状动脉长0.5 ~1.5cm，延续为左前降支，走行于室间沟内，分出另一支为回旋支走行于房室沟内，偶尔有中间支。前降支分出室间隔支和对角支。右侧冠状动脉走行于房间沟内，沿途分支第一支为圆锥支，第二支为窦房结支，第三支为锐缘支，至房室沟后为后降支。
二、异常X线表现
循环系统疾病需要通过观察房、室大小的变化和肺血的改变，结合病理生理的必然联系，并经过综合分析，才能推测存在的病变。
(一) 心脏及各房室增大
心脏增大分为心肌肥厚和心腔扩张。体、肺循环阻力增加使心室肥厚。血流异常与血液返流导致容量负荷增加，则使心肌肥厚和心腔扩张。X线平片主要反映心腔扩张。
1.左心室增大
肥厚的左心室可近似球形，左心缘突隆明显；扩大时心脏的长径向心尖方向增长，心尖向左下延伸。心型为"主动脉"型。
X线片主要表现为：后前位左心室段延长，心尖向左下延伸；左前斜位左心室段向后下突出；侧位食道与左心室段之间的正常三角间隙消失。
2.右心室增大
向前扩张使心前间隙缩小，并使肺动脉段平直。
X线片主要表现为：后前位肺动脉段延长，心尖钝圆、上翘；右前斜位心前缘呈弧形前突；左前斜位心前下缘向前膨隆，心前间隙变小；侧位心前缘与前胸壁的接触面积增大。
3.左心房增大
向后压迫食道，向右显示双心房影，向左使左心耳突出。心型为"二尖瓣"型。常伴肺静脉高压。
X线片主要表现为：后前位右心缘出现双心房影，左心耳增大形成第三弓；右前斜
位食道中段受压移位；左前斜位向上压迫左主支气管；侧位向后压迫食管。
4.右心房增大
使右心缘向右突，并有右心耳增大及上、下腔静脉扩张。
X线片主要表现为：后前位右心缘向右扩展，弧度加长；右前斜位心后缘下段向后突出；左前斜位右心耳增大。
5.左、右心室同时增大
又称为普大型心，心影比较均匀地向两侧增大。
(二) 主动脉异常
包括主动脉延长或扩张及钙化。
(三) 肺血流异常
肺血流受以下因素影响：右心搏出量、肺血管阻力、肺弹力、肺泡内压力与肺动、静脉压之间的关系及肺静脉压(或左心房压)。
1.肺充血(pulmonary arterial pleonaemia)
是指肺动脉内的血流量增多，主要见于左向右分流的先天性心脏病。X线：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超过15mm，周围肺血管纹理也成比例增粗，特点是血管边缘清楚，两肺门血管搏动增强，透视下可见"肺门舞蹈"(hilar dance)
2.肺血少(pulmonary oligaemia)
右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。严重肺血减少可以形成侧支循环。X线：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉干变细，心腰凹陷；出现侧支循环时可见不规则或网状纹理影。
3.肺淤血(pulmonary venous pleonaemia)
是指肺静脉回流受阻，血液滞留在肺静脉系统内。X线：肺静脉普遍扩张呈模糊条纹状影，以中、下肺野显著，肺野透亮度降低，两肺门影增大，搏动减弱。
4.肺高压(pulmonary hypertension)
(1)肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension)：肺动脉收缩压和平均压分别超过30 mmHg和20mmHg。肺动脉高压又分为高流量性肺动脉高压和阻塞性肺动脉高压。
X线：肺动脉段突出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，肺门透视下搏动增强，常伴右心室增大。阻塞性肺动脉高压严重者可出现肺门"残根"征象。
(2)肺静脉高压(pulmonary venous hypertension)：肺静脉压超过25mmHg后产生肺水肿。分为间质性肺水肿与肺泡性肺水肿，前者见于肺静脉压的慢性升高，后者多由于急性左心衰引起。① 间质性肺水肿(interstitial pulmonary oedema)：表现为肺间质改变，典型者可见肺间隔线，又称Kerley B线，X线表现为肺下野近胸膜处2~3cm长、1mm宽的横条影(由于小叶间隔线水肿之故)。②肺泡性肺水肿(intra-alveolar pulmonary oedema)：表现为片状较均匀的致密影，边缘不清楚，特点是其分布和消散变化快，常发生在肺的低垂部位。典型表现以两肺门为中心分布的"蝶翼形"。③含铁血黄素沉着(haemosiderosis)：见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变。X线片长可见细小的结节及点状影，边界清楚。
(四) 心脏造影异常
心脏造影所见的异常主要包括以下几方面：体积异常、交通异常、瓣膜异常、形态异常及位置异常。
(五) 冠状动脉造影异常
包括开口异常、交通异常、血管狭窄等。
三、X线观察、分析和诊断
循环系统在X线检查中属于最难观察、诊断的一个系统。在实际观察和分析诊断中应该遵循以下步骤和原则：熟悉解剖、掌握方法、形象理解、结合病理生理改变、密切结合病史及与以往X线片比较等。
四、临床应用
X线平片能直观反映心脏大小及形态，心脏造影检查可观察心内的情况 ......
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