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应充分重视BNP在心力衰竭中的作用
作者：Alan. Maisel美国加州大学圣迭戈分校 2008-9-4 14:42:17
BNP作为心衰定量标志物，其已成为心衰诊断、治疗及判断预后的重要指标逐渐进入临床，指导临床实践。BNP具有利钠、利尿、抗醛固酮作用、舒张血管、降低血压等作用。近年的研究发现，在心衰患者血浆中，BNP水平明显增高，并且BNP水平的变化对心衰早期诊断、危险分层及预后的估测具有重要价值。除对于心衰诊断的敏感度和特异性外，由于BNP是主要由心室分泌的一个心脏神经激素，不仅反映左心室收缩功能，也反映左心室舒张功能、瓣膜功能和右心室功能情况。
急诊医生对急性呼吸困难患者中的30%~40%难以确定病因，从而影响治疗及预后。以BNP 100 pg/ml作为临界点的阴性预测值达到90%，可使临床不确定性减少74%；BNP 超过400 pg/ml则提示急性呼吸困难患者存在心衰的可能性达到95%；BNP为100~400 pg/ml时，则提示急性呼吸困难可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者于急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以预测其出院后风险，临床医生可通过BNP水平对患者进行危险分层(见图1)。
图1急性心衰患者从就诊至出院BNP水平和危险分层
对于左心室功能正常的急性舒张性心衰患者，BNP水平往往轻度升高，但BNP水平不能用来区分急诊患者的收缩性与舒张性功能障碍。即使在舒张性心衰患者临床情况稳定时，其门诊BNP水平也很少在20~40 pg/ml以下，BNP水平升高未超过40 pg/ml的情况下，诊断舒张性心衰时应当谨慎。此外，通过BNP水平来筛选舒张功能障碍时，可能需要考虑疾病的患病率和年龄相关的BNP水平变化。
对于心衰住院患者的监控，在住院期间至少应检测3次BNP水平，即入院时、治疗开始后24小时和出院时。BNP超过100 pg/ml可能意味着容量超负荷，可在纠正后迅速下降，因此治疗24小时后如果BNP水平未降低，应该考虑更积极的治疗，但此时的BNP降幅不能完全反映预后。出院前BNP水平更适于判断心衰患者预后，住院期间心衰治疗后BNP水平仍不下降的患者预后较差，而出院时BNP水平越低，患者短期再入院的可能性越小。对于门诊随访的心衰患者，BNP可以作为失代偿的提示指标，协助门诊治疗。在患者体重轻度增加或者症状变化时应复查BNP水平，如升高程度超过基线水平的50%，应考虑调整利尿治疗。
BNP在正常和心衰人群中均存在一定程度的变异，可能反映血液动力学、心脏结构、神经内分泌及肾脏功能的改变，而其他与BNP相关的因素，年龄和性别并不影响其变异程度。
在急性胸痛患者中，如果肌钙蛋白阴性患者的BNP水平较高，预示着随后肌钙蛋白水平将会升高；如果非典型胸痛患者心电图没有演变，肌钙蛋白未升高，而且BNP水平低于100 pg/ml，意味着患者风险很低。在非ST段抬高性急性冠状动脉综合征患者中较高BNP水平是预测死亡的有效指标。
另外，在临床医学中，大多数诊断检查缺乏成本效益分析。BNP是少数几个有成本效益分析研究结果的诊断方法。BNP对于心衰的诊断、管理、筛查、冠心病/急性冠状动脉综合征的预后，以及肺栓塞、肺炎等疾病都有一定的临床价值。
在急诊科快速检测BNP，并综合其他临床信息可改进急性呼吸困难患者的评估和治疗，从而缩短出院时间和治疗的总费用。对于左心室收缩功能不全患病率大于1%的人群应用BNP进行筛查，也有较好的卫生经济学效应(每个生命质量调整寿命年小于 50 000 美元)。
《2008中西方专家BNP共识》精要
中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会检验医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、美国加州大学圣迭戈分校共同讨论并修订了《2008中西方专家BNP共识》，该共识精要如下：
● BNP是心衰的定量标志物；
● BNP诊断心衰准确度高；
● BNP可以帮助医生对急诊患者进行危险分层，做出入院决策；
● BNP有助完善心衰患者的疾病管理，减少总治疗费用；
● BNP监测会节省心衰患者治疗费用；
● BNP是目前预测心衰最可靠的生物标志物；
● BNP水平有助于评估心衰患者出院的安全性；
● 通过BNP监测，指导治疗能提高慢性心衰的疗效；
