危重症社区现场急救讲座1.doc
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参见附件(31KB)。
危重症社区现场急救讲座(一)期前收缩的危险性评估和现场治疗原则
在大多数情况下期前收缩是人人都有的生理现象，但有时它却是疾病的表现，甚至是致命性心律失常的预警信号，因此现场急救时对期前收缩性质的认定、对期前收 缩患者的临床危险性评估十分重要。单纯的房性期前收缩和交界性期前收缩一般不会对患者的血流动力学产生影响，故不需要紧急救治。
室性期前收缩(以下简称"室早")分功能性和病理性两类，功能性室性期前收缩可以经常发生在正常人，其发生频率与年龄呈正相关，即年龄越大，室早发生频率越高。在无心脏病的正常人群中，常规心电图检查年轻人的室性期前收缩的发生率为06%，老年人为6%～11%。在24小时动态心电图检查中，年轻人室性期前收缩的发生率为50%，老年人则为53%～100%。 出现室早并不完全意味着是病理状态，因此院前急救时应对患者情况进行具体的综合分析。导致功能性室早的主要原因有情绪激动、焦虑、饱餐、寒冷、吸烟、服用 咖啡因(如浓茶、咖啡等)及酒精的摄入以及女性的经期等，此外药物也可以导致室早的发生，常见的药物有洋地黄、麻黄素、奎尼丁、肾上腺素及锑剂等。病理性 室早见于冠心病特别是急性心肌梗死、风心病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、各种心功能不全、缺氧、感染、水电平衡紊乱及酸中毒等。
1室性期前收缩的危险性评估Lown氏分级法
病理性室早的临床意义和危险性也不尽相同，院前急救时对室早危险性的判断有十分重要的意义。过去常常采用Lown氏分级来区别它们的严重性，Lown分级级数越高，患者的危险越大：
0级：无室早；
1级：偶发室早(<2次/min)或<30次/h；
2级：频发室早(≥2次/min)或≥30次/h；
3级：多源室早；
4a级：成对室早；
4b级：成串室早(连续3个或3个以上)；
5级：RonT性室早。
Lown氏分级是1977年提出的，多年来不少医生对此提出了不同的看法，目前多数人的观点是该分级法仅适用于冠心病室早的危险分层，而对其他原因导致的室早就不太合适。如Lown氏 分级提示的高危险性的单形短阵室速，如果患者无临床症状，无冠心病史和其他危险因素，那么多数情况下患者的危险性微乎其微，也不需要接受任何治疗。相反， 如果同样情况出现在冠心病患者，或有临床症状和冠心病危险因素的患者，则提示一定的危险性，需要进一步检查和现场急救。如果出现在急性心肌梗死的患者则提 示有高度的危险，必须立即采取紧急救治措施，否则患者随时有可能发生室颤。
2室性期前收缩的危险性评估三分法
院前急救时常采用三分法判断室性期前收缩的危险性。
21良性室早良性室早不会对患者构成生命威胁，院前急救时对此可以不必紧急处理。其主要特征是：患者无器质性心脏病；偶发和单源性室早；QRS波无明显切迹、升支及降支规则；QRS波振幅常≥10 mm、时间常<014 s；右室性室早；无RonT、RonP、RonU现象；T波与主波方向相反；无ST段水平下移及冠状T波，不伴有心肌缺血、损伤、坏死；无心室肥大、无传导阻滞或其他严重心律失常。
22潜 在恶性室早潜在恶性室早常常是恶性室早的先兆，院前急救时对此应该采取预防性措施，以防止病情加重或恶化，多数情况下首先主要从病因治疗入手，不必立即用 抗心律失常药物。潜在恶性室早按主要特征可有：由于体力活动诱发的频发室早；急性心肌梗死后新发生的室早特别是左室性室早；心电图与良性室早心电图相反的 室早。
23恶性室早指器质性心脏病特别是急性冠状动脉综合征患者突然发生的>5个/min的室早或室早二联律、三联律；多源、多形室早；连续3个以上的室早(短阵室速)；RonT、RonP、RonU现象；Q波性室早。恶性室早常常是恶性心律失常的先兆，应在现场对患者采取紧急救治措施，特别是抗心律失常措施，将其终止后送患者去医院。
3室性期前收缩的院前急救
室 早的院前急救适应证：恶性室早；潜在恶性室早；各种心脏病的急性期尤其是急性冠状动脉综合征合并的室早、体力活动诱发的室早以及心肺复苏后发生的室早等。 救治措施主要以纠正诱因、治疗原发病为主，可以给予镇静剂和β-阻滞剂等，抗心律失常药物可以选择利多卡因、胺碘酮、β-阻滞剂及普罗帕酮，方法详见室速的治疗。同时对急性心肌梗死后出现的室早应该密切观察，发现期前收缩频率增加时立即应用抗心律失常药物，可以选择利多卡因50～100 mg静注并且根据情况给予维持量。对洋地黄中毒导致的室早可以给予苯妥英钠及钾盐等。对有明确或潜在危险性的患者不应该在院前作过多停留，用药后应立即在心电监护下将其送往医院。
