重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007).pdf
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参见附件(380kb)。
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n J I n t e m Me d,No v e mb e r 2 0 0 7。V0 1 4 6.N0 . 1 1
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南( 2 0 0 7 )
中华医学会重症医学分会
I C U患者是侵袭性真菌感染( i n v a s i v e f u n g a l i n f e c t i o n s ,I F I ) 的高发人群, 且 I F I 正成为导致 I C U患者死亡的重要病
因之一。当前, 国内外有些学者把 I F I 称为侵袭性真菌病
( i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e , I F D) , 对此尚有争论。为使重症医
学工作者对 I F I 有一个全面、 系统的认识 , 中华医学会重症
医学分会组织相关专家, 依据近年来国内外研究进展和临床
实践, 制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 , 旨
在指导与规范我国I C U医生的临床医疗实践工作。
一
、I C U患者 I F I 的流行病学
1 . I C U患者 I F I 的发病率 : 在过去的几十年中 I C U患者
I F I 的发病率不断升高, 占医院获得性感染的 8 % ~1 5 %。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 I F I
最常见的病原菌, 分别 占9 1 . 4 %和 5 . 9 %。在美国, 念珠菌
血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示, 器官移植
受者真菌感染的发病率为 2 0 % ~4 0 %, 而 A I D S患者发生真
菌感染的可能性高达 9 0 %。尽管抗真菌的非药物治疗措施
越来越受到重视 , 且不断有新的抗真菌药物问世, 但 I F I的
发病率仍呈明显上升趋势。
2 . I C U患者 I F I 的重要病原菌: I C U患者 I F I的病原菌主
要包括念珠菌和曲霉。I C U患者 I F I 仍以念珠菌为主, 其中
白念珠菌是最常见的病原菌( 占4 0 % ~6 0 %) 。但近年来非
白念珠菌( 如光滑念珠菌、 热带念珠菌、 近平滑念珠菌等) 感
染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升, 占所有 I F I 的
5 . 9 % ~1 2 . O %。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境
中, 其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的
是烟曲霉、 黄曲霉及黑曲霉 , 焦曲霉与土曲霉较少见。另外,赛多孢霉属、 镰孢霉属、 接合菌中的根霉属与毛霉属的感染
率亦有所升高。
3 . I C U患者 I F I 的病死率: I C U患者 I F I的病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达 3 0 % ~ 6 0 %, 而念珠菌
血症的粗病死率甚至高达 4 0 % ~7 5 %, 其中光滑念珠菌和
热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。
尽管 I C U患者侵袭性曲霉感染发生率低, 但其病死率
高, 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。
4 . I C U患者 I F I 的高危因素: 在 I C U中, I F I除了可发生
于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外 , 更
通信作者: 于凯江, 哈尔滨医科大学附属第二医院 I C U, 1 5 0 0 8 6
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.
标 准 与 讨 论 .
多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者, 这与
疾病本身或治疗等因素导致 的免疫麻痹/ 免疫 功能紊乱
有关。
与其他科室的患者相比, I C U患者最突出的特点是其解
剖生理屏障完整性的破坏。I C U患者往往带有多种体腔和
血管内的插管, 且消化道难以正常利用 , 较其他患者具有更
多的皮肤、 黏膜等解剖生理屏障损害 , 故使得正常定植于体
表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌
易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
I C U患者 I F I 的高危因素主要包括 : ( 1 ) I C U患者病情危
重且复杂; ( 2 ) 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 ; ( 3 ) 应用
广谱抗菌药物; ( 4 ) 常合并糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肿瘤
等基础疾病 ; ( 5 ) 糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛
应用 ; ( 6 ) 器官移植的广泛开展; ( 7 ) 肿瘤化’ 疗/ 放疗、 H I V感
染等导致患者免疫功能低下; ( 8 ) 随着 I C U诊治水平的不断
提高, 使重症患者生存时间与住 I C U的时间延长。
二、 I F I 常见病原真菌的特点
引起 I F I 的病原体可分为两类: 真性致病菌与条件致病
菌。前者仅 由少数致病菌组成, 主要包括组织胞浆菌与球孢
子菌, 它们可侵入正常宿主 , 也常在免疫功能低下的患者中
引起疾病。在免疫功能受损的患者中, 由真性致病菌所致的
感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉, 多
侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、 曲霉、 隐球菌、 毛霉是最
常见的引起 I F I 的病原菌。
