对“读肺炎诊治指南有感”的商榷.pdf
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作者单位： !""#$" 卫生部北京医院呼吸科
对 “读肺炎诊治指南有感” 的商榷
孙铁英 李燕明
我国社区%医院获得性肺炎的诊治指南 (草案) 公布已有
近$年的时间， 大家在应用的过程中会遇到各种各样的问
题。对张晓清等医师提出的有关新喹诺酮和大环内酯类抗
菌药物在下呼吸道感染中的应用及抗菌药物选择等问题， 提
出商榷以此抛砖引玉， 希望大家进一步展开讨论， 这必将有
利于指南的修订与完善。
一、 关于氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮类药物的主要作用机制为抑制细菌 &’(旋转
酶的活性， 从而阻碍细菌 &’( 的复制。因抗菌机制与!内
酰胺类和氨基糖苷类等药物不同， 因此无明显的交叉耐药现
象。体外实验表明所有此类药物对肠杆菌科、 卡他莫拉菌和
流感嗜血杆菌等都有很好的抗菌活性。新喹诺酮及一些正
在研发的药物在保持良好抗需氧革兰阴性杆菌活性的同时，加强了抗革兰阳性菌 (如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等)
的活性。这类药物体外实验都显示了对军团菌的高杀菌活
性。对其他非典型病原体， 不同药物之间有差异， 新喹诺酮
类药物对支原体和衣原体有良好活性 [!] 。氟喹诺酮类药物
口服制剂有良好的生物利用度， 利于静脉)口服的序贯治疗。
同时这类药物蛋白结合率较低、 清除半衰期长、 组织穿透能
力好， 在肺部、 支气管粘膜和痰液中可达到很高的浓度， 在吞
噬细胞中的高浓度则有助于提高临床疗效。由于上述氟喹
诺酮类药物在抗菌谱和药代动力学方面的特点， 使其在成年
人下呼吸道感染尤其是社区获得性肺炎 (*(+) 的治疗中占
有重要地位 [,， $] 。此类药物在临床上应用相对安全且耐受
性良好， 主要的不良反应是胃肠道反应包括恶心、 呕吐、 腹泻
等 (!- . /-) ， 中枢系统反应包括眩晕、 头痛、 失眠 ( 0
,1/-) 和皮肤反应 (!- . ,-) ， 一般是可逆的。一些严重但
少见的不良反应， 如 2)3间期延长、 严重的过敏反应、 肝毒性
和光敏等， 在治疗中须特别注意观察 [4] 。在我国的确存在此
类药物的滥用倾向， 造成了耐药菌的增加， 尤其是大肠杆菌，我国已成为大肠杆菌对喹诺酮耐药率最高的国家。由于此
类药物之间存在交叉耐药， 这种情况持续下去后果堪忧。在
一定时期、 一定范围内限制其使用是可取的。
二、 关于大环内酯类药物
大环内酯类药物的抗菌机制是在核糖体水平抑制细菌
蛋白质的合成。此类药物抗菌谱相对较窄， 但对细胞内病原
体如军团菌、 衣原体和支原体有独特而高效的抗菌活性。以
阿奇霉素、 克拉霉素为代表的新大环内酯类抗生素通过对分
子结构的修饰， 使其在药代动力学性质、 抗菌谱方面呈现出
新的特点。新大环内酯类药物对胃酸稳定， 生物利用度高，半衰期长， 组织浓度高， 对革兰阳性球菌有一定的抗生素后
效应， 同传统的红霉素相比， 拓宽了抗菌谱， 增强了抗菌活
性， 且不良反应减少 [/] 。有研究证实阿奇霉素能在吞噬细胞
内聚集， 吞噬细胞在向感染和炎症部位迁移的过程中， 阿奇
霉素可从吞噬细胞中释放出来， 从而有人提出了靶向释放假
说。认为阿奇霉素以吞噬细胞为载体， 形成在感染部位的聚
集而达到更好的抗菌活性， 其临床意义还需进一步研究。体
外实验数据显示新大环内酯类对某些呼吸道感染致病菌有
