类风湿关节炎的治疗指南

    ACR 小组委员会 简 介类风湿关节炎 (RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾

    病，以对称性、侵膜炎为特征，有些病例还有关节外受累。即便接受治疗，大 多

    数病人都要经历一个慢性的 反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。每年因 RA 就诊人数超过 9 百万次，住院人数超 过

    25 万次。 RA 造成的劳动能力 丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负

    担。约 1% 的成年人群会罹患类风湿关节炎，较低的发病率意味着普通的内科大

    夫常常缺乏对 RA 的诊断及治疗经 验。以下提及的关于 RA 的治疗指南均假设其

    诊断 已经成立，当然这在疾病的早期或许比较困难。诊断 RA 的复杂性要远大于

    本指南所论述的范围。 RA 的治疗指南和药物治疗的监测始于 1996 年。从那时 起 ，RA 的治疗已经取得了重大的进展。现在，有证据表明在疾病早期治疗是有益的 ，同样有证据显示治 疗可以改善预后。这些修订的指南尽可能遵循循证医学。然

    而，因为在我们的知识层次仍存在显著差异，某些推荐治疗是来自实践检验并 获

    得专业委员会认可的。这 些指南经过风湿病学专家、从事风湿病基础治疗的开

    业医师，以及其它从事关节炎健康研究的相关职业人员，包括专业治疗医师， 理

    疗医师，社会工 作者以及病人教 育专家的评审。风湿病治疗的目标 RA 治疗的

    最终目标是防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。表 1 总结了 RA 治 疗

    的途径。 RA 治疗的初始步骤是明确诊断，进行基础状况的评估，以及 估计预 后 。

    如果基层医疗工作者对评估的初始步骤不熟悉，强烈建议风湿病专科医生来进 行

    评估。治疗开始时要向病人开展有关疾病的教育，以及关节损害和功能丧 失的

    危害，同时也要告诉病人现有治疗的好处以及风险。病人将在同理疗科医师、 职

    业病医师、社会工作者以及病人教育者进行交流中得到益处。为控制症状，可 适

    当选用非甾类消炎药 (NS AIDs) 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼

    松。大多数新近诊断为 RA 的病人应该在明确诊断 3 个月内开始缓解疾病的抗 风

    湿药物 (DMARDs) 治疗。 RA 常用的 DMARDs 见表 2 。因为 DMARDs 作用主要是 控

    制病情，而并非治愈 RA ，故 RA 的治疗将是一个不断反复的过 程，因此患者应

    该定期随诊，评估疾病活动、进展情况以及治疗期方案带来的任何毒副作用。 在

    使用 DMARDs 治疗方案期间出现病情反复发作、不可接受的疾病 活动 ( 如在接 受

    最大强度的治疗方案 3 个月后病情仍进行性发展 ) 、或关节进行性的破坏，则须 考

    虑对原治疗 方案进行调整。如果病情活动仅限于一个或少数几个关 节，局部注

    射糖皮质激素可能有效。对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素疗 法 ，并可在短期内加大剂量。活动性的关节病变导致身体功能受损，并可能 由于活

    动而加重。因而在疾病的早期有必要请理疗科医师、职业病医师和/或职业顾 问

    协助治疗。阶段性的休息，调整工作，缩短工作时间，改变工作以及停止工作 都

    是有必要的。对于终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖 结

    构显著改变而导致的功能丧失，可行外科整形手术治疗。在 RA 的任何阶段都可

    以 考虑整形外科干预。一些 病人病情顽固，不论是单独使用或联合使用

    DMARDs ，经过足疗程的临床治疗仍表现为病情进展。虽然 RA 最终治疗目标是

    希望达到病 情完全缓解，但却很难做到。完全缓解的定义是以下情况消失： 1) 活

    动性炎性关节疼痛的症状 ( 区别于机械性的关节疼痛 ) ， 2) 晨僵， 3) 疲劳， 4) 关

    节检查中发现滑膜炎， 5) 连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏，和 6)

