顺式阿曲库胺临床应用..ppt
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参见附件(564kb)。
顺式阿曲库铵的临床应用
内容概要
* 肌松药的发展史
* 肌松药的基本知识
* 理想肌松药的特点
* 顺式阿曲库铵的药理作用及临床优势
一、 肌松药发展的历史
* 1516年，Peter Martyr d'Anghera 记载了箭毒。
* 1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
* 1857-1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。
* 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
1942 筒箭毒用于临床
1943 Cullen 发表了131例临床应用筒箭毒的报告
1954 Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍
原因：1)呼吸支持和控制不适当
2)对肌松剂残余作用认识不足
3)没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性
4)没有建立完善的监测
1952 琥珀胆碱
1960s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium
与箭毒比较 ：心血管副作用
长作用时间
1967 潘库溴铵
与箭毒比较：心血管副作用小，但可刺激心率和血压，自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞，组织胺释放少
1980s 阿曲库铵/维库溴铵
进展：1)使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实
2)肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用
3)明显改善术后神经肌肉功能恢复
1990s 哌库溴铵/杜什库铵( 长效药 )
优势：没有明显副作用
美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快)
1996 顺式阿曲库铵 ( atracurium 异构体 )
二、肌松药的基本知识
神经肌肉接头示意图
神经未梢乙酰胆碱的释放
* 动作电位
* 神经未梢去极化
* 突触前膜电压门控Ca2+通道开放
* Ca2+内流
* 囊泡迁移
* 囊泡膜与轴突膜融合
* Ach量子式释放
* Ach与突触后膜受体结合
* 突触后膜去极化
* 肌肉紧张
肌肉松弛药(Muscle Relaxants)
非去极化肌松药
Non-depolarizing Muscular Relaxants
作用机理：
> 此类药能与突触后胆碱(Ach)受体竞争性结合
> 阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛
特点：
* 可与乙酰胆碱受体结合但无活性
* 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放
* 首次用药后无肌颤现象
* 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗
* 非去极化肌松药的起效时间与强度成反比
代表药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等
作用时间
* 短效 中效 长效
* (5-10min) (20 -30min) (45-100min)
肌松药的应用
> 便于气管内插管
> 便于呼吸管理和手术操作
> 全麻肌松，减少并发症
> 降低代谢及体温
> ICU治疗痉挛性疾病
> 消除病员自发呼吸与机械通气对抗
特殊环境下肌松药的应用
1.日间手术( Day Case )
理想用于日间手术的肌松药(3short)
? 起效快
? 作用时间短
? 恢复快,可逆转或不需逆转
? 无组胺释放
? 血流动力学稳定
重症监护病房 ICU
危重病人使用肌松剂超过24-48小时则有许多潜在并发症
问题 用药时间长
器官功能衰竭
重症衰弱
神经功能障碍、肌病
注意 ? 应用肌松药的适应证必须明确
? 治疗期间应评估连续使用的必要性
? 通过临床评估和周围神经监测，选择最小剂量肌松药
? 同时应用适量镇静镇痛药
? 神经病变、肌病、神经肌肉接头病变
? 其他危险因素：败血症、大剂量激素
? 避免医源性神经肌肉功能损伤
肌松药反应的评估¨C区域性箭毒实验( RCT)
是一标准测试方法，可定量测出神经-肌肉接头对非
去极化肌松药的反应。
方法：用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应。
结果：反应小，衰减大--提示病人对非去极化肌松药敏感；反应大，衰减小--提示病人对非去极化肌松药阻抗
一般肌松药常见不良反应
1、植物神经系统作用
* 原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体(烟碱样受体和毒蕈碱样受体)
2、组胺释放
* 快速静注肌松药均可引起组织肥大细胞和嗜硷性粒细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同
阿曲库铵(atracurium)
* 阿曲库铵(卡肌宁)，为季铵酯类、中效非去极化肌松药
* 起效时间：3分钟内；峰效应时间：3~5分钟；作用持续时间：20~35分钟
* 通过霍夫曼降解，无肝肾损害，重复或连续给药无蓄积作用
* 平衡麻醉下给予大剂量(0.6mg/kg)，出现组织胺释放：低血压和心率增快，皮肤潮红、支气管痉挛、心动过缓、过敏性休克
霍夫曼(Hoffman)降解
* 霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，是在生理pH及温度下，被自发水解代谢而消除，无需肝、肾和酶参与
* 通过分子裂解失去正电荷，破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构
* 形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱(Laudanosine)和其它产物
* 阿曲库铵代谢迅速，注药后5～10分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱
三、理想肌松药的特点
* 属于非去极化肌松药
* 起效迅速
* 时效短
* 作用强
* 恢复快
* 无蓄积
* 无组胺释放
* 无心血管不良反应
* 代谢产物无药理活性 ......