● BNP水平结合患者症状和体重是否增加，是确定心衰临床失代偿的最好方法；
● BNP能很好预测急性冠状动脉综合征患者的死亡风险。
专家评论
目前，中国成人慢性心衰的患病率为0.9%，呈现北方高于南方(1.4% vs. 0.5%)、女性多于男性(1.0% vs. 0.5%)、城乡差异较小(1.1% vs. 0.8%)的特点。在中国，院内心源性死亡率占6%，其中慢性心衰的比例将近一半。
2001年欧洲心脏病学会(ESC)相关指南提出，将BNP检测作为心衰诊断的一项诊断标准之后，欧美多数医院使用BNP协助诊断心衰，而且欧美等国还不断发表和更新BNP临床应用指南。
近期，我们也更新了《2008中西方专家BNP共识》，就是为了提高临床医生对BNP的认识和研究水平，推广BNP检测在临床的规范化应用。在中国，BNP诊断心衰也已在31个省市，超过400家医院广泛开展。
BNP在心衰诊治中应用，还需要我们做大量的工作：一方面应根据指南，积极推广BNP临床应用；另一方面组织前瞻性、随机、对照研究的开展，不但可确定中国人群BNP正常值范围，及心衰患者在各种病理状况下的诊断阈值，还可评估其在治疗监测、危险分层和预后判断的价值。--中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授
关于BNP对心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断的临床价值，均得到国内外指南的肯定。但涉及BNP在慢性心衰管理中的价值、适用范围，认识上还不尽一致。
这种差异源于各国目前BNP应用的普及程度不同；源于循证医学证据还不够充分、不完全一致；源于还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。
根据国外新近心衰指南显示，BNP水平与临床NYHA心功能分级基本一致，对于确诊心衰患者，BNP有重要预后价值。未经治疗的心衰患者若BNP水平正常，临床症状一般与心衰无关；用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值，对于急诊疑似心衰患者进行BNP检测为Ⅱa类适应证(证据级别A)。--雅典大学医院心内科Filippatos教授
《2007年中国心力衰竭防治指南》对BNP检测的价值也予以积极肯定，由于基层单位在心衰诊治上仍存在一定困难，期望该指标能在中国心衰诊治中发挥重要作用。
但是多项指南均提出，BNP水平还不能单独作为诊断或者排除心衰的指标，同时不推荐作为心衰患者调整药物的有效指标。《2006年美国心衰实践指南》(HFSA)也未推荐测定BNP和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)作为器质性心脏病伴心衰风险而无心衰症状和体征患者的常规评估手段。--南京医科大学第一附属医院黄峻教授
对于BNP水平的综合评价必须结合其他临床信息，存在急性呼吸困难而BNP水平在100~400 pg/ml的患者需要对心、肺等情况进行进一步临床评估，以诊断临床是否存在心衰。
肾功能不全对BNP的影响低于对NT-proBNP的影响，但在肾小球滤过率(GFR)< 60 ml/min的患者，还需考虑肾功能不全对BNP水平的影响。BMI >35 kg/m2的严重肥胖患者， BNP水平也会相应降低。
和其他生物标志物一样，BNP水平受到基础疾病的病理生理学因素个体内以及不同个体间变异性的影响，这些因素在分析BNP的诊断和预后价值时都需要引起注意。--瑞士巴塞尔医院Mueller教授
应充分重视BNP在心力衰竭中的作用
作者：Alan. Maisel美国加州大学圣迭戈分校 2008-9-4 14:42:17
BNP作为心衰定量标志物，其已成为心衰诊断、治疗及判断预后的重要指标逐渐进入临床，指导临床实践。BNP具有利钠、利尿、抗醛固酮作用、舒张血管、降低血压等作用。近年的研究发现，在心衰患者血浆中，BNP水平明显增高，并且BNP水平的变化对心衰早期诊断、危险分层及预后的估测具有重要价值。除对于心衰诊断的敏感度和特异性外，由于BNP是主要由心室分泌的一个心脏神经激素，不仅反映左心室收缩功能，也反映左心室舒张功能、瓣膜功能和右心室功能情况。