较好的抗菌活性 (56*!"1/" 7 % 89) ， 疗效确切， 常用于 *(+
的治疗， 阿奇霉素和克拉霉素经常作为一线或二线用
药 [,， :] 。
近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率明显上升。
亚历山大计划 ((9;<=>?;@ +@AB;CD) ,""" 年的结果显示肺炎链
球菌对红霉素的平均耐药率为 $"1:-[#] ， 最高为我国香港，达E"1!-[E] 。参与这一计划的 !E 个国家中 !! 个国家的红
霉素耐药率高于青霉素。我国李家泰等 [F] 报告显示肺炎链
球菌对红霉素的耐药率为 4"-， 中介率为 ,1/-。美国近期
研究 [!"] 表明， 对青霉素耐药的菌株对大环内酯类耐药率达
到:!-。新大环内酯类抗生素组织浓度高， 明显高于相应
的血清浓度， 其组织浓度高主要是因为细胞内的药物浓度
高， 这对细胞内微生物的感染具有很高价值， 但对于一些主
要的 *(+的致病菌， 如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等胞外
病原菌来说， 意义不大。然而， 非典型肺炎特别是军团菌肺
炎在重症 *(+中占有相当的比例。英国一项循证医学的研
究 [!!] 显示在重症 *(+， 须入住 6*G 的患者中 !#1E-为军团
菌肺炎。已有许多研究表明在重症 *(+ 的治疗中， 经验治
疗覆盖了非典型病原体将改善患者的预后 [!,)!4] 。在美国、 英
国、 加拿大、 法国及西班牙等国关于 *(+ 的诊治指南中， 对
于重症需要入住 6*G的患者经验选择抗生素时， 均建议合用
大环内酯类抗生素。由于!内酰胺类抗生素对非典型肺炎
无效 ......
作者单位： !""#$" 卫生部北京医院呼吸科
对 “读肺炎诊治指南有感” 的商榷
孙铁英 李燕明
我国社区%医院获得性肺炎的诊治指南 (草案) 公布已有
近$年的时间， 大家在应用的过程中会遇到各种各样的问
题。对张晓清等医师提出的有关新喹诺酮和大环内酯类抗
菌药物在下呼吸道感染中的应用及抗菌药物选择等问题， 提
出商榷以此抛砖引玉， 希望大家进一步展开讨论， 这必将有
利于指南的修订与完善。
一、 关于氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮类药物的主要作用机制为抑制细菌 &’(旋转
酶的活性， 从而阻碍细菌 &’( 的复制。因抗菌机制与!内
酰胺类和氨基糖苷类等药物不同， 因此无明显的交叉耐药现
象。体外实验表明所有此类药物对肠杆菌科、 卡他莫拉菌和
流感嗜血杆菌等都有很好的抗菌活性。新喹诺酮及一些正
在研发的药物在保持良好抗需氧革兰阴性杆菌活性的同时，加强了抗革兰阳性菌 (如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等)
的活性。这类药物体外实验都显示了对军团菌的高杀菌活
性。对其他非典型病原体， 不同药物之间有差异， 新喹诺酮
类药物对支原体和衣原体有良好活性 [!] 。氟喹诺酮类药物
口服制剂有良好的生物利用度， 利于静脉)口服的序贯治疗。
同时这类药物蛋白结合率较低、 清除半衰期长、 组织穿透能
力好， 在肺部、 支气管粘膜和痰液中可达到很高的浓度， 在吞
噬细胞中的高浓度则有助于提高临床疗效。由于上述氟喹
诺酮类药物在抗菌谱和药代动力学方面的特点， 使其在成年
人下呼吸道感染尤其是社区获得性肺炎 (*(+) 的治疗中占
