危重病患者输液治疗的选择.ppt
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参见附件(558KB)。
危重病患者输液治疗的选择
北京协和医院杜斌
危重病患者的输液选择
危重病患者的输液选择
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察
ICU患者贫血的原因
? 95%的患者在第3天时表现贫血
- Hct < 38%
?原因
-采血( 平均失血量: 70 mL/ 天/ 人)
-慢性疾病造成的贫血
-促红细胞生成素(EPO) 水平不足
-网织细胞反应差
危重病患者输血治疗的现状
? 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2
- 85%的患者输血量? 1个单位
- 平均9.5个单位
? 接受输血治疗的危重病患者中, 25 - 30%输注陈旧血
? 需要认定哪些患者无需输血治疗
急性失血的治疗选择
急性贫血时适应性反应的机制
对急性失血的适应机制
健康志愿者DO2和Hb临界值
急性贫血时适应性反应的局限性
手术后贫血与30天病死率
ICU中的输血治疗: 顾虑
? 储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制1, 2
? 相当一部分的输血可能并无必要
- 有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3
? 有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血
危重病患者输血治疗的现状
? 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1, 2
-临床治疗原则存在极大差异
?部分医生在Hb < 10 g/dl 时输血
?其他医生则较为保守
-与输血治疗最相关的指标:医院
- 40% 的医生每次输血> 1 个单位
?有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3
限制输血与自由输血
? 是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?
? 25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性
研究对象的基础情况比较
入选 / 排除标准
? 入选标准
- 预期住ICU时间> 24小时
- Hb ? 9 g/dl (72小时内)
- 经过容量复苏
- 知情同意
? 排除标准
- 年龄< 16岁
- 输注血液制品的禁忌症
- 12小时内Hb降低3 g/dl或输血> 3个单位
- 慢性贫血(Hb< 9 g/dl超过1个月)
- 脑死亡或预期24小时内死亡
试验设计
输血指标的比较
临床预后
亚组分析
? 心血管疾病
- 组间无显著差异
?缺血性心脏病
-自由输血组较好( 统计学无差异)
?机械通气
-组间机械通气时间或脱机比例无差异
输血与医院获得性感染
输血与呼吸机相关性肺炎
输血与呼吸机相关性肺炎
输血治疗的作用
? 输血是否有效?
- 作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平
?氧 输送增加 =氧利用增加?
?问题:红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ?
-伴有全身性感染的ICU 患者
-器官功能不全或灌注不足
-氧输送增加20%1
陈旧血与pHi
生理学原因
? > 15天的红细胞不能变形, 因此无法通过毛细血管
- 红细胞保存期: 35 - 46天
?全身性感染患者内皮细胞肿胀1
-红细胞粘附
生理学原因
? 陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量
? 细胞因子的产生对微循环造成损害1
其他研究
? 陈旧红细胞与不良预后的关系
- 存活组: 平均17天
- 死亡组: 平均25天1
?输血与肝脏移植后肺水肿
-肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值? 0.75
-排除心源性因素
-输血引发?
贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响
根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关
接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响
输注红细胞的适应症
危重病患者的输液选择
白蛋白
? 体内含量最多的蛋白质
? 血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关
? 生理功能
-正常情况下维持80% 的胶体渗透压
-药物转运
-自由基清除剂?
血清白蛋白水平与住院病死率
血清总蛋白水平与感染性ARDS
? 455名严重全身性感染患者
? 178名发生ARDS
? 血清蛋白水平每降低2 gm/dl
- ARDS发病2.8
(95%CI 1.5 - 4.8)
- 死亡3.3
(95%CI 1.2 - 7)
白蛋白的安全性
? "在所有血浆制品中, 白蛋白具有最长时间的安全性记录."