本文作者：冯庚
危重症社区现场急救讲座(一)期前收缩的危险性评估和现场治疗原则
在大多数情况下期前收缩是人人都有的生理现象，但有时它却是疾病的表现，甚至是致命性心律失常的预警信号，因此现场急救时对期前收缩性质的认定、对期前收 缩患者的临床危险性评估十分重要。单纯的房性期前收缩和交界性期前收缩一般不会对患者的血流动力学产生影响，故不需要紧急救治。
室性期前收缩(以下简称"室早")分功能性和病理性两类，功能性室性期前收缩可以经常发生在正常人，其发生频率与年龄呈正相关，即年龄越大，室早发生频率越高。在无心脏病的正常人群中，常规心电图检查年轻人的室性期前收缩的发生率为06%，老年人为6%～11%。在24小时动态心电图检查中，年轻人室性期前收缩的发生率为50%，老年人则为53%～100%。 出现室早并不完全意味着是病理状态，因此院前急救时应对患者情况进行具体的综合分析。导致功能性室早的主要原因有情绪激动、焦虑、饱餐、寒冷、吸烟、服用 咖啡因(如浓茶、咖啡等)及酒精的摄入以及女性的经期等，此外药物也可以导致室早的发生，常见的药物有洋地黄、麻黄素、奎尼丁、肾上腺素及锑剂等。病理性 室早见于冠心病特别是急性心肌梗死、风心病、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病、各种心功能不全、缺氧、感染、水电平衡紊乱及酸中毒等。
1室性期前收缩的危险性评估Lown氏分级法
病理性室早的临床意义和危险性也不尽相同，院前急救时对室早危险性的判断有十分重要的意义。过去常常采用Lown氏分级来区别它们的严重性，Lown分级级数越高，患者的危险越大：
0级：无室早；
1级：偶发室早(<2次/min)或<30次/h；
2级：频发室早(≥2次/min)或≥30次/h；
3级：多源室早；
4a级：成对室早；
4b级：成串室早(连续3个或3个以上)；
5级：RonT性室早。
Lown氏分级是1977年提出的，多年来不少医生对此提出了不同的看法，目前多数人的观点是该分级法仅适用于冠心病室早的危险分层，而对其他原因导致的室早就不太合适。如Lown氏 分级提示的高危险性的单形短阵室速，如果患者无临床症状，无冠心病史和其他危险因素，那么多数情况下患者的危险性微乎其微，也不需要接受任何治疗。相反， 如果同样情况出现在冠心病患者，或有临床症状和冠心病危险因素的患者，则提示一定的危险性，需要进一步检查和现场急救。如果出现在急性心肌梗死的患者则提 示有高度的危险，必须立即采取紧急救治措施，否则患者随时有可能发生室颤。
2室性期前收缩的危险性评估三分法
院前急救时常采用三分法判断室性期前收缩的危险性。
21良性室早良性室早不会对患者构成生命威胁，院前急救时对此可以不必紧急处理。其主要特征是：患者无器质性心脏病；偶发和单源性室早；QRS波无明显切迹、升支及降支规则；QRS波振幅常≥10 mm、时间常<014 s；右室性室早；无RonT、RonP、RonU现象；T波与主波方向相反；无ST段水平下移及冠状T波，不伴有心肌缺血、损伤、坏死；无心室肥大、无传导阻滞或其他严重心律失常。
22潜 在恶性室早潜在恶性室早常常是恶性室早的先兆，院前急救时对此应该采取预防性措施，以防止病情加重或恶化，多数情况下首先主要从病因治疗入手，不必立即用 抗心律失常药物。潜在恶性室早按主要特征可有：由于体力活动诱发的频发室早；急性心肌梗死后新发生的室早特别是左室性室早；心电图与良性室早心电图相反的 室早。
23恶性室早指器质性心脏病特别是急性冠状动脉综合征患者突然发生的>5个/min的室早或室早二联律、三联律；多源、多形室早；连续3个以上的室早(短阵室速)；RonT、RonP、RonU现象；Q波性室早。恶性室早常常是恶性心律失常的先兆，应在现场对患者采取紧急救治措施，特别是抗心律失常措施，将其终止后送患者去医院。
3室性期前收缩的院前急救
室 早的院前急救适应证：恶性室早；潜在恶性室早；各种心脏病的急性期尤其是急性冠状动脉综合征合并的室早、体力活动诱发的室早以及心肺复苏后发生的室早等。 救治措施主要以纠正诱因、治疗原发病为主，可以给予镇静剂和β-阻滞剂等，抗心律失常药物可以选择利多卡因、胺碘酮、β-阻滞剂及普罗帕酮，方法详见室速的治疗。同时对急性心肌梗死后出现的室早应该密切观察，发现期前收缩频率增加时立即应用抗心律失常药物，可以选择利多卡因50～100 mg静注并且根据情况给予维持量。对洋地黄中毒导致的室早可以给予苯妥英钠及钾盐等。对有明确或潜在危险性的患者不应该在院前作过多停留，用药后应立即在心电监护下将其送往医院。
本文作者：冯庚
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