1 . 致病性念珠菌: 念珠菌是最常见的一类条件致病菌,常见的致病性念珠菌( 假丝酵母菌) 有: 白念珠菌、 热带念珠
菌、 近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、 克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下, 除光滑念珠菌
外, 大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝
及芽孢, 白念珠菌还可产生厚膜孢子。在 3 7 ℃血清中培养
2~3 h , 可长出芽管, 是重要的实验室鉴别特征。
念珠菌广泛存在于自然界中, 大多无致病性。作为人体
的正常菌群 , 只有在机体防御机制受损时才会致病。其毒力
由多种因素决定 , 包括念珠菌与组织的黏附性、 念珠菌酵母
相一 菌丝相的双相性等, 同时念珠菌感染与机体防御功能密
切相关 。
2 . 致病性曲霉 : 曲霉为条件致病菌, 致病性曲霉的种群
主要包括烟曲霉、 黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要依赖
形态学特征 : 通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的
划分; 然后以分生孢子的形态和颜色 、 产孢结构的数 目、 顶囊
维普资讯 http://www.cqvip.com 中华内科杂志2 0 0 7年 1 1月第4 6卷第 1 1 期 C h i n J I n t e r n Me d ,N o v e m b e r 2 0 0 7, V o l 4 6, N o . 1 1
的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应
标准化, 常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。
曲霉孢子2~ 5 I x m大小 , 易在空气中悬浮。吸入孢子后
可引起曲霉病, 肺和鼻窦最易受累, 依据宿主的免疫状态可
产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体, 曲霉可
成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染; 对免疫功能严重
受损者 , 曲霉可在肺或鼻窦处大量生长, 然后播散至身体其
他器官。
3 . 致病性隐球菌: 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致
病菌 ......
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重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南( 2 0 0 7 )
中华医学会重症医学分会
I C U患者是侵袭性真菌感染( i n v a s i v e f u n g a l i n f e c t i o n s ,I F I ) 的高发人群, 且 I F I 正成为导致 I C U患者死亡的重要病
因之一。当前, 国内外有些学者把 I F I 称为侵袭性真菌病
( i n v a s i v e f u n g a l d i s e a s e , I F D) , 对此尚有争论。为使重症医
学工作者对 I F I 有一个全面、 系统的认识 , 中华医学会重症
医学分会组织相关专家, 依据近年来国内外研究进展和临床
实践, 制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 , 旨
在指导与规范我国I C U医生的临床医疗实践工作。
一
、I C U患者 I F I 的流行病学
1 . I C U患者 I F I 的发病率 : 在过去的几十年中 I C U患者
I F I 的发病率不断升高, 占医院获得性感染的 8 % ~1 5 %。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是 I F I
最常见的病原菌, 分别 占9 1 . 4 %和 5 . 9 %。在美国, 念珠菌
血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示, 器官移植
受者真菌感染的发病率为 2 0 % ~4 0 %, 而 A I D S患者发生真
菌感染的可能性高达 9 0 %。尽管抗真菌的非药物治疗措施
越来越受到重视 , 且不断有新的抗真菌药物问世, 但 I F I的
发病率仍呈明显上升趋势。
2 . I C U患者 I F I 的重要病原菌: I C U患者 I F I的病原菌主
要包括念珠菌和曲霉。I C U患者 I F I 仍以念珠菌为主, 其中
白念珠菌是最常见的病原菌( 占4 0 % ~6 0 %) 。但近年来非
白念珠菌( 如光滑念珠菌、 热带念珠菌、 近平滑念珠菌等) 感
染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升, 占所有 I F I 的
5 . 9 % ~1 2 . O %。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境
中, 其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的
是烟曲霉、 黄曲霉及黑曲霉 , 焦曲霉与土曲霉较少见。另外,赛多孢霉属、 镰孢霉属、 接合菌中的根霉属与毛霉属的感染
率亦有所升高。
3 . I C U患者 I F I 的病死率: I C U患者 I F I的病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达 3 0 % ~ 6 0 %, 而念珠菌
血症的粗病死率甚至高达 4 0 % ~7 5 %, 其中光滑念珠菌和
热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。
尽管 I C U患者侵袭性曲霉感染发生率低, 但其病死率
高, 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。
4 . I C U患者 I F I 的高危因素: 在 I C U中, I F I除了可发生
于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外 , 更
通信作者: 于凯江, 哈尔滨医科大学附属第二医院 I C U, 1 5 0 0 8 6
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标 准 与 讨 论 .