? 在将近50年的临床应用过程中, 从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告
白蛋白的不良反应
? 输注白蛋白极少出现不良反应
? 轻度反应如面目潮红, 风疹, 发热和恶心等, 减慢输液速度后常迅速缓解
白蛋白 vs. 晶体液
? 24项研究共1419名患者
? 各组患者死亡的相对危险度均增加
-低血容量RR 1.46
(95%CI 0.97 - 2.22)
-低白蛋白血症RR 1.69
(95%CI 1.26 - 2.23)
-烧伤RR 2.40
(95%CI 1.11 - 5.19)
?总病死率增加6% (95%CI 3 - 9%)
瑞典的白蛋白销量1994 - 2003
Cochrane报告的局限性
? 每个临床试验的病例数均有限
? 每个临床试验中死亡病例数极少, 且病死率一般不是研究终点
? 作者对于那些并未报告病死率的研究提出质疑
- 实际病死率究竟多少?
? 患者组成复杂, 尤其是低血容量组, 预后难以比较
2001年荟萃分析: 背景/目的
? Cochrane荟萃分析的局限性
? 文献提示白蛋白对病死率具有有益作用
? 作者的假设
-白蛋白治疗并不导致病死率增加
2001年荟萃分析: 结果
? 55项研究共3504名患者
? 死亡相对危险度1.11 (95%CI 0.96 - 1.28)
? 没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加
ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较
低白蛋白血症时的适应性反应
? 先天性无白蛋白血症(analbuminemia)
-白蛋白水平< 1 g/L 或0.1 g/dL
-无任何心脏或呼吸功能不全
?下肢脂肪过度沉着
?容易劳累
?对严重应激的适应性差( 大鼠)
?适应机制? -分解代谢减慢?
-半衰期38 - 115 天vs. 19 天
低白蛋白血症时的适应性反应
? 白蛋白的蛋白结合作用
- 低白蛋白血症增加游离药物, 但后者很快经肝脏或肾脏清除
- 静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关
? 某些人造胶体也具有一定的结合作用
应用等张生理盐水进行液体复苏治疗
应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗
组织水肿患者应用25%高张白蛋白
低白蛋白血症时的适应性反应
? 毛细血管渗漏(capillary leak)
-跨毛细血管渗漏率(transcapillary escape rate)
?感染性休克? 300%
?心脏外科手术? 100%
?恢复血压的作用
- 0.9% 生理盐水 = 5% 白蛋白
?白蛋白参与毛细血管渗漏?
肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较
? 设计: 前瞻, 随机, 多中心临床试验(n = 289)
? 试验方案: 腹穿过程中或结束后输注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline
? 主要预后指标: 腹穿后循环功能障碍的发生率
肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较
? 腹穿后发生循环功能障碍的患者
- 病死率升高
- 较短时间内再次入院
? 腹穿后发生循环功能障碍的预测因素
- 放腹水的量
- 扩容应用的胶体
白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应
? 设计: 2阶段, 随机, 对照试验(n = 126)
? 试验方案:
- 方案1 - 单用利尿剂或利尿剂 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均应用标准饮食;
- 方案2 - 两组均应用利尿剂, 白蛋白改为25 g/周 x 1年, 随后25 g每2周 x 2年
? 预后:
- 方案1 - 腹水消失及住院时间
- 方案2 - 存活率, 再入院率, 腹水复发率
白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应
自发性腹膜炎的肝硬化患者静脉应用白蛋白
? 设计: 随机, 多中心, 非盲法临床试验(n = 126)
? 试验方案: 单用头孢噻肟, 或头孢噻肟 + 白蛋白
- 随机分组后最初6小时1.5 g/kg
- 随后1 g/kg x 3天
? 结果: 自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者应用白蛋白(A), 以及头孢噻肟(CTX), 能够减少肾脏功能损害, 并降低病死率
ARDS患者应用白蛋白与利尿剂
? 设计: 随机, 双盲, 安慰剂对照试验
? 患者: 37名低蛋白血症的机械通气患者
? 试验方案:
- 利尿剂(速尿) + 白蛋白25 g Q8h共5天
- 双安慰剂
? 结果:
- 累积负平衡3.5 vs. 0.4 L (p = .14)
