淋巴瘤的规范治疗.ppt
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淋巴瘤的规范治疗
瑞金医院
沈志祥
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
DLBCL 31%
滤泡性22%
小淋巴细胞(CLL型)6%
套细胞型6%
周围T细胞6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%
淋巴瘤反应标准
体检 淋巴结 淋巴结团块 BM
CR正常正常正常 正常
CRu正常正常正常不确定
正常正常 >75%减少正常或不确定
PR正常正常正常 阳性
正常 ≥50%减少 ≥50%减少不相干
肝脾缩小≥50%减少 ≥50%减少 ≥50%减少
复发/进展肝/脾肿大新病灶 新病灶重新出现
新病灶或增加 或增加
Ann Arbor分期
Cotswolds改良法
分期累及部位
Ⅰ 单一淋巴结组
Ⅱ 横隔同侧多个淋巴结组
Ⅲ 横隔二侧多个淋巴结组
Ⅳ 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶
X包块>10cm
E结外扩展或单个孤立性结外病灶
A/B B症状：体重丢失>10%，发热，夜间盗汗
CLL/SLL
? 典型的免疫表型
CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+
CD10-，周期素D1(-)
需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞
有白血病细胞负荷--流式(包括?/?)明确
肿瘤克隆性
? Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期
? 低危患者存活基本上同年龄相配对照者
? 中危存活较短
? 目前各种标准治疗是不能治愈
诱导治疗
Ⅰ、Ⅱ期局部RT 进展
(Ann Arbor) 或观察
SLL 否观察进度
Ⅲ期Rai分期CLL(低危)是否治疗治疗指症
(Ann Arbor) 取决治疗
CLL(中危)指症 是
CLL(高危)治疗
治疗指症
? 希望治疗
? 自身免疫性血细胞减少(AIHA、ITP、纯红AA)
? 反复发生感染
? 有症状
? 累及脏器功能
? 细胞减少
? 就诊时肿瘤高负荷
? 至少6个月疾病稳定进展
治疗
单因子治疗
? 嘌呤类似物
? 烷化剂
或
联合化疗±抗体为基础治疗
(非蒽环类药物为基础)
如CVP-CTX、VCR、Pred
CF±R(CTX、Flud、美罗华)
治疗随访
CR 观察或 疾病进展
PR临床试验 进展
治疗指征
是否观察
临床试验 二线治疗局部RT
Flud敏感 耐药
嘌呤类似物烷化剂类联合化疗
CLL/SLL分类(Rai系统)
分期特征 预后
0 淋巴细胞增多，外周血L>15000/?l 好
RM：L >40%
Ⅰ 0期伴淋巴结肿大中危
Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大中危
Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33% 高危
Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/?l 高危
滤泡性淋巴瘤
? 免疫表型：
CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)
CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-)
? 细胞遗传学
特征性 t(14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列
? 现有的标准治疗是不可能治愈
? 滤泡性大细胞淋巴瘤(国际工作分类法)
滤泡性淋巴瘤(3度)(WHO/REAL)
均应以DLBCL治疗
滤泡性淋巴瘤(1-2度)
(小和混合细胞淋巴瘤)
Ⅰ、Ⅱ 局部RT±化疗继续反应-观察
期或扩大部位RTCR PR
或观察复发
a. 决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案
b. 累及野RT(30-40Gy)
c. 放疗可改善FFS(无失败存活)，但总存活未改善
最初措施
否观察 每3m体检一次×1年
以后3-6m一次
基于临床表现-形象学
治疗指征 临床试验
ⅠⅡ期复发或 CR
Ⅱ期巨大腹局部RT PR进展
部病变 是或
Ⅲ 、 Ⅳ期 单因子或联合化疗±干扰素
或无反应
抗体为基础的治疗±化疗进展
疾病进展
疾病进展应排除转化(组织学证据)
尤在下列情况：LDH?
