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    文章编号: 1 0 0 5 一 2 2 0 8 ( 2 0 0 6 ) 1 2一 0 8 9 3 一 0 9

    指 南 与 解 读

    重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南( 2 0 0 6 )

    中华医学会重症医学分会

    中图分类号: R 6 文献标志码; A

    1 引言

    1 . 1 镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房( I C U ) 病人基

    本治疗的一部分 重症医学的发生与发展旨在为多器官功

    能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命， 并最大程度地恢复和保持病人的生活

    质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼

    痛， 减轻病人焦虑和躁动， 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

    I C U的重症病人处于强烈的应激环境之中， 其常见原

    因包括: ( 1 ) 自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以

    自 理， 各种有创诊治操作， 自身伤病的疼痛。( 2 ) 环境因素

    病人被约束于床上， 灯光长明， 昼夜不分， 各种噪音( 机

    器声、 报警声、 呼喊声等) ， 睡眠剥夺， 邻床病人的抢救或去

    世等。( 3 ) 隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管， 长时

    间卧床。( 4 ) 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心， 对

    死亡的恐惧， 对家人的思念与担心等。这一切都使得病人

    感觉到极度的“ 无助” 和“ 恐惧” ， 构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦， 甚至使病人因为这种“ 无助与恐惧” 而躁

    动挣扎， 危及病人生命安全。国外学者的调查表明， 离开

    I C U的病人中， 约有5 0 %对其在I C U中的经历保留有痛苦

    的记忆， 而7 0 %以上的病人在I C U期间存在着焦虑与躁

    动。因此， 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生

    命、 治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻病人的痛

    苦与恐惧感， 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种

    痛苦， 并且避免使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受

    治疗。因此， 镇痛与镇静应作为I C U病人的常规治疗。

    推荐意见1 : 镇痛与镇静治疗应作为I C U治疗的重要

    组成部分( B 级)

    1 . 2 I C U病人镇痛和镇静治疗的目的与意义 在镇痛和

    镇静治疗之前， 应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动

    等症状的原因， 尽可能采用各种非药物手段( 包括环境、 心

    理、 物理疗法) 减轻一切可能的影响因素。镇痛与镇静治

    疗的目的和意义在于: ( 1 ) 消除或减轻病人的疼痛及躯体

    不适感， 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。( 2 )

    帮助和改善病人睡眠， 诱导遗忘， 减少或消除病人对其在

    I C U治疗期间病痛的记忆。( 3 ) 减轻或消除病人焦虑、 躁动

    甚至澹妄， 防止病人的无意识行为( 如挣扎) 干扰治疗， 保

    护病人的生命安全。( 4 ) 降低病人的代谢速率， 减少其氧

    耗氧需， 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损

    害的氧输送状态， 减轻各器官的代谢负担。

    有少数报道指出， 对于非常危重的病人， 诱导并较长时

    间维持一种低代谢的休眠状态， 可减少各种应激和炎性损

    伤， 减轻器官损害。镇痛与镇静治疗并不等同， 对于同时存

    在疼痛因素的病人， 应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治

    疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑， 诱导

    睡眠和遗忘的进一步治疗。

    推荐意见2 : 实施镇痛、 镇静治疗之前， 应尽可能去除

    或减枉导致疼痛、 焦虑和赚动的诱因( E级)

    推荐意见3 ; 时于合并疼痛因素的病人， 在实施镇静治

    疗之前， 应首先给予充分镇痛治疗( E级)

    1 . 3 I C U中 重症病人的镇痛和镇静治疗与手术中 麻醉的

    区别 I C U中病人的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉有着根

    本的区别。接受麻醉的病人多数为择期手术， 即使是急诊

    病人， 一般也要求生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有

    > 2 4 h 者， 且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识， 包

    括自主呼吸; 因此手术中麻醉病人在短时间内所达到的镇

    痛和镇静深度要大大超过I C U病人， 且多合并应用肌松药

    物， 此时病人已丧失一切自我保护反射与感觉运动及意识。

    而I C U病人则不然， 一方面其需要镇痛镇静的时间远远长

    于手术麻醉时间， 另一方面其深度又要求必须尽可能保留

    自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能， 甚至需

    要定时唤醒以评估其神智、 感觉与运动功能; 同时由于多器

    官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物， 必须考虑彼

    此间的相互影响。因此I C U病人具有镇痛和镇静药物累

    积剂量大， 药代、 药效动力学不稳定， 需要经常判断镇痛和

    镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点， 与手术

    中麻醉不同。

    1 . 4 镇痛和镇静治疗在I C U综合治疗中的地位 救治重

    症病人的目的在于保护支持多器官功能， 恢复机体内环境

    稳定。救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器官

    功能。机体器官功能的维护有赖于循环( 组织灌注) 和通

    气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时.

    致病因素难以立即去除， 若强行代偿则可能增加氧耗做功，进一步损害器官功能。因此， 通过镇痛和镇静治疗使病人

    处于“ 休眠” 状态， 降低代谢和氧需氧耗， 以适应受到损害·8 9 4·

    的灌注与氧供水平， 从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为恢复器官功能赢得时间。I C U中的治疗是一个整体， 任

    何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此， 镇痛和镇

    静治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要， 不可或缺， 需

    要危重症医师重视并认真掌握， 趋利除弊， 合理应用， 以达

    到挽救病人生命的目的。

    2 I C U病人镇痛和镇静治疗的指征

    2 . 1 疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激， 或因情感痛苦而产

    生的一种不适的感觉。I C U病人疼痛的诱发因素包括原发

    疾病、 各种监测、 治疗手段( 显性因素) 和长时间卧床制动

    及气管插管( 隐匿因素) 等。疼痛导致机体应激、 睡眠不足

    和代谢改变， 进而出现疲劳和定向力障碍， 导致心动过速、组织耗氧增加、 凝血过程异常、 免疫抑制和分解代谢增加

    等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应， 全身肌

    肉僵直或痉挛等限制胸壁和m肌运动进而造成呼吸功能障

    碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生

    理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人

    的应激反应。

    2 . 2 焦虑 一种强烈的优虑、 不确定或恐惧状态。5 0 %以

    上的I C U病人可出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状( 如

    心慌、 出汗) 和紧张感。I C U病人焦虑的原因包括: ( 1 ) 病

    房环境， 包括噪音( 仪器报警、 人声呼喊和设备运行) 、 灯光

    刺激、 室温过高或过低; ( 2 ) 对自己疾病和生命的担忧; ( 3 )

    高强度的医源性刺激( 频繁的监测、 治疗， 被迫更换体位) ;

    ( 4 ) 各种疼痛; ( 5 ) 原发疾病本身的损害; ( 6 ) 对诊断和治疗

    措施的不了解与恐惧; ( 7 ) 对家人的思念等。

    减轻焦虑的方法包括保持病人舒适， 提供充分镇痛， 完

    善环境和使用镇静药物等。因此， 焦虑病人应在充分镇痛

    和处理可逆性原因基础上开始镇静 ......