- 体重下降10 vs. 4.7 kg (p = .04)
- PaO2/FiO2改善64 vs. 5 mmHg (p = .003)
烧伤患者应用白蛋白
? 18名烧伤患者(TBSA 18 - 90%)
? 白蛋白组维持血清浓度> 30 g/L (n = 8)
? 结果
- TBW 无差异
- ECW 无差异
其他血制品: 新鲜冰冻血浆
ASA指南
?适应症
-紧急纠正华法令治疗
-纠正已知的凝血因子缺乏
? FFP 的应用
-目标:补充凝血因子至正常水平的30%
-用量: 10 - 15 mL/kg
危重病患者的输液选择
输液治疗与外科患者预后
输液治疗与外科患者预后
围手术期肺水肿
? 13例手术后肺水肿致死患者
- 死因经尸检证实
- 手术后24小时内液体正平衡67 ml/kg
- 10例既往健康
?大手术后
-肺水肿发生率7.6%
-病死率11.9%
-推算美国每年死亡8,000 - 74,000 例
肺切除手术后并发症
? 107例择期肺切除手术患者
? 术后并发症31 (29%)
- 严重心律失常7 (22%)
- 肺部并发症6 (20%)
? 危险因素
- 麻醉过程中液体正平衡> 4000 ml肺部并发症&病死率
- BMI < 17 or > 25 kg/m2心律失常
- 慢性心脏病史肺部并发症
危重病患者的输液选择
各种液体的特性
羟乙基淀粉分子结构示意图
羟乙基取代的定量表达
? 摩尔取代级
所有羟乙基基团的数量
葡萄糖分子总数
?取代级
被羟乙基取代的葡萄糖分子数
葡萄糖分子总数
概念不同, 但常常混用
羟乙基淀粉的分子结构
羟乙基淀粉的特性
? 分子量
- 确定溶液的胶体活性
?羟 乙基化程度
-摩尔取代级?
?溶液稳定,迅速水解,半衰期短
?副作用小
-取代类型(C2/C6 比值?)
?减慢分子代谢速度
各种羟乙基淀粉溶液的比较
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 血管外科
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染
羟乙基淀粉溶液的剂量限制
羟乙基淀粉溶液的剂量限制
急性等容血液稀释时的组织氧合
胶体液对凝血和止血的影响
胶体液的副作用
? 止血障碍......（后略) ......
危重病患者输液治疗的选择
北京协和医院杜斌
危重病患者的输液选择
危重病患者的输液选择
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察
ICU患者贫血的原因
? 95%的患者在第3天时表现贫血
- Hct < 38%
?原因
-采血( 平均失血量: 70 mL/ 天/ 人)
-慢性疾病造成的贫血
-促红细胞生成素(EPO) 水平不足
-网织细胞反应差
危重病患者输血治疗的现状
? 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2
- 85%的患者输血量? 1个单位
- 平均9.5个单位
? 接受输血治疗的危重病患者中, 25 - 30%输注陈旧血
? 需要认定哪些患者无需输血治疗
急性失血的治疗选择
急性贫血时适应性反应的机制
对急性失血的适应机制
健康志愿者DO2和Hb临界值
急性贫血时适应性反应的局限性
手术后贫血与30天病死率
ICU中的输血治疗: 顾虑
? 储存的陈旧血不能通过毛细血管, 而且能够引起免疫功能抑制1, 2
? 相当一部分的输血可能并无必要
- 有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3
? 有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限, 但临床却仍然大量输血
危重病患者输血治疗的现状
? 加拿大ICU医生和ICU的调查结果1, 2
-临床治疗原则存在极大差异
?部分医生在Hb < 10 g/dl 时输血
?其他医生则较为保守
-与输血治疗最相关的指标:医院
- 40% 的医生每次输血> 1 个单位
?有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3
限制输血与自由输血
? 是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?
? 25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性
研究对象的基础情况比较
入选 / 排除标准
? 入选标准
- 预期住ICU时间> 24小时
- Hb ? 9 g/dl (72小时内)
- 经过容量复苏
- 知情同意
? 排除标准
- 年龄< 16岁
- 输注血液制品的禁忌症
- 12小时内Hb降低3 g/dl或输血> 3个单位
- 慢性贫血(Hb< 9 g/dl超过1个月)
- 脑死亡或预期24小时内死亡
试验设计
输血指标的比较
临床预后
亚组分析
? 心血管疾病
- 组间无显著差异
?缺血性心脏病
-自由输血组较好( 统计学无差异)
?机械通气
-组间机械通气时间或脱机比例无差异
输血与医院获得性感染
输血与呼吸机相关性肺炎
输血与呼吸机相关性肺炎
输血治疗的作用
? 输血是否有效?
