力月西在ICU中的镇静作用.ppt
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参见附件(167kb)。
力月西在ICU中的镇静作用
ICU
? 定义：对危重病人进行监护与治疗的医疗单位。
? 危重病的监护与治疗：是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是继复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。
危重症监护医学
? 危重症监护医学(Critical Care Medicine)：是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。
ICU病人镇静的必要性
? 围术期重危病人的应急反应及其影响因素已引起人们的广泛重视。
? 危重病人在ICU内主要遭受心理和生理上的双重打击。
? 病人多存在着明显的应激反应。
? 应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特异性防御反应(内分泌代谢和免疫功能的变化)。
心理压力
? 焦虑
? 急躁
? 恐惧
? 依赖
? 渴望生命或消极绝望
? ICU 综 合 征(表1)
? 与ICU病人痛苦有关的不良事件(表2)
表1 ICU综合征的演变过程
表2 与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率
生理打击
? 疼痛
? 引流管的刺激
? 气管插管及附属物的刺激
? 长时间卧床造成的不适
高应激状态的不利影响
? 机体高分解代谢-低蛋白血症
? 组织缺氧性损害-消化道出血、DIC
? 高血糖、高游离氨基酸血症
? 高水平的细胞因子对机体的损害
? 多器官功能不全
危重病人的身心应激与神经内分泌代谢异常
? 危重病人在诊治过程中常见的身体应激、心理应激(焦虑、恐惧和躁动等)、病理生理改变、神经内分泌反应、机体代谢改变等及其临床调控直接关系到病人的预后。(表3)
表3 危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应
ICU病人镇静的目的
? 1、 解除焦虑和恐惧
? 2、 治疗急性精神错乱
? 3、 完成床边护理、诊断和治疗
? 4、 使机械通气容易进行
? 5、 控制肌肉紧张和抽搐
? 6、 减轻或抑制生理应激反应
ICU理想的镇静剂
? 镇静作用强
? 对呼吸循环影响小
? 起效快，消除半衰期短
? 治疗剂量范围宽，药效易调节控制
? 代谢途径不依赖肝肾功能，不影响其它药物的降解
? 代谢产物无活性，长时间用药无药物蓄积作用
? 价格便宜
国外ICU病人最好的镇静方法
法国和欧洲国家2001指南
短期(<24hours)
咪唑安定/异丙酚
吗啡:1-5mg/kg
长期(>24hours)
咪唑安定
吗啡/芬太尼
超短期操作：
依托咪脂/阿芬太尼
ICU常用的镇静剂
? 常规镇静剂
? 安定
? 咪唑安定
? 异丙酚
? 氟哌利多
? 非常规镇静剂
? 氯胺酮
? 依托咪酯
? 硫喷妥钠
? 氯丙嗪
? 氟哌啶醇
苯二氮卓类
优点： 副反应：
镇静 呼吸抑制
抗焦虑和遗忘 过敏
抗惊厥作用
起效快
血液动力学稳定
降低颅内压
可复性
苯二氮卓类镇静剂
? 药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松驰，催眠，顺行性遗忘。
? 在肝内代谢，经尿排泄
? 特异性拮抗药-氟马西尼
安 定
? 特点
? 长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎
? 排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深
安定的使用方法
? 肌肉注射：2mg/kg
? 静脉注射：1-2mg/kg
咪唑安定(力月西)
? 短效水制剂，注射部位无疼痛
? 起效快(2-3min)，作用时间短
? 抗焦虑和顺行性遗忘作用强
? 对呼吸循环的影响小
? 重复用药后无蓄积
? 使用安全方便
力 月 西
? 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-20s内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇静深度。
? 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h
? 苏醒时间：45-120分钟
? 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。
力月西在老年人中的应用
? 首剂 0.03-0.08mg/kg
? 持续静输 0.05-0.15mg/kg/h
或3-6mg/h
注意：老年人常出现苏醒延迟 (60-180min)
MDZ在ICU中的临床应用
? 研究目的：确定适当镇静水平时的血药浓度
? 13例病人，首先静注MDZ0.2mg/kg，达到满意镇静的平均时间61?26min、血药浓度163 ?62ng/ml、t1/2? 230 ?102min 、CI520 ?283ml/min、vd2.23 ? 1.15L/kg与正常人无明显不同。9例病人镇静时间24-80h，平均负荷量0.33 ? 0.18mg/kg、平均输注量0.06 ?0.02mg/kg/h、维持血药浓度215 ? 61ng/ml、停药后199 ? 93ng/kg。
? 结论：MDZ镇静满意、恢复快(平均97分钟)-- Michalks.Intensive Care Med 1988,15(1)
MDZ连续静脉输注用于危重病人镇静
? 6例多发创伤行机械通气重症病人，先静注负荷量0.1mg/kg后持续静注，镇静达到Ramsay3、4级。
? 结果：输注时间28.3?8.2, 苏醒时间106 ?47min,t1/2?5.05h,vd64.45L,CI7.29L/h
? 结论： 药代学存在个体差异，vd增大延长t1/2?。
? 推荐：负荷量0.1mg/kg持续静注剂量0.12mg/kg/h，维持镇静血药浓度至少200-250ng/ml。
_江伟等.中华麻醉学杂志1998，9(18)
MDZ在机械通气病人中的应用 ......
