机械通气策略与参数设置.pdf
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参见附件(3352kb)。
机械通气策略与参数设置 机械通气策略与参数设置
广东省人民医院 广东省人民医院ICU ICU
蒋文新 蒋文新
jiangwx1997@126.com jiangwx1997@126.com
概 概 述 述
医生对机械通气患者进行
的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸
机参数的设置和调整来实施的，是一
个动态的过程。
概 概 述 述
? 首先，对患者基础疾病的病理生理、呼吸力
学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测
结果等作全面了解。
? 同时，对患者的氧合状态、通气能力和通气
需要进行恰当评估。
? ? 最后 最后，才能制订可行的通气 目标和策略.
危重病人为何需要机械通气？
危重病引起呼吸功能障碍 危重病引起呼吸功能障碍
呼吸功能障碍加重危重病人病情 呼吸功能障碍加重危重病人病情
将富含氧的气体送入肺内
将二氧化碳带出体外
最直接的表达： 最直接的表达：
低氧血症的原因 低氧血症的原因
? ?低 低 F FI I
O O2 2
? ?通气不足 通气不足
? ?分流 分流
? ?弥散障碍 弥散障碍
? ?通气 通气 / / 灌注 灌注 不匹配 不匹配
IIP间质纤维化
Severe pneumonia,ARDS
Alveolar
microlithiasis
肺泡微石症
Virus induced pulmonary
diseases
病毒诱发的肺部疾病
Airway obstructive diseases
气道阻塞性疾病
呼吸衰竭/机械通气
PaO2?和/ 或
PaCO2?
呼吸驱动降低，氧合障碍，通气/血流比例失调，等机
械 通
气 的
目 的
建立人工气道
促进肺泡复张
促进二氧化碳排出
纠
正 呼
吸 衰
竭 保持有效氧合
制定通气策略的思考？ 制定通气策略的思考？
? ? 造成呼吸衰竭的原因不同 造成呼吸衰竭的原因不同
? ? 呼吸衰竭的类型不同 呼吸衰竭的类型不同
? ? 通气相关性肺损伤的产生机制不同 通气相关性肺损伤的产生机制不同
? ? 实施治疗的条件不同： 实施治疗的条件不同：
– –设备、人员训练、习惯 设备、人员训练、习惯
围机械通气期的思考？ 围机械通气期的思考？
设置和调整参数过程应体现出医生为患者
制订的通气策略和目标：
? 上机策略---包括器官保护策略
? 脱机策略---包括序惯通气策略
? 肺保护策略--小潮气量通气
允许性高碳
酸血症通气
加PEEP通气
肺复张策略
等
有创 有创/ /无创机械通气改善呼吸功能机制 无创机械通气改善呼吸功能机制
? 通气
– 呼吸机加压--气道压力差 压力差
– 气体顺着压力差流动
? 氧合
– 改善通气/血流比值
– 扩张低通气/血流肺泡(塌陷)
– 减少肺毛细血管-肺泡静水压
增加通气量
改善换气
呼吸支持策略之一 呼吸支持策略之一
合理的综合治疗 合理的综合治疗 -- -- 阶梯呼吸支持的基础
? 治疗基础疾病
? 减少通气负荷
? 减少呼吸功
? 改善氧合
预防呼吸衰竭 预防呼吸衰竭--- ---最重要的步骤 最重要的步骤
预防呼吸衰竭发生就是最成功的呼吸支持治疗 预防呼吸衰竭发生就是最成功的呼吸支持治疗
呼吸支持策略之二 呼吸支持策略之二--- ---阶梯呼吸支持
? 第一步：非机械性呼吸支持
各种给氧工具供氧 利用药物改善呼吸
? 第二步：部分机械性呼吸支持(NIPPV)
BiPAP、CPAP等无创通气(辅助通气支持水平较低者)
? 第三步：控制通气伴呼气末气道正压(NIPPV)
适度镇静+PEEP>7cmH2O(高支持水平或人机对抗者)
? 第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持(倾向有创通气)
气道开放策略：APRV、IRV+BIPAP+高PEEP
第三步时是否转变为有创通气常常引起临床争论呼吸支持策略之三---辅助性呼吸支持
? 体位:无创通气强调半坐卧位
? NO吸入：
? 血液净化:CRRT
? 膜氧合:
体外膜氧合器
(Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO)
血管内氧合器
(Intravascular Oxygenation, IVOX)
气道阻塞性疾病的呼吸支持
气道阻塞性疾病通气相关的病理生理特点 通气相关的病理生理特点
? ? 气道阻力 气道阻力和 和肺顺应性 肺顺应性均 均增高 增高，伴有明显气道阻 ，伴有明显气道阻
塞， 塞，时间常数 时间常数延长 延长，导致 ，导致气体陷闭 气体陷闭。 。
? ? 哮喘和 哮喘和COPD COPD患者需机械通气时，常因为院内感 患者需机械通气时，常因为院内感
染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难 染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难
等造成较高死亡率。 等造成较高死亡率。
气道阻塞性疾病通气指导方针 通气指导方针
? ? 尽可能 尽可能使用无创通气，以避免应用人工气
道出现的并发症。
? BiPAP (双水平气道正压通气)适用于大多
数COPD患者。
病情出现变化，无创通气效果不能
保证时应当及时更换为有创通气!
