老年人低舒张压的收缩期高血压的发病机制及治疗对策 .doc
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参见附件(32kb)。
老年人低舒张压的收缩期高血压的发病机制及治疗对策
第四军医大学唐都医院 作者：赵连友
老年高血压为高血压病一种特殊类型，老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗和预后等方面均具有独立的特征。国内外研究表明，高血压能加速动脉粥样硬化或增加动脉粥样硬化的易感性，并能引起脑、心、肾等脏器的损害，并引起相关疾病的发生，尤其重要的是增加脑卒中的危险性。老年人高血压主要表现为收缩期血压增高更为明显，甚至只有收缩期血压增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压低于70mmHg者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即收缩压大于140mmHg，而舒张压低于70mmHg。
20世纪90年代以前,普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一自然现象。近年来，在高血压的研究及治疗中, 舒张压得到广泛重视，并成为诊断与治疗的重要依据。近年研究表明，脉压增大是老年人发生心脑血管疾病的独立影响因子，是老年人致残、致死的主要原因之一。而舒张压的高低直接影响到脉压的变化，尤其是老年人舒张压的变化与中青年不同,常与心血管事件呈负相关。因此，舒张压对老年高血压患者的影响及预后意义再次引起人们的关注。
一、老年人低舒张压的收缩期高血压发病机制
目前认为，老年高血压患者舒张压下降与年龄相关的血管功能及结构、神经内分泌改变和自主神经功能紊乱有关。尽管高血压在传统上定义为SBP/ DBP ≥140/90mmHg ,但血压升高的形式在不同年龄段人群中不尽相同。近年来,人们意识到动脉管壁硬度增加及弹性减退是随着人类年龄增加而发生的有害结果。从30岁至80 岁,收缩压几乎呈线性增加,而舒张压升高至50
岁,然后开始下降。这些变化的结果是引起年龄相关的脉压增宽。近年研究发现，大动脉弹性减退是老年人发生心血管疾病的独立危险因素。当大动脉弹性减退35%时,可使收缩压升高25%, 舒张压下降12%, 导致脉压增大。
现已证实，导致老年高血压患者血管壁硬度增加的原因是多方面的。
1.与心血管危险因素有关。现在认为,随着年龄增长以及各种心血管危险因素(高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等)存在，使氧自由基产生增加, 氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损,引起血管结构与功能的改变。血管壁结构成分改变表现为：随着年龄增长,主动脉和其主要分支动脉内膜增厚, 弹力纤维断裂导致管壁压力负荷转向更多的胶原纤维,使胶原纤维成分增多并交联,胶原沉积和钙含量增多,使管壁硬度逐渐增高;高血压加剧弹力纤维的降解,与衰老因素协同改变管壁弹力纤维和胶原纤维的相对和绝对含量增多,导致管壁硬度进行性增加。血管壁功能改变表现为：主要是大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,从而导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。除弹力纤维、胶原纤维等管壁结构成分外,大动脉的平滑肌层也可通过影响弹力纤维、胶原纤维的压力分布,从而影响管壁硬度。
2.与血管活性物质失衡有关。平滑肌张力受许多循环或局部的血管活性物质的影响,肌性动脉有丰富的交感神经分布,儿茶酚胺类物质可改变平滑肌张力；血管内皮释放许多介质来影响血管平滑肌张力,如一氧化氮、内皮素-1、C 型钠肽等对管壁硬度均起调控作用,这些因子之间的功能失衡,特别是一氧化氮产生的减少,将增加管壁硬度。内皮功能障碍以一氧化氮的生物活性下降为特征，许多改善内皮功能的治疗措施可减轻血管硬度,提示一氧化氮自身可调节大动脉硬度。外源性一氧化氮(硝酸甘油),可发挥其独立于扩血管之外的降低管壁硬度的作用，一氧化氮阻断剂L- 精氨酸可增加管壁硬度。内皮素-1是血管内皮分泌的另一种与一氧化氮对平滑肌张力作用完全相反的重要的血管活性物质,内源性内皮素-1 主要通过其受体来调节管壁硬度或血管扩张性。
3.与环境和遗传因素的有关。低盐饮食的人群比高盐饮食的人群随年龄增长脉搏波传导速度增加的幅度要小;年龄对脉搏波传导速度的作用因血管紧张素II 型受体(A T1) 基因型的不同而异,提示遗传因素也影响年龄对管壁硬度的作用。