力月西在ICU中的镇静作用
ICU
? 定义：对危重病人进行监护与治疗的医疗单位。
? 危重病的监护与治疗：是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是继复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。
危重症监护医学
? 危重症监护医学(Critical Care Medicine)：是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。
ICU病人镇静的必要性
? 围术期重危病人的应急反应及其影响因素已引起人们的广泛重视。
? 危重病人在ICU内主要遭受心理和生理上的双重打击。
? 病人多存在着明显的应激反应。
? 应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特异性防御反应(内分泌代谢和免疫功能的变化)。
心理压力
? 焦虑
? 急躁
? 恐惧
? 依赖
? 渴望生命或消极绝望
? ICU 综 合 征(表1)
? 与ICU病人痛苦有关的不良事件(表2)
表1 ICU综合征的演变过程
表2 与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率
生理打击
? 疼痛
? 引流管的刺激
? 气管插管及附属物的刺激
? 长时间卧床造成的不适
高应激状态的不利影响
? 机体高分解代谢-低蛋白血症
? 组织缺氧性损害-消化道出血、DIC
? 高血糖、高游离氨基酸血症
? 高水平的细胞因子对机体的损害
? 多器官功能不全
危重病人的身心应激与神经内分泌代谢异常
? 危重病人在诊治过程中常见的身体应激、心理应激(焦虑、恐惧和躁动等)、病理生理改变、神经内分泌反应、机体代谢改变等及其临床调控直接关系到病人的预后。(表3)
表3 危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应
ICU病人镇静的目的
? 1、 解除焦虑和恐惧
? 2、 治疗急性精神错乱
? 3、 完成床边护理、诊断和治疗
? 4、 使机械通气容易进行
? 5、 控制肌肉紧张和抽搐
? 6、 减轻或抑制生理应激反应
ICU理想的镇静剂
? 镇静作用强
? 对呼吸循环影响小
? 起效快，消除半衰期短
? 治疗剂量范围宽，药效易调节控制
? 代谢途径不依赖肝肾功能，不影响其它药物的降解
? 代谢产物无活性，长时间用药无药物蓄积作用
? 价格便宜
国外ICU病人最好的镇静方法
法国和欧洲国家2001指南
短期(<24hours)
咪唑安定/异丙酚
吗啡:1-5mg/kg
长期(>24hours)
咪唑安定
吗啡/芬太尼
超短期操作：
依托咪脂/阿芬太尼
ICU常用的镇静剂
? 常规镇静剂
? 安定
? 咪唑安定
? 异丙酚
? 氟哌利多
? 非常规镇静剂
? 氯胺酮
? 依托咪酯
? 硫喷妥钠
? 氯丙嗪
? 氟哌啶醇
苯二氮卓类
优点： 副反应：
镇静 呼吸抑制
抗焦虑和遗忘 过敏
抗惊厥作用
起效快
血液动力学稳定
降低颅内压
可复性
苯二氮卓类镇静剂
? 药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松驰，催眠，顺行性遗忘。
? 在肝内代谢，经尿排泄
? 特异性拮抗药-氟马西尼
安 定
? 特点
? 长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎
? 排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深
安定的使用方法
? 肌肉注射：2mg/kg
? 静脉注射：1-2mg/kg
咪唑安定(力月西)
? 短效水制剂，注射部位无疼痛
? 起效快(2-3min)，作用时间短
? 抗焦虑和顺行性遗忘作用强
? 对呼吸循环的影响小
? 重复用药后无蓄积
? 使用安全方便
力 月 西
? 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-20s内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇静深度。
? 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h
? 苏醒时间：45-120分钟
? 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。
力月西在老年人中的应用
? 首剂 0.03-0.08mg/kg
? 持续静输 0.05-0.15mg/kg/h
或3-6mg/h
注意：老年人常出现苏醒延迟 (60-180min)
MDZ在ICU中的临床应用
? 研究目的：确定适当镇静水平时的血药浓度
? 13例病人，首先静注MDZ0.2mg/kg，达到满意镇静的平均时间61?26min、血药浓度163 ?62ng/ml、t1/2? 230 ?102min 、CI520 ?283ml/min、vd2.23 ? 1.15L/kg与正常人无明显不同。9例病人镇静时间24-80h，平均负荷量0.33 ? 0.18mg/kg、平均输注量0.06 ?0.02mg/kg/h、维持血药浓度215 ? 61ng/ml、停药后199 ? 93ng/kg。
? 结论：MDZ镇静满意、恢复快(平均97分钟)-- Michalks.Intensive Care Med 1988,15(1)
MDZ连续静脉输注用于危重病人镇静
? 6例多发创伤行机械通气重症病人，先静注负荷量0.1mg/kg后持续静注，镇静达到Ramsay3、4级。
? 结果：输注时间28.3?8.2, 苏醒时间106 ?47min,t1/2?5.05h,vd64.45L,CI7.29L/h
? 结论： 药代学存在个体差异，vd增大延长t1/2?。
? 推荐：负荷量0.1mg/kg持续静注剂量0.12mg/kg/h，维持镇静血药浓度至少200-250ng/ml。
_江伟等.中华麻醉学杂志1998，9(18)
MDZ在机械通气病人中的应用 ......
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