单一病灶不成比例增大
结外病灶发展
镓摄入超过原有基线
新的B症状出现
发生转化--以蒽环类药物为基础的治疗
疾病进展 无指症 观察 进展
临床试验 HDCT+SCT
或CR或
单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展
或或
治疗指症 有指症抗体为基础的治疗观察
±放疗±化疗
或无反应 HDCT
局部RT进展或
临床试验进展
或
个体化治疗
治疗指征
? 入选临床试验
? 症状
? 危及各脏器功能
? 继发于淋巴瘤的血细胞减少
? 就诊时巨大病灶
? 在6个月期间病患稳定进展
? 患者偏爱
组织学转化
弥漫性B细胞淋巴瘤
临床试验
既往治疗或
多种多样 广泛转化放免治疗
或
姑息或支持治疗
既往未治局部转化 以蒽环类为基础
或很少治疗化疗±RT
HDCT伴SCT
或
CR临床试验
或
观察
HDCT伴SCT
PR或
临床试验
临床试验
或
无反应放免
或进展或
姑息支持
胃MALT淋巴瘤
? 表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状
? 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚
? 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR
? 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡-
? HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润-- HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤
非胃部MALT淋巴瘤
? NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL
? 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效
(除某些皮肤MALT淋巴瘤--疏螺旋体)
? 病变局限--RT--且可被治愈
? 某些部位--肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺--首选外科手术
? 晚期患者--治疗方法与滤泡性淋巴瘤似
(Ⅲ、Ⅳ)
? 组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存--治疗同DLBCL
胃MALT治疗
? 共存DLBCL应排除
若DLBCL与胃MALT共存--治疗同DLBCL
? 分期治疗
IE期 常给予HP抗生素治疗3个月再内镜检查
Hp(+)再次分期/HP活检
若有症状可提前检查
IE或Ⅱ 可考虑抗H.P.治疗
Hp(-)或
RT(30-36Gy)
化疗
(单因子或联合) 内镜
Ⅲ和Ⅳ期 有治疗指征或再分期
(晚期病变)局部RT
少见 无治疗指征观察
治疗指征
? GI出血
? 诊断时巨大肿瘤
? 症状
? 至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能
? 患者偏爱
HP(-)淋巴瘤(-)观察
HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月
3个月内镜 或局部RT
活检分期 有症状 RT
HP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素
HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定--二线抗生素
病情进展--RT
? 活检排除大细胞淋巴瘤
? 再评价：疾病缓慢反应或无进展--继续观察
HP(-)淋巴瘤(-)观察
HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
6个月内镜 或选择病例继观
活检分期HP(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗
HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
考虑其他抗生素
随访内窥镜
? 最佳时间不清楚
? 结果--CR--观察--内镜随访
RT后复发--参阅滤泡性淋巴瘤
治疗指征......（后略) ......
淋巴瘤的规范治疗
瑞金医院
沈志祥
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究
DLBCL 31%
滤泡性22%
小淋巴细胞(CLL型)6%
套细胞型6%
周围T细胞6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%
淋巴瘤反应标准
体检 淋巴结 淋巴结团块 BM
CR正常正常正常 正常
CRu正常正常正常不确定
正常正常 >75%减少正常或不确定
PR正常正常正常 阳性
正常 ≥50%减少 ≥50%减少不相干
肝脾缩小≥50%减少 ≥50%减少 ≥50%减少
复发/进展肝/脾肿大新病灶 新病灶重新出现
新病灶或增加 或增加
Ann Arbor分期
Cotswolds改良法
分期累及部位
Ⅰ 单一淋巴结组
Ⅱ 横隔同侧多个淋巴结组
Ⅲ 横隔二侧多个淋巴结组
Ⅳ 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶
X包块>10cm
E结外扩展或单个孤立性结外病灶
A/B B症状：体重丢失>10%，发热，夜间盗汗
CLL/SLL
? 典型的免疫表型
CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+
CD10-，周期素D1(-)
需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞
有白血病细胞负荷--流式(包括?/?)明确
肿瘤克隆性
? Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期
? 低危患者存活基本上同年龄相配对照者
? 中危存活较短
? 目前各种标准治疗是不能治愈
诱导治疗
Ⅰ、Ⅱ期局部RT 进展
(Ann Arbor) 或观察
SLL 否观察进度
Ⅲ期Rai分期CLL(低危)是否治疗治疗指症
(Ann Arbor) 取决治疗
CLL(中危)指症 是
CLL(高危)治疗
治疗指症
? 希望治疗
? 自身免疫性血细胞减少(AIHA、ITP、纯红AA)
? 反复发生感染
? 有症状
? 累及脏器功能
? 细胞减少
? 就诊时肿瘤高负荷
