COPD(慢性阻塞性肺病)研究进展.ppt
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参见附件(3144KB)。
COPD急性加重的定义
? 气促，咳嗽，咳痰持续一周或以上
Gross NJ,J Respir dis.2001
? 气促，咳嗽和痰量增加
ACP-ASM/ACCP，2001
? 主要症状是气促，常伴喘息和胸部紧迫感，咳
嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热
COLD.2001
? 病情恶化>24h，且需要改变稳定期的常规治疗方案
Rodrignez-Roisin
疾病的评估与结局
? 预测COPD死亡的危险因素
■低FEV1%预计值
■低氧血症或高碳酸血症
■ 活动耐力下降
■重度呼吸困难
■低体重指数
? 本研究提出一个多方面评价COPD预后的评分体系 (BODE)
■ B (Body-mass Index ) ━ 体重指数
■ O (Airflow Obstruction) ━ 气流阻塞
■ D (Dyspnea) ━ 呼吸困难
■ E (Exercise Capacity) ━ 活动耐力
疾病的评估与结局
? 本研究为前瞻性Cohort设计，纳入3个国家(西班牙、委内瑞拉、美国)，计625例COPD患者
? 入选标准：
■ 吸入支气管扩张剂20分钟后，FEV1/FVC<0.7
■ 吸烟指数≥20年.包
■ 临床稳定期
■ 吸氧者在进入试验前6个月，保证吸氧量稳定
? 排除标准：
■ 患有非COPD疾病，可能在3年内致死
■ 支气管哮喘
■不能配合做肺功能检查与步行测试
■进入试验前4个月内有心肌梗塞，不稳定心绞痛，慢性充 血性心力衰竭
疾病的评估与结局
结论：
BODE评分体系比FEV1%预计值，能够更好地预测COPD患者死于呼吸或其他原因的危险性
疾病的评估与结局
? 近年来，年龄调整后的男性COPD患者死亡率已趋稳定，而女性患者死亡率仍继续上升。
? 已有研究提示，女性对吸烟的影响可能较男性更敏感。戒烟可以减缓对吸烟敏感者的肺功能下降率
? 本研究目的：明确在COPD患者，与戒烟相关的肺功能的改善是否存在性别差异
疾病的评估与结局
结论
? 在第1年FEV1,FEV1%的改善戒烟的女性患者较男性患者显著.
? 5年后FEV1, FEV1%的损失,持续戒烟者女性患者也少于男性.
? 持续吸烟的女性与男性患者的FEV1%下降是相当的.
? 性别与吸烟行为相互作用,是肺功能改变的决定因素之一.
疾病的评估与结局
研究设计:
? 前瞻性多中心,随机,单盲,平行分组临床试验
? 参与者随机分为自我管理组与一般护理组
■自我管理组:每周1小时关于COPD疾病的家庭教育,计7-8周;随后,每周电话指导1次,计8周;自第7周始,活动训练.
■ 一般护理组:常规的医疗指导
? 观察指标:
■ 首要指标:住院次数
■ 次要指标:急诊的就诊次数,健康状态(SGRQ评分),活动耐力(6分钟步行测试)
疾病的评估与结局
结论
由专业的健康专家为COPD患者提供的自我管理程序可以降低医疗机构的使用率,改善患者的健康状态.这种护理措施在正常的医疗工作中就可以完成.