    血沉 (ESR) 及 C- 反应蛋白 (CRP) 水平升高。如果病情不能完全缓解，那么治疗的 目

    标就是控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽 可能地改善生活质量。要达到上述治疗目标对风湿病医师的治疗技能提出了挑战，这 些

    技能包括决定采用何种最为有效的联合药物治疗方案，如 NSAIDs 、 DMARDs 、小剂量强的松、局部注射糖皮质激素、康复治疗及止疼药的使用。尽管完全缓 解

    疼痛对于 RA 这类慢性疾病来说是一个重要的治疗目标，但也要避免 对麻醉性 止

    疼药物的依赖。考虑到 RA 病程的反复性，需要制定一个长期的治疗计划，同时

    病人本人也应参与治疗计划的制定。这个计划应该重点说明疾病的预后和 治疗

    观点、考虑经济因素、药物不良反应、预期的药物起效时间、患者的危险因素 和

    共存疾病 ，以及药物反应的监测和病人的习惯。同时应考虑预期的治疗效果和 可

    能妨碍治疗方案执行的因素。心理社会因素，例如对病情的认知和疗效的自我 感

    知，都将对病人的预后和治疗的依从性产生影响。等教育及认知 - 行为干预，如

    关节 炎自我治疗计划 (Arthritis Self-management Program) ，也能改善病人的健康

    状况并降低医疗费用。类风湿关节炎的初始评估 RA 患者的初始评估应记录疾 病

    活动的症状 ( 如：有无关节痛、晨僵的持续时间、疲劳程度 ) 、功能状态、疾病 活

    动的客观证据 ( 如：由触痛及肿胀关节计数评定的 滑膜炎 、 ESR 及 CRP 水平 ) 、 机

    械性关节损害 ( 如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及

    关节畸形 ) 、关节外疾病的表现以及影像学破坏 的表现 ( 表 1) 。同时应评估患者 的

    合并症状。医生和病人对于疾病活动情况的整体评估、采用视觉模拟尺度量化 病

    人的疼痛、或对生活功能和质量的行之有效的评 估，这些参数在疾病的治疗过

    程中非常有意义。这些基线资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果评估。

    基线实验室评估 ( 表 1) 应当包括全血细胞计数 ( 包括 白细胞分类和血小板计数 ) ，类风湿因子 (RF) 、 ESR 和 CRP 的测定。因为许多抗 风湿药物都有肝肾毒性，在 肝

    肾功能受损情况下禁忌使用，因此必须对肝肾 功能进行评估。由于双手和双足

    在 RA 中最常受累，因此获取这些关节及其他受累关节的影像学基线资料对于未

    来骨关节结构受损的评估具有重要意义。防止、停止 关节破坏是治疗的基本目

    标，因此需要对主要受累关节定期进行影像学研究。治疗方案的选择有赖于对 预

    后进行的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴 度 RF 、 ESR 增高、肿胀关节数 >20 个。此外， RA 的关节外表现，如类风湿结节、干燥综合征、表 层

    巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统 性血管炎， 以及 Felty`s 综合

    征，都提示预后不良。研究表明， 70 %以上的活动性、多关节受累、类风湿因 子

    阳性的 RA 患者，在疾病发生的头两年内可发 展至关节破坏或骨侵蚀。因为有 研

    究已经表明使用 DMARDs 可以改变新近发生 RA 患者的病程，尤其是那些有预后

    不佳因素的患者，一旦明确诊断即应开始积极 治疗。疾病活动的评估对每一个

    随诊患者，医师都应该评估该病人病情是否存活动 ( 表 3) 。炎症性关节疾病 ( 与机

    械性关节疾病相区别 ) 的症状，包括晨僵时间和 疲劳时间的延长、关节检查发 现

    活动性滑膜炎，提示病情活动，并应考虑改变治疗方案。有时 仅进行关节检查 并

    不足以反映疾病活动和关节破坏的情况，因此应定期 监测 ESR 和 CRP 水平、检

    查关节功能状态，以及进行受累关节的影像学检查 ......