- 作用: 携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平
?氧 输送增加 =氧利用增加?
?问题:红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi) ?
-伴有全身性感染的ICU 患者
-器官功能不全或灌注不足
-氧输送增加20%1
陈旧血与pHi
生理学原因
? > 15天的红细胞不能变形, 因此无法通过毛细血管
- 红细胞保存期: 35 - 46天
?全身性感染患者内皮细胞肿胀1
-红细胞粘附
生理学原因
? 陈旧的红细胞输入大鼠, 可以减少毛细血管的直径及数量
? 细胞因子的产生对微循环造成损害1
其他研究
? 陈旧红细胞与不良预后的关系
- 存活组: 平均17天
- 死亡组: 平均25天1
?输血与肝脏移植后肺水肿
-肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值? 0.75
-排除心源性因素
-输血引发?
贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响
根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关
接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响
输注红细胞的适应症
危重病患者的输液选择
白蛋白
? 体内含量最多的蛋白质
? 血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关
? 生理功能
-正常情况下维持80% 的胶体渗透压
-药物转运
-自由基清除剂?
血清白蛋白水平与住院病死率
血清总蛋白水平与感染性ARDS
? 455名严重全身性感染患者
? 178名发生ARDS
? 血清蛋白水平每降低2 gm/dl
- ARDS发病2.8
(95%CI 1.5 - 4.8)
- 死亡3.3
(95%CI 1.2 - 7)
白蛋白的安全性
? "在所有血浆制品中, 白蛋白具有最长时间的安全性记录."
? 在将近50年的临床应用过程中, 从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告
白蛋白的不良反应
? 输注白蛋白极少出现不良反应
? 轻度反应如面目潮红, 风疹, 发热和恶心等, 减慢输液速度后常迅速缓解
白蛋白 vs. 晶体液
? 24项研究共1419名患者
? 各组患者死亡的相对危险度均增加
-低血容量RR 1.46
(95%CI 0.97 - 2.22)
-低白蛋白血症RR 1.69
(95%CI 1.26 - 2.23)
-烧伤RR 2.40
(95%CI 1.11 - 5.19)
?总病死率增加6% (95%CI 3 - 9%)
瑞典的白蛋白销量1994 - 2003
Cochrane报告的局限性
? 每个临床试验的病例数均有限
? 每个临床试验中死亡病例数极少, 且病死率一般不是研究终点
? 作者对于那些并未报告病死率的研究提出质疑
- 实际病死率究竟多少?
? 患者组成复杂, 尤其是低血容量组, 预后难以比较
2001年荟萃分析: 背景/目的
? Cochrane荟萃分析的局限性
? 文献提示白蛋白对病死率具有有益作用
? 作者的假设
-白蛋白治疗并不导致病死率增加
2001年荟萃分析: 结果
? 55项研究共3504名患者
? 死亡相对危险度1.11 (95%CI 0.96 - 1.28)
? 没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加
ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较
低白蛋白血症时的适应性反应
? 先天性无白蛋白血症(analbuminemia)
-白蛋白水平< 1 g/L 或0.1 g/dL
-无任何心脏或呼吸功能不全
?下肢脂肪过度沉着
?容易劳累
?对严重应激的适应性差( 大鼠)
?适应机制? -分解代谢减慢?
-半衰期38 - 115 天vs. 19 天
低白蛋白血症时的适应性反应
? 白蛋白的蛋白结合作用
- 低白蛋白血症增加游离药物, 但后者很快经肝脏或肾脏清除
- 静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关
? 某些人造胶体也具有一定的结合作用
应用等张生理盐水进行液体复苏治疗
应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗
组织水肿患者应用25%高张白蛋白
低白蛋白血症时的适应性反应
? 毛细血管渗漏(capillary leak)
-跨毛细血管渗漏率(transcapillary escape rate)
?感染性休克? 300%
?心脏外科手术? 100%
?恢复血压的作用
- 0.9% 生理盐水 = 5% 白蛋白
?白蛋白参与毛细血管渗漏?
肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较
? 设计: 前瞻, 随机, 多中心临床试验(n = 289)
? 试验方案: 腹穿过程中或结束后输注白蛋白, 右旋糖酐70或polygeline
? 主要预后指标: 腹穿后循环功能障碍的发生率
肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较
? 腹穿后发生循环功能障碍的患者
- 病死率升高
- 较短时间内再次入院
? 腹穿后发生循环功能障碍的预测因素
- 放腹水的量
- 扩容应用的胶体
白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应
? 设计: 2阶段, 随机, 对照试验(n = 126)
? 试验方案:
- 方案1 - 单用利尿剂或利尿剂 + 白蛋白12.5 g/天, 所有患者均应用标准饮食;
- 方案2 - 两组均应用利尿剂, 白蛋白改为25 g/周 x 1年, 随后25 g每2周 x 2年
? 预后:
- 方案1 - 腹水消失及住院时间
- 方案2 - 存活率, 再入院率, 腹水复发率
白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应
自发性腹膜炎的肝硬化患者静脉应用白蛋白
? 设计: 随机, 多中心, 非盲法临床试验(n = 126)
? 试验方案: 单用头孢噻肟, 或头孢噻肟 + 白蛋白
- 随机分组后最初6小时1.5 g/kg
- 随后1 g/kg x 3天
? 结果: 自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者应用白蛋白(A), 以及头孢噻肟(CTX), 能够减少肾脏功能损害, 并降低病死率
ARDS患者应用白蛋白与利尿剂
? 设计: 随机, 双盲, 安慰剂对照试验
? 患者: 37名低蛋白血症的机械通气患者
? 试验方案:
- 利尿剂(速尿) + 白蛋白25 g Q8h共5天
- 双安慰剂
? 结果:
- 累积负平衡3.5 vs. 0.4 L (p = .14)
- 体重下降10 vs. 4.7 kg (p = .04)
- PaO2/FiO2改善64 vs. 5 mmHg (p = .003)
烧伤患者应用白蛋白
? 18名烧伤患者(TBSA 18 - 90%)
? 白蛋白组维持血清浓度> 30 g/L (n = 8)
? 结果
- TBW 无差异
- ECW 无差异
其他血制品: 新鲜冰冻血浆
ASA指南
?适应症
-紧急纠正华法令治疗
-纠正已知的凝血因子缺乏
? FFP 的应用
-目标:补充凝血因子至正常水平的30%
-用量: 10 - 15 mL/kg
危重病患者的输液选择
输液治疗与外科患者预后
输液治疗与外科患者预后
围手术期肺水肿
? 13例手术后肺水肿致死患者
- 死因经尸检证实
- 手术后24小时内液体正平衡67 ml/kg
- 10例既往健康
?大手术后
-肺水肿发生率7.6%
-病死率11.9%
-推算美国每年死亡8,000 - 74,000 例
肺切除手术后并发症
? 107例择期肺切除手术患者
? 术后并发症31 (29%)
- 严重心律失常7 (22%)
- 肺部并发症6 (20%)
? 危险因素
- 麻醉过程中液体正平衡> 4000 ml肺部并发症&病死率
- BMI < 17 or > 25 kg/m2心律失常
- 慢性心脏病史肺部并发症
危重病患者的输液选择
各种液体的特性
羟乙基淀粉分子结构示意图
羟乙基取代的定量表达
? 摩尔取代级
所有羟乙基基团的数量
葡萄糖分子总数
?取代级
被羟乙基取代的葡萄糖分子数
葡萄糖分子总数
概念不同, 但常常混用
羟乙基淀粉的分子结构
羟乙基淀粉的特性
? 分子量
- 确定溶液的胶体活性
?羟 乙基化程度
-摩尔取代级?
?溶液稳定,迅速水解,半衰期短
?副作用小
-取代类型(C2/C6 比值?)
?减慢分子代谢速度
各种羟乙基淀粉溶液的比较
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 血管外科
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染
羟乙基淀粉 vs. 白蛋白: 严重感染
羟乙基淀粉溶液的剂量限制
羟乙基淀粉溶液的剂量限制
急性等容血液稀释时的组织氧合
胶体液对凝血和止血的影响
胶体液的副作用
? 止血障碍......（后略) ......
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