急诊医生对急性呼吸困难患者中的30%~40%难以确定病因，从而影响治疗及预后。以BNP 100 pg/ml作为临界点的阴性预测值达到90%，可使临床不确定性减少74%；BNP 超过400 pg/ml则提示急性呼吸困难患者存在心衰的可能性达到95%；BNP为100~400 pg/ml时，则提示急性呼吸困难可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者于急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以预测其出院后风险，临床医生可通过BNP水平对患者进行危险分层(见图1)。
图1急性心衰患者从就诊至出院BNP水平和危险分层
对于左心室功能正常的急性舒张性心衰患者，BNP水平往往轻度升高，但BNP水平不能用来区分急诊患者的收缩性与舒张性功能障碍。即使在舒张性心衰患者临床情况稳定时，其门诊BNP水平也很少在20~40 pg/ml以下，BNP水平升高未超过40 pg/ml的情况下，诊断舒张性心衰时应当谨慎。此外，通过BNP水平来筛选舒张功能障碍时，可能需要考虑疾病的患病率和年龄相关的BNP水平变化。
对于心衰住院患者的监控，在住院期间至少应检测3次BNP水平，即入院时、治疗开始后24小时和出院时。BNP超过100 pg/ml可能意味着容量超负荷，可在纠正后迅速下降，因此治疗24小时后如果BNP水平未降低，应该考虑更积极的治疗，但此时的BNP降幅不能完全反映预后。出院前BNP水平更适于判断心衰患者预后，住院期间心衰治疗后BNP水平仍不下降的患者预后较差，而出院时BNP水平越低，患者短期再入院的可能性越小。对于门诊随访的心衰患者，BNP可以作为失代偿的提示指标，协助门诊治疗。在患者体重轻度增加或者症状变化时应复查BNP水平，如升高程度超过基线水平的50%，应考虑调整利尿治疗。
BNP在正常和心衰人群中均存在一定程度的变异，可能反映血液动力学、心脏结构、神经内分泌及肾脏功能的改变，而其他与BNP相关的因素，年龄和性别并不影响其变异程度。
在急性胸痛患者中，如果肌钙蛋白阴性患者的BNP水平较高，预示着随后肌钙蛋白水平将会升高；如果非典型胸痛患者心电图没有演变，肌钙蛋白未升高，而且BNP水平低于100 pg/ml，意味着患者风险很低。在非ST段抬高性急性冠状动脉综合征患者中较高BNP水平是预测死亡的有效指标。
另外，在临床医学中，大多数诊断检查缺乏成本效益分析。BNP是少数几个有成本效益分析研究结果的诊断方法。BNP对于心衰的诊断、管理、筛查、冠心病/急性冠状动脉综合征的预后，以及肺栓塞、肺炎等疾病都有一定的临床价值。
在急诊科快速检测BNP，并综合其他临床信息可改进急性呼吸困难患者的评估和治疗，从而缩短出院时间和治疗的总费用。对于左心室收缩功能不全患病率大于1%的人群应用BNP进行筛查，也有较好的卫生经济学效应(每个生命质量调整寿命年小于 50 000 美元)。
《2008中西方专家BNP共识》精要
中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会检验医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会、美国加州大学圣迭戈分校共同讨论并修订了《2008中西方专家BNP共识》，该共识精要如下：
● BNP是心衰的定量标志物；
● BNP诊断心衰准确度高；
● BNP可以帮助医生对急诊患者进行危险分层，做出入院决策；
● BNP有助完善心衰患者的疾病管理，减少总治疗费用；
● BNP监测会节省心衰患者治疗费用；
● BNP是目前预测心衰最可靠的生物标志物；
● BNP水平有助于评估心衰患者出院的安全性；
● 通过BNP监测，指导治疗能提高慢性心衰的疗效；
● BNP水平结合患者症状和体重是否增加，是确定心衰临床失代偿的最好方法；
● BNP能很好预测急性冠状动脉综合征患者的死亡风险。
专家评论
目前，中国成人慢性心衰的患病率为0.9%，呈现北方高于南方(1.4% vs. 0.5%)、女性多于男性(1.0% vs. 0.5%)、城乡差异较小(1.1% vs. 0.8%)的特点。在中国，院内心源性死亡率占6%，其中慢性心衰的比例将近一半。
2001年欧洲心脏病学会(ESC)相关指南提出，将BNP检测作为心衰诊断的一项诊断标准之后，欧美多数医院使用BNP协助诊断心衰，而且欧美等国还不断发表和更新BNP临床应用指南。
近期，我们也更新了《2008中西方专家BNP共识》，就是为了提高临床医生对BNP的认识和研究水平，推广BNP检测在临床的规范化应用。在中国，BNP诊断心衰也已在31个省市，超过400家医院广泛开展。