药物治疗━支气管扩张剂
? Tiotropium bromide :
■ 一种长效的抗胆碱能药物
■ 对M3受体具有相对选择性
■ 可改善COPD患者肺量测定的结果，改善呼吸困难症状及健康状态，减少急性发作次数
■对肺容量的影响尚未评价
? 本研究目的：评价支气管扩张剂Tiotropium bromide 对IC (Inspiratory Capacity), SVC (Slow Vital Capacity)及TGV (Thoracic Gas Volume)的影响
药物治疗━支气管扩张剂
结论
? Tiotropium 治疗不仅可改善COPD患者FEV1与FVC，可改善过度充气。
? 支气管扩张剂对健康状态(如呼吸困难)的影响可能与之减少肺过度充气有关。
? 本研究未评价：
■功能性呼吸困难与静息过度充气的相关性
■ 肺容量的改变与活动耐力变化的关系
药物治疗━支气管扩张剂
? COPD患者气流阻塞并非完全不可逆。
? 对支气管扩张剂的短期反应不能作为判断长期使用这些药物(如长效β2受体激动剂，抗胆碱能药物)疗效的依据。
? 已有临床试验证明，Tiotropium的治疗可改善COPD患者的肺功能指标，呼吸困难以及健康相关生活质量评分。
? 本研究目的：明确COPD患者对Tiotropium的短期反应，是否可作为判断长期使用本药疗效(改善肺功能，症状等)的依据。
药物治疗━支气管扩张剂
结论
? 与安慰剂相比，Tiotropium 18 ug QD可改善COPD患者呼吸困难，促进气道扩张，改善健康状态。
? 上述改善在用药1年后发生，并与患者的首剂反应无关。患者首剂反应无论FEV1改善是否≥12%或≥200ml，均可从Tiotropium长期治疗中受益，获得具有临床及统计学意义的肺功能，呼吸困难和健康状态指标的改善。
? 因此，支气管可逆试验，不能准确预测COPD患者是否能从支气管扩张剂的维持治疗中获益，不能作为患者是否应当长期使用支气管扩张剂的依据。
药物治疗━糖皮质激素
研究设计
? 患者接受急诊治疗出院后，随机给予强的松40mg 或安慰剂 QD ，计10天
? 两组的合并用药：
口服抗生素10天
沙丁胺醇200ug qid 及异丙托溴胺60ug qid
? 入组时使用的其他医疗措施继续使用
? 观察指标：
首要指标：入组后30天内，非计划性拜访内科医生次数或因呼吸困难加重去急诊就诊次数
次要指标：吸入支气管扩张剂后，FEV1的变化，呼吸困难严重程度(TDI)，疾病特异性生活质量评分(慢性呼吸疾病问卷)
药物副反应
药物治疗━糖皮质激素
结论
? COPD患者急性发作治疗后，口服糖皮质激素可减少发作后30天内的复发风险，改善肺功能，减缓呼吸困难症状
? 糖皮质激素治疗的益处在发作后第5天即有表现，可持续到第30天。
? 减少疾病复发，可能会产生社会经济的影响。
药物治疗━甲基黄嘌呤
? 甲基黄嘌呤会使一些COPD稳定期患者受益：
■扩张支气管
■免疫调节/促进黏液纤毛廓清
■改善膈肌功能，减缓中枢性低通气
■ 增强心脏收缩力，减低毛细血管漏出
? "GOLD"指南推荐，在COPD患者重度急性发作治疗中，除使用吸入性支气管扩张剂外，还可加用甲基黄嘌呤
(NHLBI/WHO Workingshop; NIH Publication #2701A,2001)
? 有关甲基黄嘌呤在COPD急性发作期使用的资料很有限
药物治疗━甲基黄嘌呤
结论
从现有资料分析，甲基黄嘌呤在COPD急性加重期治疗中，无明显的临床益处，却有显著的副反应，因此，不推荐使用本药。
辅助通气
? Meduri等人首次描述无创通气(NIPPV)在COPD疾病治疗中的应用
? Bott等人首次通过随机对照试验(RCT)，评价NIPPV在COPD急性发作期的治疗效果，发现使用后可降低患者死亡率。
? 其他RCT在使用NIPPV对患者死亡率，气管插管率，住院日等方面，报道的结果不一致。
? 本研究：综合所有相关的RCT，评价在COPD急性加重期标准化治疗基础上，加用NIPPV对患者住院死亡率，气管插管率及住院日的影响；尤其探讨对发作严重程度不同的患者影响是否有不同。