老年高血压患者血管壁硬度增加的后果是使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起收缩压的进一步升高,舒张压降低，导致压增大。目前认为，脉压增大的原因可能是：(1) 收缩期大动脉扩张减弱,对血压升高的缓冲作用降低，使收缩压升高;(2)大动脉弹性回缩加快,由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期,使收缩压进一步升高;(3) 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前,使舒张压降低。
此外, 老年人还多伴有自主神经功能紊乱, 情绪控制能力减低, 较弱的刺激即可能引起心理应激, 导致交感-肾上腺系统紧张性增高,儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增加, 心率加快, 全身细小动脉痉挛, 收缩压增高，脉压进一步增加。
二、老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策
近年来，在高血压药物治疗学领域提出了"关注降压外效应"的问题，即抗高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,确立治疗老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类。
1.硝酸酯类药物 硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。已有研究表明,口服硝酸酯治疗减慢脉搏波传导速度,降低收缩期压力反射波增强指数，收缩压和脉压下降,缩小脉压差，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。另有研究证实，应用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg，缩小脉压差，显著改善高血压患者的大动脉弹性。
2.他汀类药物 他汀类不仅能调节血脂,而且具有改善动脉弹性的作用,这是因为他汀类不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放 ......
老年人低舒张压的收缩期高血压的发病机制及治疗对策
第四军医大学唐都医院 作者：赵连友
老年高血压为高血压病一种特殊类型，老年人高血压在发病机制、临床表现、治疗和预后等方面均具有独立的特征。国内外研究表明，高血压能加速动脉粥样硬化或增加动脉粥样硬化的易感性，并能引起脑、心、肾等脏器的损害，并引起相关疾病的发生，尤其重要的是增加脑卒中的危险性。老年人高血压主要表现为收缩期血压增高更为明显，甚至只有收缩期血压增高，故称为老年收缩期高血压。其中，如果舒张压低于70mmHg者为其亚型的单纯性收缩期高血压，又称为两极分化型高血压，即收缩压大于140mmHg，而舒张压低于70mmHg。
20世纪90年代以前,普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一自然现象。近年来，在高血压的研究及治疗中, 舒张压得到广泛重视，并成为诊断与治疗的重要依据。近年研究表明，脉压增大是老年人发生心脑血管疾病的独立影响因子，是老年人致残、致死的主要原因之一。而舒张压的高低直接影响到脉压的变化，尤其是老年人舒张压的变化与中青年不同,常与心血管事件呈负相关。因此，舒张压对老年高血压患者的影响及预后意义再次引起人们的关注。
一、老年人低舒张压的收缩期高血压发病机制
目前认为，老年高血压患者舒张压下降与年龄相关的血管功能及结构、神经内分泌改变和自主神经功能紊乱有关。尽管高血压在传统上定义为SBP/ DBP ≥140/90mmHg ,但血压升高的形式在不同年龄段人群中不尽相同。近年来,人们意识到动脉管壁硬度增加及弹性减退是随着人类年龄增加而发生的有害结果。从30岁至80 岁,收缩压几乎呈线性增加,而舒张压升高至50
岁,然后开始下降。这些变化的结果是引起年龄相关的脉压增宽。近年研究发现，大动脉弹性减退是老年人发生心血管疾病的独立危险因素。当大动脉弹性减退35%时,可使收缩压升高25%, 舒张压下降12%, 导致脉压增大。
现已证实，导致老年高血压患者血管壁硬度增加的原因是多方面的。
