第六篇 第十章 淋巴瘤.ppt
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参见附件(1358KB)。
* 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤
* 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓
* 主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状
* 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异
淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下
列因素有密切关系
* 感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV
细菌感染如幽门螺旋杆菌
* 免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有
较高程度的相关性
* 理化因素
* 环境污染
病理
* 淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)两大类
* 比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤
霍奇金淋巴瘤
*基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)
*HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用Rye会议方法分型
NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
* DLBCL 31%
* 滤泡性 22%
* 小淋巴细胞(CLL型) 6%
* 套细胞型 6%
* 周围T细胞 6%
* 边缘区B细胞MALT型 5%
* 余下各亚型均 <2%
主要惰性NHL种类
* 滤泡型淋巴瘤 ( FL )
* 小细胞淋巴瘤( SLL )
* 淋巴结边缘带淋巴瘤( MZL )
* 结外边缘带淋巴瘤 ( MALT )
* 脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)
* 淋巴浆细胞样淋巴瘤 ( LPL)
* 套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节
* 边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤
尽管近年来，对淋巴瘤的分类(型)进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据
? 淋巴结肿大
无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大
? 邻近器官压迫
如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症
* 全身症状
有些病例以不明原因持续或周期性发热为主
要起病症状
盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD
患者
* 结外病变
肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害
* 其他
骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及
骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等
? 血液和骨髓象：
大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助
? 其他化验：
ESRNAPLDH
? 血液和骨髓象：
白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病
? 细胞遗传学及分子生物学检查:
染色体异常: 染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;18)等。分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等
? 对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查
? 详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断
? 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检
分 期
* 淋巴结炎
* 颈部淋巴结结核
* 肿瘤转移性淋巴结肿大
* 发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别
近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗
HD的治疗原则：
ⅠA期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)
IB期、IIB期：首选全淋巴结照射
IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)
IIIA2期：MOPP × 2+TNI+MOP × 2
以后酌情进行放射治疗。
IIIB期： MOPP × 3+TNI+MOP × 3
IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)
* 直线加速器
* 剂量：根治剂量45Gy/4～6周
预防剂量40Gy/4～5周
* 放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野
次全淋巴结照射，全淋巴结照射
韦氏环野
注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童
患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要
特别注意保护肺肾等重要器官
* 主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案
* MOPP方案 (28天重复疗程)
M：氮芥6 mg/m2 ivd1,d8
O：长春新硷1.4 mg/m2 ivd1,d8
P：甲基苄肼100 mg/m2 po d1?d14
P：泼尼松 40 mg/m2 po d1?d14
约有半数以上病例经适当的治疗可达到理
想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。
目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为
放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶
根据病理组织类型选择不同的化疗方案
* 低度恶性组：该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗
* 中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星(阿霉素，ADM)为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗
* 高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案
* 难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能
* CHOP方案
环磷酰胺 750 mg/m2，iv，d1
阿霉素 50 mg/m2，iv，d1
长春新碱 l.4mg/m2，iv，d1
泼尼松 100 mg/m2，po d1～d5
(每3周为一周期)
*m-BACOB方案(每3周为一周期)
博来霉素 4 mg/m2, iv, d1
阿霉素 45 mg/m2，iv，d1
环磷酰胺 600 mg/m2，iv, d1
长春新碱 l mg/m2，iv，d1
地塞米松 6 mg/m2，po，d1～d5
甲氨蝶呤 200 mg/m2，iv，d8,d15
四氢叶酸 10 mg/m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始
* MACOP-B方案
甲氨蝶呤 400 mg/m2，iv，d8
四氢叶酸 15 mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始
阿霉素 50 mg/m2，iv，d1,d15
环磷酰胺 350 mg/m2，iv，d1,d15
长春新碱 1.4 mg/m2，iv，d8,d22
泼尼松 75 mg，po，共4周
博来霉素 10 mg/m2，iv, d22
(每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周)
CHOP?美罗华
用于初治的滤泡型淋巴瘤
CHOP ± 美罗华治疗初治FL的PFS比较
现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄<60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植