? 至少6个月疾病稳定进展
治疗
单因子治疗
? 嘌呤类似物
? 烷化剂
或
联合化疗±抗体为基础治疗
(非蒽环类药物为基础)
如CVP-CTX、VCR、Pred
CF±R(CTX、Flud、美罗华)
治疗随访
CR 观察或 疾病进展
PR临床试验 进展
治疗指征
是否观察
临床试验 二线治疗局部RT
Flud敏感 耐药
嘌呤类似物烷化剂类联合化疗
CLL/SLL分类(Rai系统)
分期特征 预后
0 淋巴细胞增多，外周血L>15000/?l 好
RM：L >40%
Ⅰ 0期伴淋巴结肿大中危
Ⅱ0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大中危
Ⅲ0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33% 高危
Ⅳ0-Ⅲ期伴血小板<100000/?l 高危
滤泡性淋巴瘤
? 免疫表型：
CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%)
CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-)
? 细胞遗传学
特征性 t(14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列
? 现有的标准治疗是不可能治愈
? 滤泡性大细胞淋巴瘤(国际工作分类法)
滤泡性淋巴瘤(3度)(WHO/REAL)
均应以DLBCL治疗
滤泡性淋巴瘤(1-2度)
(小和混合细胞淋巴瘤)
Ⅰ、Ⅱ 局部RT±化疗继续反应-观察
期或扩大部位RTCR PR
或观察复发
a. 决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案
b. 累及野RT(30-40Gy)
c. 放疗可改善FFS(无失败存活)，但总存活未改善
最初措施
否观察 每3m体检一次×1年
以后3-6m一次
基于临床表现-形象学
治疗指征 临床试验
ⅠⅡ期复发或 CR
Ⅱ期巨大腹局部RT PR进展
部病变 是或
Ⅲ 、 Ⅳ期 单因子或联合化疗±干扰素
或无反应
抗体为基础的治疗±化疗进展
疾病进展
疾病进展应排除转化(组织学证据)
尤在下列情况：LDH?
单一病灶不成比例增大
结外病灶发展
镓摄入超过原有基线
新的B症状出现
发生转化--以蒽环类药物为基础的治疗
疾病进展 无指症 观察 进展
临床试验 HDCT+SCT
或CR或
单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展
或或
治疗指症 有指症抗体为基础的治疗观察
±放疗±化疗
或无反应 HDCT
局部RT进展或
临床试验进展
或
个体化治疗
治疗指征
? 入选临床试验
? 症状
? 危及各脏器功能
? 继发于淋巴瘤的血细胞减少
? 就诊时巨大病灶
? 在6个月期间病患稳定进展
? 患者偏爱
组织学转化
弥漫性B细胞淋巴瘤
临床试验
既往治疗或
多种多样 广泛转化放免治疗
或
姑息或支持治疗
既往未治局部转化 以蒽环类为基础
或很少治疗化疗±RT
HDCT伴SCT
或
CR临床试验
或
观察
HDCT伴SCT
PR或
临床试验
临床试验
或
无反应放免
或进展或
姑息支持
胃MALT淋巴瘤
? 表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状
? 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚
? 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR
? 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡-
? HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润-- HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤
非胃部MALT淋巴瘤
? NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL
? 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效
(除某些皮肤MALT淋巴瘤--疏螺旋体)
? 病变局限--RT--且可被治愈
? 某些部位--肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺--首选外科手术
? 晚期患者--治疗方法与滤泡性淋巴瘤似
(Ⅲ、Ⅳ)
? 组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存--治疗同DLBCL
胃MALT治疗
? 共存DLBCL应排除
若DLBCL与胃MALT共存--治疗同DLBCL
? 分期治疗
IE期 常给予HP抗生素治疗3个月再内镜检查
Hp(+)再次分期/HP活检
若有症状可提前检查
IE或Ⅱ 可考虑抗H.P.治疗
Hp(-)或
RT(30-36Gy)
化疗
(单因子或联合) 内镜
Ⅲ和Ⅳ期 有治疗指征或再分期
(晚期病变)局部RT
少见 无治疗指征观察
治疗指征
? GI出血
? 诊断时巨大肿瘤
? 症状
? 至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能
? 患者偏爱
HP(-)淋巴瘤(-)观察
HP(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月
3个月内镜 或局部RT
活检分期 有症状 RT
HP(+)淋巴瘤(-)二线抗生素
HP(+)淋巴瘤(+) 病情稳定--二线抗生素
病情进展--RT
? 活检排除大细胞淋巴瘤
? 再评价：疾病缓慢反应或无进展--继续观察
HP(-)淋巴瘤(-)观察
HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
6个月内镜 或选择病例继观
活检分期HP(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗
HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT(若既往未治)
考虑其他抗生素
随访内窥镜
? 最佳时间不清楚
? 结果--CR--观察--内镜随访
RT后复发--参阅滤泡性淋巴瘤
治疗指征......（后略) ......
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