为什么使用无创机械通气？
避免上气道损伤 避免上气道损伤
撕裂伤、出血↓ 撕裂伤、出血↓
气道防御机制完好 气道防御机制完好
肺炎、鼻窦炎↓ 肺炎、鼻窦炎↓
更舒适，可交谈和进食 更舒适，可交谈和进食
更低的发病率、死亡率和费用 更低的发病率、死亡率和费用
同时还可作为 同时还可作为有创→无创序惯通气策略 有创→无创序惯通气策略提前去除人工气道 提前去除人工气道
优点：
众多的 众多的 NIPPV NIPPV 研究提示 研究提示
? ? NIPPV NIPPV的成功率达 的成功率达 80 80% %— —85 85% %
? ? 在治疗初 在治疗初4 h 4 h内可提高 内可提高pH pH值，降低 值，降低PaC0 PaC02 2
? ? 减轻呼吸困难 减轻呼吸困难
? ? 可缩短住院时间 可缩短住院时间
? ? 进而降低死亡率和插管率 进而降低死亡率和插管率
注意： 注意：
无创通气不能减少医生护士的工作量! 无创通气不能减少医生护士的工作量!NIPPV NIPPV筛选标准
首先，判断病人是否需要辅助通气
临床表现+血气监测
其次，排除NPPV的危险因素：
①呼吸停止/暂停
②病情不稳定(低血压休克,心功能不全,未控制的胃肠道出
血等)
③不能保护气道
咳嗽、 吞咽 反射消失
④分泌物过多
⑤烦躁/不配合
⑥不宜使用面罩：面部创伤/手术
气道阻塞性疾病通气指导方针 通气指导方针
? 如要更换为有创通气，应选择临床医生最熟悉的
机械通气模式 (不论压控或容控模式)。
? 目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越性 ......
广东省人民医院 广东省人民医院ICU ICU
蒋文新 蒋文新
jiangwx1997@126.com jiangwx1997@126.com
概 概 述 述
医生对机械通气患者进行
的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸
机参数的设置和调整来实施的，是一
个动态的过程。
概 概 述 述
? 首先，对患者基础疾病的病理生理、呼吸力
学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测
结果等作全面了解。
? 同时，对患者的氧合状态、通气能力和通气
需要进行恰当评估。
? ? 最后 最后，才能制订可行的通气 目标和策略.
危重病人为何需要机械通气？
危重病引起呼吸功能障碍 危重病引起呼吸功能障碍
呼吸功能障碍加重危重病人病情 呼吸功能障碍加重危重病人病情
将富含氧的气体送入肺内
将二氧化碳带出体外
最直接的表达： 最直接的表达：
低氧血症的原因 低氧血症的原因
? ?低 低 F FI I
O O2 2
? ?通气不足 通气不足
? ?分流 分流
? ?弥散障碍 弥散障碍
? ?通气 通气 / / 灌注 灌注 不匹配 不匹配
IIP间质纤维化
Severe pneumonia,ARDS
Alveolar
microlithiasis
肺泡微石症
Virus induced pulmonary
diseases
病毒诱发的肺部疾病
Airway obstructive diseases
气道阻塞性疾病
呼吸衰竭/机械通气
PaO2?和/ 或
PaCO2?