* 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤
* 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓
* 主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状
* 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异
淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下
列因素有密切关系
* 感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV
细菌感染如幽门螺旋杆菌
* 免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有
较高程度的相关性
* 理化因素
* 环境污染
病理
* 淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)两大类
* 比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤
霍奇金淋巴瘤
*基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)
*HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用Rye会议方法分型
NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
* DLBCL 31%
* 滤泡性 22%
* 小淋巴细胞(CLL型) 6%
* 套细胞型 6%
* 周围T细胞 6%
* 边缘区B细胞MALT型 5%
* 余下各亚型均 <2%
主要惰性NHL种类
* 滤泡型淋巴瘤 ( FL )
* 小细胞淋巴瘤( SLL )
* 淋巴结边缘带淋巴瘤( MZL )
* 结外边缘带淋巴瘤 ( MALT )
* 脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)
* 淋巴浆细胞样淋巴瘤 ( LPL)
* 套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节
* 边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤
尽管近年来，对淋巴瘤的分类(型)进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据
? 淋巴结肿大
无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大
? 邻近器官压迫
如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症
* 全身症状
有些病例以不明原因持续或周期性发热为主
要起病症状
盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD
患者
* 结外病变
肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害
* 其他
骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及
骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等
? 血液和骨髓象：
大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助
? 其他化验：
ESRNAPLDH
? 血液和骨髓象：
白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病
? 细胞遗传学及分子生物学检查:
染色体异常: 染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;18)等。分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等
? 对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查
? 详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断
? 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检
分 期
* 淋巴结炎
* 颈部淋巴结结核
* 肿瘤转移性淋巴结肿大
* 发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别
近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗
HD的治疗原则：
ⅠA期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)
IB期、IIB期：首选全淋巴结照射
IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)
IIIA2期：MOPP × 2+TNI+MOP × 2
以后酌情进行放射治疗。
IIIB期： MOPP × 3+TNI+MOP × 3
IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)
* 直线加速器
* 剂量：根治剂量45Gy/4～6周
预防剂量40Gy/4～5周
* 放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野
次全淋巴结照射，全淋巴结照射
韦氏环野
注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童
患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要
特别注意保护肺肾等重要器官
* 主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案
* MOPP方案 (28天重复疗程)
M：氮芥6 mg/m2 ivd1,d8
O：长春新硷1.4 mg/m2 ivd1,d8
P：甲基苄肼100 mg/m2 po d1?d14
P：泼尼松 40 mg/m2 po d1?d14
约有半数以上病例经适当的治疗可达到理
想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。
目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为
放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶
根据病理组织类型选择不同的化疗方案
* 低度恶性组：该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗
* 中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星(阿霉素，ADM)为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗
* 高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案
* 难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能
* CHOP方案
环磷酰胺 750 mg/m2，iv，d1
阿霉素 50 mg/m2，iv，d1
长春新碱 l.4mg/m2，iv，d1
泼尼松 100 mg/m2，po d1～d5
(每3周为一周期)
*m-BACOB方案(每3周为一周期)
博来霉素 4 mg/m2, iv, d1
阿霉素 45 mg/m2，iv，d1
环磷酰胺 600 mg/m2，iv, d1
长春新碱 l mg/m2，iv，d1
地塞米松 6 mg/m2，po，d1～d5
甲氨蝶呤 200 mg/m2，iv，d8,d15
四氢叶酸 10 mg/m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始
* MACOP-B方案
甲氨蝶呤 400 mg/m2，iv，d8
四氢叶酸 15 mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h开始
阿霉素 50 mg/m2，iv，d1,d15
环磷酰胺 350 mg/m2，iv，d1,d15
长春新碱 1.4 mg/m2，iv，d8,d22
泼尼松 75 mg，po，共4周
博来霉素 10 mg/m2，iv, d22
(每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周)
CHOP?美罗华
用于初治的滤泡型淋巴瘤
CHOP ± 美罗华治疗初治FL的PFS比较
现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄<60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植
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相关资料1：