多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者, 这与
疾病本身或治疗等因素导致 的免疫麻痹/ 免疫 功能紊乱
有关。
与其他科室的患者相比, I C U患者最突出的特点是其解
剖生理屏障完整性的破坏。I C U患者往往带有多种体腔和
血管内的插管, 且消化道难以正常利用 , 较其他患者具有更
多的皮肤、 黏膜等解剖生理屏障损害 , 故使得正常定植于体
表皮肤和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌
易于侵入原本无菌的深部组织与血液。
I C U患者 I F I 的高危因素主要包括 : ( 1 ) I C U患者病情危
重且复杂; ( 2 ) 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 ; ( 3 ) 应用
广谱抗菌药物; ( 4 ) 常合并糖尿病、 慢性阻塞性肺疾病、 肿瘤
等基础疾病 ; ( 5 ) 糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛
应用 ; ( 6 ) 器官移植的广泛开展; ( 7 ) 肿瘤化’ 疗/ 放疗、 H I V感
染等导致患者免疫功能低下; ( 8 ) 随着 I C U诊治水平的不断
提高, 使重症患者生存时间与住 I C U的时间延长。
二、 I F I 常见病原真菌的特点
引起 I F I 的病原体可分为两类: 真性致病菌与条件致病
菌。前者仅 由少数致病菌组成, 主要包括组织胞浆菌与球孢
子菌, 它们可侵入正常宿主 , 也常在免疫功能低下的患者中
引起疾病。在免疫功能受损的患者中, 由真性致病菌所致的
感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉, 多
侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、 曲霉、 隐球菌、 毛霉是最
常见的引起 I F I 的病原菌。
1 . 致病性念珠菌: 念珠菌是最常见的一类条件致病菌,常见的致病性念珠菌( 假丝酵母菌) 有: 白念珠菌、 热带念珠
菌、 近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、 克柔念珠菌、 季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下, 除光滑念珠菌
外, 大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝
及芽孢, 白念珠菌还可产生厚膜孢子。在 3 7 ℃血清中培养
2~3 h , 可长出芽管, 是重要的实验室鉴别特征。
念珠菌广泛存在于自然界中, 大多无致病性。作为人体
的正常菌群 , 只有在机体防御机制受损时才会致病。其毒力
由多种因素决定 , 包括念珠菌与组织的黏附性、 念珠菌酵母
相一 菌丝相的双相性等, 同时念珠菌感染与机体防御功能密
切相关 。
2 . 致病性曲霉 : 曲霉为条件致病菌, 致病性曲霉的种群
主要包括烟曲霉、 黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要依赖
形态学特征 : 通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的
划分; 然后以分生孢子的形态和颜色 、 产孢结构的数 目、 顶囊
维普资讯 http://www.cqvip.com 中华内科杂志2 0 0 7年 1 1月第4 6卷第 1 1 期 C h i n J I n t e r n Me d ,N o v e m b e r 2 0 0 7, V o l 4 6, N o . 1 1
的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。培养条件应
标准化, 常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。
曲霉孢子2~ 5 I x m大小 , 易在空气中悬浮。吸入孢子后
可引起曲霉病, 肺和鼻窦最易受累, 依据宿主的免疫状态可
产生多种不同的临床类型。对免疫功能正常的个体, 曲霉可
成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染; 对免疫功能严重
受损者 , 曲霉可在肺或鼻窦处大量生长, 然后播散至身体其
他器官。
3 . 致病性隐球菌: 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致
病菌 ......
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