BNP在心衰诊治中应用，还需要我们做大量的工作：一方面应根据指南，积极推广BNP临床应用；另一方面组织前瞻性、随机、对照研究的开展，不但可确定中国人群BNP正常值范围，及心衰患者在各种病理状况下的诊断阈值，还可评估其在治疗监测、危险分层和预后判断的价值。--中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授
关于BNP对心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断的临床价值，均得到国内外指南的肯定。但涉及BNP在慢性心衰管理中的价值、适用范围，认识上还不尽一致。
这种差异源于各国目前BNP应用的普及程度不同；源于循证医学证据还不够充分、不完全一致；源于还缺少大样本、前瞻性、随机对照、长期随访的临床试验。
根据国外新近心衰指南显示，BNP水平与临床NYHA心功能分级基本一致，对于确诊心衰患者，BNP有重要预后价值。未经治疗的心衰患者若BNP水平正常，临床症状一般与心衰无关；用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值，对于急诊疑似心衰患者进行BNP检测为Ⅱa类适应证(证据级别A)。--雅典大学医院心内科Filippatos教授
《2007年中国心力衰竭防治指南》对BNP检测的价值也予以积极肯定，由于基层单位在心衰诊治上仍存在一定困难，期望该指标能在中国心衰诊治中发挥重要作用。
但是多项指南均提出，BNP水平还不能单独作为诊断或者排除心衰的指标，同时不推荐作为心衰患者调整药物的有效指标。《2006年美国心衰实践指南》(HFSA)也未推荐测定BNP和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)作为器质性心脏病伴心衰风险而无心衰症状和体征患者的常规评估手段。--南京医科大学第一附属医院黄峻教授
对于BNP水平的综合评价必须结合其他临床信息，存在急性呼吸困难而BNP水平在100~400 pg/ml的患者需要对心、肺等情况进行进一步临床评估，以诊断临床是否存在心衰。
肾功能不全对BNP的影响低于对NT-proBNP的影响，但在肾小球滤过率(GFR)< 60 ml/min的患者，还需考虑肾功能不全对BNP水平的影响。BMI >35 kg/m2的严重肥胖患者， BNP水平也会相应降低。
和其他生物标志物一样，BNP水平受到基础疾病的病理生理学因素个体内以及不同个体间变异性的影响，这些因素在分析BNP的诊断和预后价值时都需要引起注意。--瑞士巴塞尔医院Mueller教授
相关资料1：
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(三)——第二节 心力衰竭.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 甲亢性心脏病心力衰竭的诊治.pdf
- 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.pdf
- 心力衰竭与左心辅助装置.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
- 测定心肺储备功能对慢性心力衰竭预后的价值.pdf
- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
- 第17节 心力衰竭.pdf
- 儿童急性心力衰竭的诊断和治疗.pdf
- 2008ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》.pdf
- 心力衰竭治疗指南.pdf
- 慢性收缩性心力衰竭治疗建议.pdf
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
相关资料2：
- 消化系统药品说明书 .doc
- 重视白蛋白的合理临床应用.pdf
- 淋巴瘤的规范治疗.ppt
- 糖尿病((Diabetes Mellitus)).ppt
- 2008ESC：射血分数正常的心力衰竭 .doc
- ILAE癫痫及癫痫发作分类草案.ppt
- 基层糖尿病宣教方法和策略.ppt
- 运动与健康（第二版）.pdf
- 环境物理病120(淹溺.中暑.电击伤.触电.低温.冻伤.烧伤.毒蛇咬伤.动物咬伤.螫伤).ppt
- 古今名医临证金鉴-头痛眩晕卷.pdf
- 先心病介入治疗临床综述.ppt
- 心血管疾病治疗基础.ppt
- 《心理学的故事》(Stories of Psychology)彩图版.pdf
- 《核医学》.黄钢.文字版.pdf
- 急诊鉴别诊断学.pdf