抗血小板药物防治指南.doc
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参见附件(9467KB)。
前 言3
一、基础知识4
1、血栓栓塞性疾病4
2、阿司匹林抗血小板的作用机制4
3、抗血小板药物概述6
4、阿司匹林的药代动力学6
5、阿司匹林在身体哪些部位产生抗血小板作用？7
二、阿司匹林循证医学证据及指南推荐7
6、阿司匹林抗血板治疗的适用人群7
7、何为心脏血管事件的一级预防、二级预防7
8、阿司匹林一级预防的证据有哪些？7
9、如何评估冠心病风险？8
10、为什么说内科医师健康研究(Physicians' Health Study，PHS)是阿司匹林对心肌梗塞一级预防的里程碑研究？8
11、为什么说女性健康研究(Women's Health Study，WHS)是阿司匹林对卒中一级预防的里程碑研究？9
12、阿司匹林一级预防是否有性别差异？10
13、阿司匹林对高血压患者一级预防的作用如何？11
14、作为一级预防用药，阿司匹林如何在糖尿病患者中使用？11
15、阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的循证医学证据？11
16、急性脑梗死患者使用阿司匹林的证据有哪些？12
17、冠状动脉旁路移植术(CABG)患者如何使用阿司匹林？13
18、指南对心房颤动(房颤)患者应用阿司匹林抗栓治疗的推荐？13
19、卵圆孔未闭患者如何应用阿司匹林预防脑梗死？14
20、外周动脉粥样硬化性疾病患者如何应用阿司匹林？14
21、瓣膜性心脏病患者阿司匹林如何应用？14
三、使用方法及常见问题15
22、阿司匹林的服用频率？15
23、阿司匹林的"理想"剂量是多少？15
24、阿司匹林服用的最佳时间？16
25、阿司匹林的疗程是多久？17
26、和普通阿司匹林相比，肠溶阿司匹林有何特点？17
27、"规范使用阿司匹林"的含义17
28.阿司匹林的环氧化酶作用会给心血管系统带来不利影响吗？18
29、阿司匹林与其他哪些物质之间相互作用能影响抗血小板效应？18
30、阿司匹林与ACEI联合应用影响相互的疗效吗？18
31、高血压患者服用阿司匹林安全吗？19
32、糖尿病患者服用阿司匹林安全吗？19
33、阿司匹林在手术前需要停药吗？19
34、有胃肠道溃疡史或出血史患者，如何安全使用阿司匹林？19
35、发生"阿司匹林抵抗"的原因？20
36、"阿司匹林抵抗"的检测方法有哪些？20
37、"阿司匹林抵抗"应如何处理？20
38、血小板减少患者可以应用阿司匹林吗？21
39、肝肾功能不全的患者，阿司匹林应如何应用？21
40、痛风患者如何应用阿司匹林？21
41、中国人阿司匹林应用剂量是否与欧美国家相同？21
42、阿司匹林防治心脑血管疾病的经济效益如何？22
四、不良反应22
43、如何正确对待阿司匹林不良反应？22
44、为什么肠溶阿司匹林不良反应少？22
45、小剂量阿司匹林是否增加颅内出血？24
46、阿司匹林哮喘24
47、如何看待阿司匹林的胃肠道副作用25
五、其他抗血小板药物25
48、指南对氯吡格雷应用的推荐？25
49、与阿司匹林相比，氯吡格雷的疗效如何？25
50、氯吡格雷与阿司匹林的不良反应比较？26
51、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂临床如何应用？27
52、西洛他唑临床如何应用？27
总结与展望28
阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用29
缺血性脑血管病阿司匹林规范应有共识33
缺血性脑血管阿司匹林规范应用共识专家组成员35
前 言
心脑血管疾病是一个全球性的健康问题，位居全球死亡原因之首。在我国，心脑血管疾病同样是死亡的首要原因。每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此失去工作能力。遏制心脑血管疾病上升趋势重在预防。在药物预防措施中，阿司匹林具有极其重要的地位，它可以降低心肌梗死、脑梗死的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的"基石"。
早在公元前400年，希波克拉底已经应用富含水杨酸的柳树皮治疗"疼痛和发热"。1897年德国拜耳年青的化学家霍夫曼(Felix Hoffmann)出于对父亲的关爱首次合成阿司匹林(乙酰水杨酸)，其后很长时间内阿司匹林一直以较大剂量作为解热镇痛或抗风湿药物使用。1948年美国克莱文(Craven)医生首次提出阿司匹林具有抗血小板作用，可用于心肌梗死的预防。1971年，英国药理学家约翰(John Vane)首次揭示阿司匹林的作用机制，为阿司匹林防治心脑血管疾病开创了新纪元。1977年《卒中》发表第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究。1983年《新英格兰医学杂志》发表了Lewis研究证实阿司匹林降低心肌梗死危险。美国食品与药品管理局(FDA)分别于1980年和1985年批准阿司匹林用于脑梗死/短暂性脑缺血发作(TIA)和心肌梗死的预防。自上世纪70年代迄今，阿司匹林防治心脑血管疾病的作用已经被全球超过200个、包括20多万人参与的临床试验所证实--阿司匹林可以使冠心病事件减少1/3，脑梗死减少1/3，心血管死亡减少1/6。阿司匹林是目前循证医学证据最丰富，适应证最广、经济效益最佳的抗血小板药物，并且得到各国指南的一致推荐。