1.与心血管危险因素有关。现在认为,随着年龄增长以及各种心血管危险因素(高血压、血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等)存在，使氧自由基产生增加, 氧化应激反应使一氧化氮生物活性受损,引起血管结构与功能的改变。血管壁结构成分改变表现为：随着年龄增长,主动脉和其主要分支动脉内膜增厚, 弹力纤维断裂导致管壁压力负荷转向更多的胶原纤维,使胶原纤维成分增多并交联,胶原沉积和钙含量增多,使管壁硬度逐渐增高;高血压加剧弹力纤维的降解,与衰老因素协同改变管壁弹力纤维和胶原纤维的相对和绝对含量增多,导致管壁硬度进行性增加。血管壁功能改变表现为：主要是大动脉弹性减退,脉搏波传导速度增快,反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期,出现收缩期延迟压力波峰,从而导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。除弹力纤维、胶原纤维等管壁结构成分外,大动脉的平滑肌层也可通过影响弹力纤维、胶原纤维的压力分布,从而影响管壁硬度。
2.与血管活性物质失衡有关。平滑肌张力受许多循环或局部的血管活性物质的影响,肌性动脉有丰富的交感神经分布,儿茶酚胺类物质可改变平滑肌张力；血管内皮释放许多介质来影响血管平滑肌张力,如一氧化氮、内皮素-1、C 型钠肽等对管壁硬度均起调控作用,这些因子之间的功能失衡,特别是一氧化氮产生的减少,将增加管壁硬度。内皮功能障碍以一氧化氮的生物活性下降为特征，许多改善内皮功能的治疗措施可减轻血管硬度,提示一氧化氮自身可调节大动脉硬度。外源性一氧化氮(硝酸甘油),可发挥其独立于扩血管之外的降低管壁硬度的作用，一氧化氮阻断剂L- 精氨酸可增加管壁硬度。内皮素-1是血管内皮分泌的另一种与一氧化氮对平滑肌张力作用完全相反的重要的血管活性物质,内源性内皮素-1 主要通过其受体来调节管壁硬度或血管扩张性。
3.与环境和遗传因素的有关。低盐饮食的人群比高盐饮食的人群随年龄增长脉搏波传导速度增加的幅度要小;年龄对脉搏波传导速度的作用因血管紧张素II 型受体(A T1) 基因型的不同而异,提示遗传因素也影响年龄对管壁硬度的作用。
老年高血压患者血管壁硬度增加的后果是使大动脉僵硬度增加和弹性减低，其结果引起收缩压的进一步升高,舒张压降低，导致压增大。目前认为，脉压增大的原因可能是：(1) 收缩期大动脉扩张减弱,对血压升高的缓冲作用降低，使收缩压升高;(2)大动脉弹性回缩加快,由原来主要发生在舒张期提前到主要发生在收缩期,使收缩压进一步升高;(3) 大动脉弹性回缩减弱和弹性回缩时间提前,使舒张压降低。
此外, 老年人还多伴有自主神经功能紊乱, 情绪控制能力减低, 较弱的刺激即可能引起心理应激, 导致交感-肾上腺系统紧张性增高,儿茶酚胺、去甲肾上腺素分泌增加, 心率加快, 全身细小动脉痉挛, 收缩压增高，脉压进一步增加。
二、老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策
近年来，在高血压药物治疗学领域提出了"关注降压外效应"的问题，即抗高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施。这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。治疗目标是选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而缩小脉压差,确立治疗老年舒张压过低的的新策略与新途径。目前认为既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类。
1.硝酸酯类药物 硝酸酯在体内巯基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒张大动脉血管平滑肌,增强动脉壁的舒张功能和改善大动脉弹性,降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快。已有研究表明,口服硝酸酯治疗减慢脉搏波传导速度,降低收缩期压力反射波增强指数，收缩压和脉压下降,缩小脉压差，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。另有研究证实，应用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg，缩小脉压差，显著改善高血压患者的大动脉弹性。
2.他汀类药物 他汀类不仅能调节血脂,而且具有改善动脉弹性的作用,这是因为他汀类不仅能上调内皮源性一氧化氮合酶表达、增加一氧化氮合成和释放 ......
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