第15章 肿瘤的外科治疗 .doc
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第十五章 肿瘤的外科治疗
"分子分期"，为明确肿瘤特性和侵犯范围以及决定外科手术方案提供了可靠根据。
第二节肿瘤外科的作用
肿瘤外科除了用于预防、诊断、治疗、重建与康复。
第三节肿瘤外科治疗原则
一、良性肿瘤的外科治疗原则
* 手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。
* 例如乳腺纤维腺瘤需作乳腺区段切除；
* 甲状腺瘤要求作肿瘤所在的腺叶及峡部切除；
* 卵巢囊肿则作单侧卵巢切除，并避免术中囊肿破裂。
* 有些部位特殊，不容大范围切除，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体瘤等，有时只能剥离肿瘤或大部分切除。
* 切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切出的"良性肿瘤"实质是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。
* 对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应扩大。
二.恶性肿瘤的外科治疗原则
(一)明确诊断：括病理诊断和临床诊断(含分期)。
1.病理诊断
* 术前必须有病理诊断，以免误诊误治。
* 术前难以取得病理诊断，应在术中冰冻。
* 同样是恶性肿瘤，由于分类、生物行为不同，采用术式显然有所区别。例如胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作淋巴结清扫；但胃癌则应同时作第一、二站至或第三、四站淋巴结清扫。
2.临床诊断和分期临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术的取舍和决定外科手术范围。
* 目前常用的分期方法是国际抗痛联盟制订的TNM国际分期法，* 个别癌瘤如大肠癌习惯应用Dukes分期法。
* 施治前按临床分期(TNM)制订手术方案；
* 术中医生可根据外科分期(sTNM)作相应修改治疗计划；
* 术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。
(二)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
* 重要的依据?肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期、病人的体质状况。
* 一般原则是：早期癌瘤，施行根治术或广泛切除术；
* 局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，新辅助治疗，待肿瘤缩小后再行手术；
* 术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，再作术后辅助治疗。
(三)全面考虑，选择合理的术式
1.必须根据肿瘤生物学特性选择术式：
* 表皮或粘膜癌常伴有淋巴道转移?手术时要淋巴结清除；
* 肉瘤?易局部复发而很少淋巴转移，?应作广泛切除，不必淋巴清扫；
* 食管癌、大肠癌?多中心起源，切除范围应尽量扩大；
* 肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除；
* 低位直肠癌有逆行浸润的可能，远端切除距离肿瘤不应小于3crn，必要时只能作Miles手术。
2.保证足够的切除范围，力争手术治愈：两个最大"的原则，亦即最大限度切除肿瘤和最大限度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。
3.根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式：
(四)防止医源性播散：
1.探查由远及近，动作轻柔：
2.不接触隔离技术(no-touch isolation technique) ：
3.先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉，减少血道转移。
4.尽量锐性分离，少用钝性分离，以减少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会。
5.先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道或血道播散。
6.施行根治性手术时要遵循连续整块切除的原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块切出。
7.肿瘤切除后应更换手套，创面用大量无菌清水(不用生理盐水)冲洗，然后用氮芥溶液(2mg%)泡浸水野5分钟，以消灭可能脱落的肿瘤细胞。
第四节肿瘤手术的应用
-、诊断性手术
二、探查性手术
三、治愈性手术
四、姑息性手术
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
-、诊断性手术
1.细针吸取((fine needle aspiration)。
2.针穿活检(needle biopsy)。
3.咬取活检(biting biopsy)。
4.切取活检(incisional biopsy)
5.切除活检(excisional biopsy)
6.如果临床上拟诊断为黑色素瘤时，则不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
二、探查性手术
* 一是明确诊断；
* 二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；
* 三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(second look operation)。
* 探查手术往往是作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有水中冰冻切片检查。
三、治愈性手术
* 治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下末见肿瘤。
* 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(radical resection)。所谓根治术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其它脏器，则被侵犯的器官亦应作部分或全部切除。
* 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection)。所谓广泛切除术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织。例如肢体的横纹肌肉瘤应将受累肌肉的起止点及其深层筋膜一并切除，有时尚需将一组肌肉全部切除，因肉瘤易沿肌间隙扩散。若为骨肉瘤常需超关节截肢。
四、姑息性手术
* 姑息性肿瘤切除术：前者是指对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残留；
* 减状手术：根本未切除肿瘤而仅仅解除肿瘤引起的症状
* 巨大的卵巢癌、软组织肉瘤等，有时也需切除部分肿瘤，所谓减积手术(debulking operation)，减少肿瘤负荷，为放疗/化疗创造条件。
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