有重要地位 [,， $] 。此类药物在临床上应用相对安全且耐受
性良好， 主要的不良反应是胃肠道反应包括恶心、 呕吐、 腹泻
等 (!- . /-) ， 中枢系统反应包括眩晕、 头痛、 失眠 ( 0
,1/-) 和皮肤反应 (!- . ,-) ， 一般是可逆的。一些严重但
少见的不良反应， 如 2)3间期延长、 严重的过敏反应、 肝毒性
和光敏等， 在治疗中须特别注意观察 [4] 。在我国的确存在此
类药物的滥用倾向， 造成了耐药菌的增加， 尤其是大肠杆菌，我国已成为大肠杆菌对喹诺酮耐药率最高的国家。由于此
类药物之间存在交叉耐药， 这种情况持续下去后果堪忧。在
一定时期、 一定范围内限制其使用是可取的。
二、 关于大环内酯类药物
大环内酯类药物的抗菌机制是在核糖体水平抑制细菌
蛋白质的合成。此类药物抗菌谱相对较窄， 但对细胞内病原
体如军团菌、 衣原体和支原体有独特而高效的抗菌活性。以
阿奇霉素、 克拉霉素为代表的新大环内酯类抗生素通过对分
子结构的修饰， 使其在药代动力学性质、 抗菌谱方面呈现出
新的特点。新大环内酯类药物对胃酸稳定， 生物利用度高，半衰期长， 组织浓度高， 对革兰阳性球菌有一定的抗生素后
效应， 同传统的红霉素相比， 拓宽了抗菌谱， 增强了抗菌活
性， 且不良反应减少 [/] 。有研究证实阿奇霉素能在吞噬细胞
内聚集， 吞噬细胞在向感染和炎症部位迁移的过程中， 阿奇
霉素可从吞噬细胞中释放出来， 从而有人提出了靶向释放假
说。认为阿奇霉素以吞噬细胞为载体， 形成在感染部位的聚
集而达到更好的抗菌活性， 其临床意义还需进一步研究。体
外实验数据显示新大环内酯类对某些呼吸道感染致病菌有
较好的抗菌活性 (56*!"1/" 7 % 89) ， 疗效确切， 常用于 *(+
的治疗， 阿奇霉素和克拉霉素经常作为一线或二线用
药 [,， :] 。
近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率明显上升。
亚历山大计划 ((9;<=>?;@ +@AB;CD) ,""" 年的结果显示肺炎链
球菌对红霉素的平均耐药率为 $"1:-[#] ， 最高为我国香港，达E"1!-[E] 。参与这一计划的 !E 个国家中 !! 个国家的红
霉素耐药率高于青霉素。我国李家泰等 [F] 报告显示肺炎链
球菌对红霉素的耐药率为 4"-， 中介率为 ,1/-。美国近期
研究 [!"] 表明， 对青霉素耐药的菌株对大环内酯类耐药率达
到:!-。新大环内酯类抗生素组织浓度高， 明显高于相应
的血清浓度， 其组织浓度高主要是因为细胞内的药物浓度
高， 这对细胞内微生物的感染具有很高价值， 但对于一些主
要的 *(+的致病菌， 如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等胞外
病原菌来说， 意义不大。然而， 非典型肺炎特别是军团菌肺
炎在重症 *(+中占有相当的比例。英国一项循证医学的研
究 [!!] 显示在重症 *(+， 须入住 6*G 的患者中 !#1E-为军团
菌肺炎。已有许多研究表明在重症 *(+ 的治疗中， 经验治
疗覆盖了非典型病原体将改善患者的预后 [!,)!4] 。在美国、 英
国、 加拿大、 法国及西班牙等国关于 *(+ 的诊治指南中， 对
于重症需要入住 6*G的患者经验选择抗生素时， 均建议合用
大环内酯类抗生素。由于!内酰胺类抗生素对非典型肺炎
无效 ......
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