呼吸驱动降低，氧合障碍，通气/血流比例失调，等机
械 通
气 的
目 的
建立人工气道
促进肺泡复张
促进二氧化碳排出
纠
正 呼
吸 衰
竭 保持有效氧合
制定通气策略的思考？ 制定通气策略的思考？
? ? 造成呼吸衰竭的原因不同 造成呼吸衰竭的原因不同
? ? 呼吸衰竭的类型不同 呼吸衰竭的类型不同
? ? 通气相关性肺损伤的产生机制不同 通气相关性肺损伤的产生机制不同
? ? 实施治疗的条件不同： 实施治疗的条件不同：
– –设备、人员训练、习惯 设备、人员训练、习惯
围机械通气期的思考？ 围机械通气期的思考？
设置和调整参数过程应体现出医生为患者
制订的通气策略和目标：
? 上机策略---包括器官保护策略
? 脱机策略---包括序惯通气策略
? 肺保护策略--小潮气量通气
允许性高碳
酸血症通气
加PEEP通气
肺复张策略
等
有创 有创/ /无创机械通气改善呼吸功能机制 无创机械通气改善呼吸功能机制
? 通气
– 呼吸机加压--气道压力差 压力差
– 气体顺着压力差流动
? 氧合
– 改善通气/血流比值
– 扩张低通气/血流肺泡(塌陷)
– 减少肺毛细血管-肺泡静水压
增加通气量
改善换气
呼吸支持策略之一 呼吸支持策略之一
合理的综合治疗 合理的综合治疗 -- -- 阶梯呼吸支持的基础
? 治疗基础疾病
? 减少通气负荷
? 减少呼吸功
? 改善氧合
预防呼吸衰竭 预防呼吸衰竭--- ---最重要的步骤 最重要的步骤
预防呼吸衰竭发生就是最成功的呼吸支持治疗 预防呼吸衰竭发生就是最成功的呼吸支持治疗
呼吸支持策略之二 呼吸支持策略之二--- ---阶梯呼吸支持
? 第一步：非机械性呼吸支持
各种给氧工具供氧 利用药物改善呼吸
? 第二步：部分机械性呼吸支持(NIPPV)
BiPAP、CPAP等无创通气(辅助通气支持水平较低者)
? 第三步：控制通气伴呼气末气道正压(NIPPV)
适度镇静+PEEP>7cmH2O(高支持水平或人机对抗者)
? 第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持(倾向有创通气)
气道开放策略：APRV、IRV+BIPAP+高PEEP
第三步时是否转变为有创通气常常引起临床争论呼吸支持策略之三---辅助性呼吸支持
? 体位:无创通气强调半坐卧位
? NO吸入：
? 血液净化:CRRT
? 膜氧合:
体外膜氧合器
(Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO)
血管内氧合器
(Intravascular Oxygenation, IVOX)
气道阻塞性疾病的呼吸支持
气道阻塞性疾病通气相关的病理生理特点 通气相关的病理生理特点
? ? 气道阻力 气道阻力和 和肺顺应性 肺顺应性均 均增高 增高，伴有明显气道阻 ，伴有明显气道阻
塞， 塞，时间常数 时间常数延长 延长，导致 ，导致气体陷闭 气体陷闭。 。
? ? 哮喘和 哮喘和COPD COPD患者需机械通气时，常因为院内感 患者需机械通气时，常因为院内感
染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难 染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难
等造成较高死亡率。 等造成较高死亡率。
气道阻塞性疾病通气指导方针 通气指导方针
? ? 尽可能 尽可能使用无创通气，以避免应用人工气
道出现的并发症。
? BiPAP (双水平气道正压通气)适用于大多
数COPD患者。
病情出现变化，无创通气效果不能
保证时应当及时更换为有创通气!
为什么使用无创机械通气？
避免上气道损伤 避免上气道损伤
撕裂伤、出血↓ 撕裂伤、出血↓
气道防御机制完好 气道防御机制完好
肺炎、鼻窦炎↓ 肺炎、鼻窦炎↓
更舒适，可交谈和进食 更舒适，可交谈和进食
更低的发病率、死亡率和费用 更低的发病率、死亡率和费用
同时还可作为 同时还可作为有创→无创序惯通气策略 有创→无创序惯通气策略提前去除人工气道 提前去除人工气道
优点：
众多的 众多的 NIPPV NIPPV 研究提示 研究提示
? ? NIPPV NIPPV的成功率达 的成功率达 80 80% %— —85 85% %
? ? 在治疗初 在治疗初4 h 4 h内可提高 内可提高pH pH值，降低 值，降低PaC0 PaC02 2
? ? 减轻呼吸困难 减轻呼吸困难
? ? 可缩短住院时间 可缩短住院时间
? ? 进而降低死亡率和插管率 进而降低死亡率和插管率
注意： 注意：
无创通气不能减少医生护士的工作量! 无创通气不能减少医生护士的工作量!NIPPV NIPPV筛选标准
首先，判断病人是否需要辅助通气
临床表现+血气监测
其次，排除NPPV的危险因素：
①呼吸停止/暂停
②病情不稳定(低血压休克,心功能不全,未控制的胃肠道出
血等)
③不能保护气道
咳嗽、 吞咽 反射消失
④分泌物过多
⑤烦躁/不配合
⑥不宜使用面罩：面部创伤/手术
气道阻塞性疾病通气指导方针 通气指导方针
? 如要更换为有创通气，应选择临床医生最熟悉的
机械通气模式 (不论压控或容控模式)。
? 目前尚无证据表明哪一种模式有更大的优越性 ......
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