一、基础知识
1、血栓栓塞性疾病
血管内流动的血液不断给机体组织带来养分，并带走代谢产物。心肌梗死、脑梗死的发生多因动脉内血栓形成堵塞血管，导致心肌、脑组织缺血缺氧和坏死，是我国和全球最常见的死亡原因，存活者大多伴有残疾。
血栓形成的始动步骤是血小板聚集(图1)，而阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，因而能够防止血栓形成，从而起到防治心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的作用。
"无血栓，则无事件"这句话充分反应了预防血栓在防治心脑血管疾病中的重要性。
图1 血小板聚集是血栓形成的关键
2、阿司匹林抗血小板的作用机制
血栓形成过程
动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放血栓素A2(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成(图2)
在血栓形成过程中血小板起关键作用，TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶(COX)抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用(图3)(N Engl J Med.2005；353：2372-2383)。
阿司匹林减少TXA2的合成过程是一个涉及多种酶的级联反应。阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心发生不可逆结合(500位的丝氨酸残基)，使血小板的环氧化酶(即PG合成酶)乙酰化，从而抑制了环内过氧化物(前列腺素类化合物)的形成，其中第一步就是抑制花生四烯酸转化为前列腺素H2(PGH2)，PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生5种具有不同生物活性的前列腺素类物质，其中包括TXA2和前列环素(PGI2)(Nature Structural Biology，1995;2:637-643)
此外，阿司匹林还通过其他途径抑制血栓形成。包括：影响纤维蛋白的形成；大剂量阿司匹林对纤溶有抑制和促进的双向效应，而促进纤溶活性占主要作用；抑制炎症；对一氧化氮生成的影响；抗动脉粥样硬化效应；抗氧化效应以及对抗自由基等。
3、抗血小板药物概述
抗血小板药按其作用机制大体可分为四类：1、抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，主要有阿司匹林；2、特异性抑制ADP活化血小板的药物有噻氯匹定及氯吡格雷3、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂；阿昔单抗(abciximab)，埃替巴肽(eptifibatide)、替巴非班(tirofiban)、拉米非班(lamifiban)。4、增高血小板内环核苷酸含量的药物：双嘧达莫、西洛他唑。各种抗血小板药物分别作用于血小板激活和聚集的不同环节(图4)
TXA2和ADP是血小板活化的重要因素，阿司匹林通过减少TXA2的产生，氯吡格雷通过抑制血小板ADP受体抑制血小板活化。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作用于血小板聚集的最后通路，通过抑制血小板与纤维蛋白的结合，抑制血小板聚集。西洛他唑是喹啉类衍生物，通过抑制细胞磷酸二酯酶，减少血小板内环核苷酸含量，抑制血小板聚集。
4、阿司匹林的药代动力学
阿司匹林口服后在胃和小肠迅速吸收，乙酰水杨酸主要通过被动弥散作用进入胃肠粘膜。口服普通阿司匹林后30-40分钟血浆水平达峰值。肠溶阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3-4小时左右血药浓度达峰值。因此，如果需要快速的抗血小板作用，在服用肠溶阿司匹林时应嚼服。
普通阿司匹林片剂的生物利用度大约为40-50%，肠溶片剂和缓释胶囊制剂的生物利用度略低。吸收后迅速被水解为水杨酸，因此阿司匹林血浆浓度低，血浆半衰期约为0.38小时，平均驻留时间为3.9小时。水解后以水杨酸盐的形式迅速分布至全身组织，也可进入关节腔及脑脊液，并可通过胎盘。水杨酸与血浆蛋白结合率高，可达80-90%，水杨酸经肝脏代谢，代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合物，小部分为龙胆酸。大部分以结合的代谢物，小部分以游离的水杨酸从肾脏排出。尿液PH值对排泄速率有影响，在碱性尿中排泄速度加快。