辅助通气
? 本研究为Meta-分析，综合了15个RCT。
? 观察指标：
患者院内死亡率，气管内插管率，住院日
辅助通气
? 本研究分析表明，NIPPV的使用可缩短患者平均住院日4.57天；对于重度急性发作者，可缩短5.59天。
辅助通气
结论
? 推荐对COPD患者急性加重期，在标准药物治疗基础上加用NIPPV。
? 对于COPD轻-中度发作者，NIPPV不必立即使用；若标准药物治疗后，患者仍有呼吸窘迫，呼吸酸中毒加重，则应立即使用。
? 对于血流动力学不稳定，即将呼吸停止患者，应放弃NIPPV，立即气管内插管。
辅助通气
待解决问题
? 间断NIPPV对轻度COPD急性发作具有怎样的潜在意义
? 应通过大规模的RCT来评价不同的撤除NIPPV的方法的效果；明确NIPPV是否可加速有创通气的撤机过程。采取何种措施可减少使用NIPPV的失败率。
COPD急性加重的定义
? 气促，咳嗽，咳痰持续一周或以上
Gross NJ,J Respir dis.2001
? 气促，咳嗽和痰量增加
ACP-ASM/ACCP，2001
? 主要症状是气促，常伴喘息和胸部紧迫感，咳
嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热
COLD.2001
? 病情恶化>24h，且需要改变稳定期的常规治疗方案
Rodrignez-Roisin
疾病的评估与结局
? 预测COPD死亡的危险因素
■低FEV1%预计值
■低氧血症或高碳酸血症
■ 活动耐力下降
■重度呼吸困难
■低体重指数
? 本研究提出一个多方面评价COPD预后的评分体系 (BODE)
■ B (Body-mass Index ) ━ 体重指数
■ O (Airflow Obstruction) ━ 气流阻塞
■ D (Dyspnea) ━ 呼吸困难
■ E (Exercise Capacity) ━ 活动耐力
疾病的评估与结局
? 本研究为前瞻性Cohort设计，纳入3个国家(西班牙、委内瑞拉、美国)，计625例COPD患者
? 入选标准：
■ 吸入支气管扩张剂20分钟后，FEV1/FVC<0.7
■ 吸烟指数≥20年.包
■ 临床稳定期
■ 吸氧者在进入试验前6个月，保证吸氧量稳定
? 排除标准：
■ 患有非COPD疾病，可能在3年内致死
■ 支气管哮喘
■不能配合做肺功能检查与步行测试
■进入试验前4个月内有心肌梗塞，不稳定心绞痛，慢性充 血性心力衰竭
疾病的评估与结局
结论：
BODE评分体系比FEV1%预计值，能够更好地预测COPD患者死于呼吸或其他原因的危险性
疾病的评估与结局
? 近年来，年龄调整后的男性COPD患者死亡率已趋稳定，而女性患者死亡率仍继续上升。
? 已有研究提示，女性对吸烟的影响可能较男性更敏感。戒烟可以减缓对吸烟敏感者的肺功能下降率
? 本研究目的：明确在COPD患者，与戒烟相关的肺功能的改善是否存在性别差异
疾病的评估与结局
结论
? 在第1年FEV1,FEV1%的改善戒烟的女性患者较男性患者显著.
? 5年后FEV1, FEV1%的损失,持续戒烟者女性患者也少于男性.
? 持续吸烟的女性与男性患者的FEV1%下降是相当的.
? 性别与吸烟行为相互作用,是肺功能改变的决定因素之一.
疾病的评估与结局
研究设计:
? 前瞻性多中心,随机,单盲,平行分组临床试验
? 参与者随机分为自我管理组与一般护理组
■自我管理组:每周1小时关于COPD疾病的家庭教育,计7-8周;随后,每周电话指导1次,计8周;自第7周始,活动训练.
■ 一般护理组:常规的医疗指导
? 观察指标:
■ 首要指标:住院次数
■ 次要指标:急诊的就诊次数,健康状态(SGRQ评分),活动耐力(6分钟步行测试)
疾病的评估与结局
结论
由专业的健康专家为COPD患者提供的自我管理程序可以降低医疗机构的使用率,改善患者的健康状态.这种护理措施在正常的医疗工作中就可以完成.