第五节肿瘤手术注意事项
一。术前注意事项
1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。
2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射
药物等。
3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。
4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。
5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质
平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。
6.术前必须对病人家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病人进行适当的心理治疗，解除其心理负担。
二、术中防止癌瘤扩散
1.切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能固切口过小而过分牵拉或挤压肿
瘤。
2.探查要轻柔、细致，由远及近。
3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免
肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后结扎动脉，以免术中
癌栓脱落循环引起远处转移。
4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液(浓度2吨%)泡浸伤口，以
减少癌细胞种植。
5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。
三、术后处理
肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合
治疗方案实施。
四、术后密切随访和疗效评价
癌瘤病人要终身定期随访，一般头两年每3个月复查一次；2～5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。
第六节肿瘤外科治疗发展趋向
一.肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进
* 外科分子细胞生物学：MCBS(molecular cell biology in surgery)：以肿瘤为研究对象，以分子机制阐明肿瘤的发生、发展规律，并试图以分子手段去诊断、预测、治疗肿瘤。
* 分子分期：用分子生物学的技术如RT-PCR去确定用常规方法不能发现的淋巴结转移、血道转移、骨髓转移，进行精确的肿瘤分期的方法称为"分子分期"(molecular staging)。
* 分子定界：用分子生物学方法如PCR技术检测p53突变，发现隐匿癌灶，准确判断肿瘤浸润的边界，称之为"分子定界"。
* 分子预后：用分子生物学的技术如PCR、基因序列分析、免疫组化等方法来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确地判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种"分子预后"已成为当前临床肿瘤研究一个较活跃的领域。
二、肿瘤外科治疗兼顾根治与功能，注重提高生活质量
* 1894年Halsted报道了乳腺癌根治术后，经历了：根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程。
* 本世纪80年代以后，乳腺癌的外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导乳腺癌手术方式的时代
* 经典的Halsted理论受到前所未有的挑战，Fisher的乳腺癌生物学理论不断为人们所接受。
三、强调综合治疗
第十五章 肿瘤的外科治疗
"分子分期"，为明确肿瘤特性和侵犯范围以及决定外科手术方案提供了可靠根据。
第二节肿瘤外科的作用
肿瘤外科除了用于预防、诊断、治疗、重建与康复。
第三节肿瘤外科治疗原则
一、良性肿瘤的外科治疗原则
* 手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。
* 例如乳腺纤维腺瘤需作乳腺区段切除；
* 甲状腺瘤要求作肿瘤所在的腺叶及峡部切除；
* 卵巢囊肿则作单侧卵巢切除，并避免术中囊肿破裂。
* 有些部位特殊，不容大范围切除，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体瘤等，有时只能剥离肿瘤或大部分切除。
* 切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切出的"良性肿瘤"实质是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。
* 对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应扩大。
二.恶性肿瘤的外科治疗原则
(一)明确诊断：括病理诊断和临床诊断(含分期)。
1.病理诊断
* 术前必须有病理诊断，以免误诊误治。
* 术前难以取得病理诊断，应在术中冰冻。
* 同样是恶性肿瘤，由于分类、生物行为不同，采用术式显然有所区别。例如胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作淋巴结清扫；但胃癌则应同时作第一、二站至或第三、四站淋巴结清扫。
2.临床诊断和分期临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术的取舍和决定外科手术范围。
* 目前常用的分期方法是国际抗痛联盟制订的TNM国际分期法，* 个别癌瘤如大肠癌习惯应用Dukes分期法。
* 施治前按临床分期(TNM)制订手术方案；
* 术中医生可根据外科分期(sTNM)作相应修改治疗计划；
* 术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。
(二)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
* 重要的依据?肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期、病人的体质状况。
* 一般原则是：早期癌瘤，施行根治术或广泛切除术；
* 局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，新辅助治疗，待肿瘤缩小后再行手术；
* 术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，再作术后辅助治疗。
(三)全面考虑，选择合理的术式
1.必须根据肿瘤生物学特性选择术式：
* 表皮或粘膜癌常伴有淋巴道转移?手术时要淋巴结清除；
* 肉瘤?易局部复发而很少淋巴转移，?应作广泛切除，不必淋巴清扫；
* 食管癌、大肠癌?多中心起源，切除范围应尽量扩大；
* 肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除；
* 低位直肠癌有逆行浸润的可能，远端切除距离肿瘤不应小于3crn，必要时只能作Miles手术。
2.保证足够的切除范围，力争手术治愈：两个最大"的原则，亦即最大限度切除肿瘤和最大限度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。