尽管阿司匹林很快从循环中清除，但由于其不可逆抑制血小板关键酶(COX-1)，其抗血小板作用持续于血小板的整个生命周期，直至新的血小板产生。因此，阿司匹林的药代动力学和药效学是完全分离的(Proc Natl Acad Sci USA.1975;72:3073-3076)。
5、阿司匹林在身体哪些部位产生抗血小板作用？
门脉循环是阿司匹林最重要的作用部位。
阿司匹林主要在门静脉中发挥抑制环氧化酶作用，使血小板COX-1失活，从而发挥抗血小板作用。
小剂量阿司匹林有相当一部分在进入体循环前被分解为水杨酸和乙酰基(占总剂量的50%)，缓释阿司匹林以缓慢的速度释放活性物质，从而最大程度的防止发生全身相关的不良反应，但不会降低阿司匹林的抗血小板效应。(N Engl J Med.1984;311:1206-1211)
二、阿司匹林循证医学证据及指南推荐
6、阿司匹林抗血板治疗的适用人群
小剂量阿司匹林抗血小板作用在下述疾病中已经得到循证医学的证实：
①心肌梗死的一级和二级预防
②急性心肌梗死，心绞痛；
③脑梗死的一级和二级预防
④急性脑梗死，短暂性脑缺血发作(TIA)
⑤血管成形术后(冠状动脉旁路移植术、血管介入治疗等)
⑥心房颤动
⑦外周动脉闭塞性疾病
⑧瓣膜性心脏病
目前全球已有超过30个国家/地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防。(Stroke.2006;37:1583-`633;Circulation，2006;113:2363-2372)
7、何为心脏血管事件的一级预防、二级预防
心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。
二级预防指对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。
8、阿司匹林一级预防的证据有哪些？
迄今为止共进行了6项阿司匹林一级预防研究。2002年对前5项研究(男性受试者比例超过75%)的荟萃分析(Ann Intern Med.2002;136:161-172.)显示小剂量阿司匹林显著降低首次心肌梗死发生率达32%(与二级预防疗效相似)。但是对脑梗死无显著影响。2005年发表的女性健康研究(WHS)(N Engl J Med.2005;352:293-304.)评价了阿司匹林对近4万例女性血管事件一级预防的作用，结果显示小剂量阿司匹林降低女性首次脑梗死发生率达24%，对大于等于65岁的老年女性，阿司匹林具有降低心肌梗死和脑梗死的双重作用。
2002年荟萃分析结果还显示冠心病风险越高，阿司匹林治疗产生的效益就越高。因此阿司匹林一级预防并不适于所有人群，而主要针对具有一定程度冠心病风险的人群。2006年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)一级预防指南推荐：对于10年冠心病风险≥6-10%的患者应长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药。对脑梗死危险较高，服用阿司匹林获益大于风险的女性。阿司匹林可有效预防首次脑梗死(Stroke published online May，4，2006.)2005年中国规范使用阿司匹林专家共识推荐对于10年缺血性心脏病风险≥10%的人群长期使用阿司匹林75-100mg/d作为一级预防用药。美国血栓预防特别工作组则对于10年冠心病风险≥6%的患者应长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药。
9、如何评估冠心病风险？
临床常用的冠心病风险评估方法来自Framingham研究所建立的流行病学法和研究结果。Framingham冠心病危险评估纳入的危险因素包括收缩压、总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值、吸烟、糖尿病、心电图诊断左心室肥厚、早发冠心病家族史。(Circulation 1998;97:1837-1847)
在线网上评估网址http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines
因Framingham冠心病危险评估表在临床、尤其是门诊应用不是很方便，这里介绍一种简易评估方法：
40岁以上男性或50岁以上女性合并下述2项危险因素：50岁以上男性或60岁以上女性合并下述1项危险因素，其10年冠心病风险通常大于10%：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖(BMI≥28)、早发冠心病家族史(男性<55岁，女性<65岁)。......（后略) ......