药物治疗━支气管扩张剂
? Tiotropium bromide :
■ 一种长效的抗胆碱能药物
■ 对M3受体具有相对选择性
■ 可改善COPD患者肺量测定的结果，改善呼吸困难症状及健康状态，减少急性发作次数
■对肺容量的影响尚未评价
? 本研究目的：评价支气管扩张剂Tiotropium bromide 对IC (Inspiratory Capacity), SVC (Slow Vital Capacity)及TGV (Thoracic Gas Volume)的影响
药物治疗━支气管扩张剂
结论
? Tiotropium 治疗不仅可改善COPD患者FEV1与FVC，可改善过度充气。
? 支气管扩张剂对健康状态(如呼吸困难)的影响可能与之减少肺过度充气有关。
? 本研究未评价：
■功能性呼吸困难与静息过度充气的相关性
■ 肺容量的改变与活动耐力变化的关系
药物治疗━支气管扩张剂
? COPD患者气流阻塞并非完全不可逆。
? 对支气管扩张剂的短期反应不能作为判断长期使用这些药物(如长效β2受体激动剂，抗胆碱能药物)疗效的依据。
? 已有临床试验证明，Tiotropium的治疗可改善COPD患者的肺功能指标，呼吸困难以及健康相关生活质量评分。
? 本研究目的：明确COPD患者对Tiotropium的短期反应，是否可作为判断长期使用本药疗效(改善肺功能，症状等)的依据。
药物治疗━支气管扩张剂
结论
? 与安慰剂相比，Tiotropium 18 ug QD可改善COPD患者呼吸困难，促进气道扩张，改善健康状态。
? 上述改善在用药1年后发生，并与患者的首剂反应无关。患者首剂反应无论FEV1改善是否≥12%或≥200ml，均可从Tiotropium长期治疗中受益，获得具有临床及统计学意义的肺功能，呼吸困难和健康状态指标的改善。
? 因此，支气管可逆试验，不能准确预测COPD患者是否能从支气管扩张剂的维持治疗中获益，不能作为患者是否应当长期使用支气管扩张剂的依据。
药物治疗━糖皮质激素
研究设计
? 患者接受急诊治疗出院后，随机给予强的松40mg 或安慰剂 QD ，计10天
? 两组的合并用药：
口服抗生素10天
沙丁胺醇200ug qid 及异丙托溴胺60ug qid
? 入组时使用的其他医疗措施继续使用
? 观察指标：
首要指标：入组后30天内，非计划性拜访内科医生次数或因呼吸困难加重去急诊就诊次数
次要指标：吸入支气管扩张剂后，FEV1的变化，呼吸困难严重程度(TDI)，疾病特异性生活质量评分(慢性呼吸疾病问卷)
药物副反应
药物治疗━糖皮质激素
结论
? COPD患者急性发作治疗后，口服糖皮质激素可减少发作后30天内的复发风险，改善肺功能，减缓呼吸困难症状
? 糖皮质激素治疗的益处在发作后第5天即有表现，可持续到第30天。
? 减少疾病复发，可能会产生社会经济的影响。
药物治疗━甲基黄嘌呤
? 甲基黄嘌呤会使一些COPD稳定期患者受益：
■扩张支气管
■免疫调节/促进黏液纤毛廓清
■改善膈肌功能，减缓中枢性低通气
■ 增强心脏收缩力，减低毛细血管漏出
? "GOLD"指南推荐，在COPD患者重度急性发作治疗中，除使用吸入性支气管扩张剂外，还可加用甲基黄嘌呤
(NHLBI/WHO Workingshop; NIH Publication #2701A,2001)
? 有关甲基黄嘌呤在COPD急性发作期使用的资料很有限
药物治疗━甲基黄嘌呤
结论
从现有资料分析，甲基黄嘌呤在COPD急性加重期治疗中，无明显的临床益处，却有显著的副反应，因此，不推荐使用本药。
辅助通气
? Meduri等人首次描述无创通气(NIPPV)在COPD疾病治疗中的应用
? Bott等人首次通过随机对照试验(RCT)，评价NIPPV在COPD急性发作期的治疗效果，发现使用后可降低患者死亡率。
? 其他RCT在使用NIPPV对患者死亡率，气管插管率，住院日等方面，报道的结果不一致。
? 本研究：综合所有相关的RCT，评价在COPD急性加重期标准化治疗基础上，加用NIPPV对患者住院死亡率，气管插管率及住院日的影响；尤其探讨对发作严重程度不同的患者影响是否有不同。
辅助通气
? 本研究为Meta-分析，综合了15个RCT。
? 观察指标：
患者院内死亡率，气管内插管率，住院日
辅助通气
? 本研究分析表明，NIPPV的使用可缩短患者平均住院日4.57天；对于重度急性发作者，可缩短5.59天。
辅助通气
结论
? 推荐对COPD患者急性加重期，在标准药物治疗基础上加用NIPPV。
? 对于COPD轻-中度发作者，NIPPV不必立即使用；若标准药物治疗后，患者仍有呼吸窘迫，呼吸酸中毒加重，则应立即使用。
? 对于血流动力学不稳定，即将呼吸停止患者，应放弃NIPPV，立即气管内插管。
辅助通气
待解决问题
? 间断NIPPV对轻度COPD急性发作具有怎样的潜在意义
? 应通过大规模的RCT来评价不同的撤除NIPPV的方法的效果；明确NIPPV是否可加速有创通气的撤机过程。采取何种措施可减少使用NIPPV的失败率。
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