3.根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式：
(四)防止医源性播散：
1.探查由远及近，动作轻柔：
2.不接触隔离技术(no-touch isolation technique) ：
3.先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉，减少血道转移。
4.尽量锐性分离，少用钝性分离，以减少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会。
5.先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道或血道播散。
6.施行根治性手术时要遵循连续整块切除的原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块切出。
7.肿瘤切除后应更换手套，创面用大量无菌清水(不用生理盐水)冲洗，然后用氮芥溶液(2mg%)泡浸水野5分钟，以消灭可能脱落的肿瘤细胞。
第四节肿瘤手术的应用
-、诊断性手术
二、探查性手术
三、治愈性手术
四、姑息性手术
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
-、诊断性手术
1.细针吸取((fine needle aspiration)。
2.针穿活检(needle biopsy)。
3.咬取活检(biting biopsy)。
4.切取活检(incisional biopsy)
5.切除活检(excisional biopsy)
6.如果临床上拟诊断为黑色素瘤时，则不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
二、探查性手术
* 一是明确诊断；
* 二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；
* 三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(second look operation)。
* 探查手术往往是作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有水中冰冻切片检查。
三、治愈性手术
* 治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下末见肿瘤。
* 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(radical resection)。所谓根治术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其它脏器，则被侵犯的器官亦应作部分或全部切除。
* 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection)。所谓广泛切除术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织。例如肢体的横纹肌肉瘤应将受累肌肉的起止点及其深层筋膜一并切除，有时尚需将一组肌肉全部切除，因肉瘤易沿肌间隙扩散。若为骨肉瘤常需超关节截肢。
四、姑息性手术
* 姑息性肿瘤切除术：前者是指对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残留；
* 减状手术：根本未切除肿瘤而仅仅解除肿瘤引起的症状
* 巨大的卵巢癌、软组织肉瘤等，有时也需切除部分肿瘤，所谓减积手术(debulking operation)，减少肿瘤负荷，为放疗/化疗创造条件。
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
第五节肿瘤手术注意事项
一。术前注意事项
1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。
2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射
药物等。
3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。
4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。
5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质
平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。
6.术前必须对病人家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病人进行适当的心理治疗，解除其心理负担。
二、术中防止癌瘤扩散
1.切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能固切口过小而过分牵拉或挤压肿
瘤。
2.探查要轻柔、细致，由远及近。
3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免
肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后结扎动脉，以免术中
癌栓脱落循环引起远处转移。
4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液(浓度2吨%)泡浸伤口，以
减少癌细胞种植。
5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。
三、术后处理
肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合
治疗方案实施。
四、术后密切随访和疗效评价
癌瘤病人要终身定期随访，一般头两年每3个月复查一次；2～5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。
第六节肿瘤外科治疗发展趋向
一.肿瘤外科治疗向细胞分子水平迈进
* 外科分子细胞生物学：MCBS(molecular cell biology in surgery)：以肿瘤为研究对象，以分子机制阐明肿瘤的发生、发展规律，并试图以分子手段去诊断、预测、治疗肿瘤。
* 分子分期：用分子生物学的技术如RT-PCR去确定用常规方法不能发现的淋巴结转移、血道转移、骨髓转移，进行精确的肿瘤分期的方法称为"分子分期"(molecular staging)。
* 分子定界：用分子生物学方法如PCR技术检测p53突变，发现隐匿癌灶，准确判断肿瘤浸润的边界，称之为"分子定界"。
* 分子预后：用分子生物学的技术如PCR、基因序列分析、免疫组化等方法来估计肿瘤的恶性程度、转移复发的危险，以补充病理学检查的不足，更精确地判断病人的预后，为进一步积极辅助治疗提供依据，这种"分子预后"已成为当前临床肿瘤研究一个较活跃的领域。
二、肿瘤外科治疗兼顾根治与功能，注重提高生活质量
* 1894年Halsted报道了乳腺癌根治术后，经历了：根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程。
* 本世纪80年代以后，乳腺癌的外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导乳腺癌手术方式的时代
* 经典的Halsted理论受到前所未有的挑战，Fisher的乳腺癌生物学理论不断为人们所接受。
三、强调综合治疗
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