前 言3
一、基础知识4
1、血栓栓塞性疾病4
2、阿司匹林抗血小板的作用机制4
3、抗血小板药物概述6
4、阿司匹林的药代动力学6
5、阿司匹林在身体哪些部位产生抗血小板作用？7
二、阿司匹林循证医学证据及指南推荐7
6、阿司匹林抗血板治疗的适用人群7
7、何为心脏血管事件的一级预防、二级预防7
8、阿司匹林一级预防的证据有哪些？7
9、如何评估冠心病风险？8
10、为什么说内科医师健康研究(Physicians' Health Study，PHS)是阿司匹林对心肌梗塞一级预防的里程碑研究？8
11、为什么说女性健康研究(Women's Health Study，WHS)是阿司匹林对卒中一级预防的里程碑研究？9
12、阿司匹林一级预防是否有性别差异？10
13、阿司匹林对高血压患者一级预防的作用如何？11
14、作为一级预防用药，阿司匹林如何在糖尿病患者中使用？11
15、阿司匹林对心脑血管疾病二级预防的循证医学证据？11
16、急性脑梗死患者使用阿司匹林的证据有哪些？12
17、冠状动脉旁路移植术(CABG)患者如何使用阿司匹林？13
18、指南对心房颤动(房颤)患者应用阿司匹林抗栓治疗的推荐？13
19、卵圆孔未闭患者如何应用阿司匹林预防脑梗死？14
20、外周动脉粥样硬化性疾病患者如何应用阿司匹林？14
21、瓣膜性心脏病患者阿司匹林如何应用？14
三、使用方法及常见问题15
22、阿司匹林的服用频率？15
23、阿司匹林的"理想"剂量是多少？15
24、阿司匹林服用的最佳时间？16
25、阿司匹林的疗程是多久？17
26、和普通阿司匹林相比，肠溶阿司匹林有何特点？17
27、"规范使用阿司匹林"的含义17
28.阿司匹林的环氧化酶作用会给心血管系统带来不利影响吗？18
29、阿司匹林与其他哪些物质之间相互作用能影响抗血小板效应？18
30、阿司匹林与ACEI联合应用影响相互的疗效吗？18
31、高血压患者服用阿司匹林安全吗？19
32、糖尿病患者服用阿司匹林安全吗？19
33、阿司匹林在手术前需要停药吗？19
34、有胃肠道溃疡史或出血史患者，如何安全使用阿司匹林？19
35、发生"阿司匹林抵抗"的原因？20
36、"阿司匹林抵抗"的检测方法有哪些？20
37、"阿司匹林抵抗"应如何处理？20
38、血小板减少患者可以应用阿司匹林吗？21
39、肝肾功能不全的患者，阿司匹林应如何应用？21
40、痛风患者如何应用阿司匹林？21
41、中国人阿司匹林应用剂量是否与欧美国家相同？21
42、阿司匹林防治心脑血管疾病的经济效益如何？22
四、不良反应22
43、如何正确对待阿司匹林不良反应？22
44、为什么肠溶阿司匹林不良反应少？22
45、小剂量阿司匹林是否增加颅内出血？24
46、阿司匹林哮喘24
47、如何看待阿司匹林的胃肠道副作用25
五、其他抗血小板药物25
48、指南对氯吡格雷应用的推荐？25
49、与阿司匹林相比，氯吡格雷的疗效如何？25
50、氯吡格雷与阿司匹林的不良反应比较？26
51、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂临床如何应用？27
52、西洛他唑临床如何应用？27
总结与展望28
阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用29
缺血性脑血管病阿司匹林规范应有共识33
缺血性脑血管阿司匹林规范应用共识专家组成员35
前 言
心脑血管疾病是一个全球性的健康问题，位居全球死亡原因之首。在我国，心脑血管疾病同样是死亡的首要原因。每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此失去工作能力。遏制心脑血管疾病上升趋势重在预防。在药物预防措施中，阿司匹林具有极其重要的地位，它可以降低心肌梗死、脑梗死的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的"基石"。
早在公元前400年，希波克拉底已经应用富含水杨酸的柳树皮治疗"疼痛和发热"。1897年德国拜耳年青的化学家霍夫曼(Felix Hoffmann)出于对父亲的关爱首次合成阿司匹林(乙酰水杨酸)，其后很长时间内阿司匹林一直以较大剂量作为解热镇痛或抗风湿药物使用。1948年美国克莱文(Craven)医生首次提出阿司匹林具有抗血小板作用，可用于心肌梗死的预防。1971年，英国药理学家约翰(John Vane)首次揭示阿司匹林的作用机制，为阿司匹林防治心脑血管疾病开创了新纪元。1977年《卒中》发表第一个证实阿司匹林预防脑梗死的随机、双盲、安慰剂对照研究。1983年《新英格兰医学杂志》发表了Lewis研究证实阿司匹林降低心肌梗死危险。美国食品与药品管理局(FDA)分别于1980年和1985年批准阿司匹林用于脑梗死/短暂性脑缺血发作(TIA)和心肌梗死的预防。自上世纪70年代迄今，阿司匹林防治心脑血管疾病的作用已经被全球超过200个、包括20多万人参与的临床试验所证实--阿司匹林可以使冠心病事件减少1/3，脑梗死减少1/3，心血管死亡减少1/6。阿司匹林是目前循证医学证据最丰富，适应证最广、经济效益最佳的抗血小板药物，并且得到各国指南的一致推荐。
一、基础知识
1、血栓栓塞性疾病
血管内流动的血液不断给机体组织带来养分，并带走代谢产物。心肌梗死、脑梗死的发生多因动脉内血栓形成堵塞血管，导致心肌、脑组织缺血缺氧和坏死，是我国和全球最常见的死亡原因，存活者大多伴有残疾。
血栓形成的始动步骤是血小板聚集(图1)，而阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，因而能够防止血栓形成，从而起到防治心肌梗死、脑梗死等血栓性疾病的作用。
"无血栓，则无事件"这句话充分反应了预防血栓在防治心脑血管疾病中的重要性。
图1 血小板聚集是血栓形成的关键
2、阿司匹林抗血小板的作用机制
血栓形成过程
动脉粥样硬化斑块破裂后，暴露了内皮下胶原组织，在炎症细胞产生的趋化、粘附以及细胞因子作用下，血小板粘附在破裂处，粘附后血小板活化，释放血栓素A2(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶等，使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成(图2)
在血栓形成过程中血小板起关键作用，TXA2是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶(COX)抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用(图3)(N Engl J Med.2005；353：2372-2383)。
阿司匹林减少TXA2的合成过程是一个涉及多种酶的级联反应。阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心发生不可逆结合(500位的丝氨酸残基)，使血小板的环氧化酶(即PG合成酶)乙酰化，从而抑制了环内过氧化物(前列腺素类化合物)的形成，其中第一步就是抑制花生四烯酸转化为前列腺素H2(PGH2)，PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生5种具有不同生物活性的前列腺素类物质，其中包括TXA2和前列环素(PGI2)(Nature Structural Biology，1995;2:637-643)
此外，阿司匹林还通过其他途径抑制血栓形成。包括：影响纤维蛋白的形成；大剂量阿司匹林对纤溶有抑制和促进的双向效应，而促进纤溶活性占主要作用；抑制炎症；对一氧化氮生成的影响；抗动脉粥样硬化效应；抗氧化效应以及对抗自由基等。
3、抗血小板药物概述
抗血小板药按其作用机制大体可分为四类：1、抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，主要有阿司匹林；2、特异性抑制ADP活化血小板的药物有噻氯匹定及氯吡格雷3、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂；阿昔单抗(abciximab)，埃替巴肽(eptifibatide)、替巴非班(tirofiban)、拉米非班(lamifiban)。4、增高血小板内环核苷酸含量的药物：双嘧达莫、西洛他唑。各种抗血小板药物分别作用于血小板激活和聚集的不同环节(图4)
TXA2和ADP是血小板活化的重要因素，阿司匹林通过减少TXA2的产生，氯吡格雷通过抑制血小板ADP受体抑制血小板活化。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作用于血小板聚集的最后通路，通过抑制血小板与纤维蛋白的结合，抑制血小板聚集。西洛他唑是喹啉类衍生物，通过抑制细胞磷酸二酯酶，减少血小板内环核苷酸含量，抑制血小板聚集。
4、阿司匹林的药代动力学
阿司匹林口服后在胃和小肠迅速吸收，乙酰水杨酸主要通过被动弥散作用进入胃肠粘膜。口服普通阿司匹林后30-40分钟血浆水平达峰值。肠溶阿司匹林口服后主要在小肠上部吸收，3-4小时左右血药浓度达峰值。因此，如果需要快速的抗血小板作用，在服用肠溶阿司匹林时应嚼服。
普通阿司匹林片剂的生物利用度大约为40-50%，肠溶片剂和缓释胶囊制剂的生物利用度略低。吸收后迅速被水解为水杨酸，因此阿司匹林血浆浓度低，血浆半衰期约为0.38小时，平均驻留时间为3.9小时。水解后以水杨酸盐的形式迅速分布至全身组织，也可进入关节腔及脑脊液，并可通过胎盘。水杨酸与血浆蛋白结合率高，可达80-90%，水杨酸经肝脏代谢，代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结合物，小部分为龙胆酸。大部分以结合的代谢物，小部分以游离的水杨酸从肾脏排出。尿液PH值对排泄速率有影响，在碱性尿中排泄速度加快。
尽管阿司匹林很快从循环中清除，但由于其不可逆抑制血小板关键酶(COX-1)，其抗血小板作用持续于血小板的整个生命周期，直至新的血小板产生。因此，阿司匹林的药代动力学和药效学是完全分离的(Proc Natl Acad Sci USA.1975;72:3073-3076)。
5、阿司匹林在身体哪些部位产生抗血小板作用？
门脉循环是阿司匹林最重要的作用部位。
阿司匹林主要在门静脉中发挥抑制环氧化酶作用，使血小板COX-1失活，从而发挥抗血小板作用。
小剂量阿司匹林有相当一部分在进入体循环前被分解为水杨酸和乙酰基(占总剂量的50%)，缓释阿司匹林以缓慢的速度释放活性物质，从而最大程度的防止发生全身相关的不良反应，但不会降低阿司匹林的抗血小板效应。(N Engl J Med.1984;311:1206-1211)
二、阿司匹林循证医学证据及指南推荐
6、阿司匹林抗血板治疗的适用人群
小剂量阿司匹林抗血小板作用在下述疾病中已经得到循证医学的证实：
①心肌梗死的一级和二级预防
②急性心肌梗死，心绞痛；
③脑梗死的一级和二级预防
④急性脑梗死，短暂性脑缺血发作(TIA)
⑤血管成形术后(冠状动脉旁路移植术、血管介入治疗等)
⑥心房颤动
⑦外周动脉闭塞性疾病
⑧瓣膜性心脏病
目前全球已有超过30个国家/地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防。(Stroke.2006;37:1583-`633;Circulation，2006;113:2363-2372)
7、何为心脏血管事件的一级预防、二级预防
心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。
二级预防指对于已经发生血栓栓塞性事件的人群，采用相关措施预防事件再次发生。
8、阿司匹林一级预防的证据有哪些？
迄今为止共进行了6项阿司匹林一级预防研究。2002年对前5项研究(男性受试者比例超过75%)的荟萃分析(Ann Intern Med.2002;136:161-172.)显示小剂量阿司匹林显著降低首次心肌梗死发生率达32%(与二级预防疗效相似)。但是对脑梗死无显著影响。2005年发表的女性健康研究(WHS)(N Engl J Med.2005;352:293-304.)评价了阿司匹林对近4万例女性血管事件一级预防的作用，结果显示小剂量阿司匹林降低女性首次脑梗死发生率达24%，对大于等于65岁的老年女性，阿司匹林具有降低心肌梗死和脑梗死的双重作用。
2002年荟萃分析结果还显示冠心病风险越高，阿司匹林治疗产生的效益就越高。因此阿司匹林一级预防并不适于所有人群，而主要针对具有一定程度冠心病风险的人群。2006年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)一级预防指南推荐：对于10年冠心病风险≥6-10%的患者应长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药。对脑梗死危险较高，服用阿司匹林获益大于风险的女性。阿司匹林可有效预防首次脑梗死(Stroke published online May，4，2006.)2005年中国规范使用阿司匹林专家共识推荐对于10年缺血性心脏病风险≥10%的人群长期使用阿司匹林75-100mg/d作为一级预防用药。美国血栓预防特别工作组则对于10年冠心病风险≥6%的患者应长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药。
9、如何评估冠心病风险？
临床常用的冠心病风险评估方法来自Framingham研究所建立的流行病学法和研究结果。Framingham冠心病危险评估纳入的危险因素包括收缩压、总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值、吸烟、糖尿病、心电图诊断左心室肥厚、早发冠心病家族史。(Circulation 1998;97:1837-1847)
在线网上评估网址http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines
因Framingham冠心病危险评估表在临床、尤其是门诊应用不是很方便，这里介绍一种简易评估方法：
40岁以上男性或50岁以上女性合并下述2项危险因素：50岁以上男性或60岁以上女性合并下述1项危险因素，其10年冠心病风险通常大于10%：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖(BMI≥28)、早发冠心病家族史(男性<55岁，女性<65岁)。......（后略) ......
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