顺式阿曲库铵的临床应用
内容概要
* 肌松药的发展史
* 肌松药的基本知识
* 理想肌松药的特点
* 顺式阿曲库铵的药理作用及临床优势
一、 肌松药发展的历史
* 1516年，Peter Martyr d'Anghera 记载了箭毒。
* 1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
* 1857-1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。
* 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
1942 筒箭毒用于临床
1943 Cullen 发表了131例临床应用筒箭毒的报告
1954 Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍
原因：1)呼吸支持和控制不适当
2)对肌松剂残余作用认识不足
3)没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性
4)没有建立完善的监测
1952 琥珀胆碱
1960s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium
与箭毒比较 ：心血管副作用
长作用时间
1967 潘库溴铵
与箭毒比较：心血管副作用小，但可刺激心率和血压，自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞，组织胺释放少
1980s 阿曲库铵/维库溴铵
进展：1)使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实
2)肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用
3)明显改善术后神经肌肉功能恢复
1990s 哌库溴铵/杜什库铵( 长效药 )
优势：没有明显副作用
美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快)
1996 顺式阿曲库铵 ( atracurium 异构体 )
二、肌松药的基本知识
神经肌肉接头示意图
神经未梢乙酰胆碱的释放
* 动作电位
* 神经未梢去极化
* 突触前膜电压门控Ca2+通道开放
* Ca2+内流
* 囊泡迁移
* 囊泡膜与轴突膜融合
* Ach量子式释放
* Ach与突触后膜受体结合
* 突触后膜去极化
* 肌肉紧张
肌肉松弛药(Muscle Relaxants)
非去极化肌松药
Non-depolarizing Muscular Relaxants
作用机理：
> 此类药能与突触后胆碱(Ach)受体竞争性结合
> 阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛
特点：
* 可与乙酰胆碱受体结合但无活性
* 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放
* 首次用药后无肌颤现象
* 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗
* 非去极化肌松药的起效时间与强度成反比
代表药：筒箭毒碱、潘库溴铵、维库溴铵等
作用时间
* 短效 中效 长效
* (5-10min) (20 -30min) (45-100min)
肌松药的应用
> 便于气管内插管
> 便于呼吸管理和手术操作
> 全麻肌松，减少并发症
> 降低代谢及体温
> ICU治疗痉挛性疾病
> 消除病员自发呼吸与机械通气对抗
特殊环境下肌松药的应用
1.日间手术( Day Case )
理想用于日间手术的肌松药(3short)
? 起效快
? 作用时间短
? 恢复快,可逆转或不需逆转
? 无组胺释放
? 血流动力学稳定
重症监护病房 ICU
危重病人使用肌松剂超过24-48小时则有许多潜在并发症
问题 用药时间长
器官功能衰竭
重症衰弱
神经功能障碍、肌病
注意 ? 应用肌松药的适应证必须明确
? 治疗期间应评估连续使用的必要性
? 通过临床评估和周围神经监测，选择最小剂量肌松药
? 同时应用适量镇静镇痛药
? 神经病变、肌病、神经肌肉接头病变
? 其他危险因素：败血症、大剂量激素
? 避免医源性神经肌肉功能损伤
肌松药反应的评估¨C区域性箭毒实验( RCT)
是一标准测试方法，可定量测出神经-肌肉接头对非
去极化肌松药的反应。
方法：用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应。
结果：反应小，衰减大--提示病人对非去极化肌松药敏感；反应大，衰减小--提示病人对非去极化肌松药阻抗
一般肌松药常见不良反应
1、植物神经系统作用
* 原因： 肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体(烟碱样受体和毒蕈碱样受体)
2、组胺释放
* 快速静注肌松药均可引起组织肥大细胞和嗜硷性粒细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同
阿曲库铵(atracurium)
* 阿曲库铵(卡肌宁)，为季铵酯类、中效非去极化肌松药
* 起效时间：3分钟内；峰效应时间：3~5分钟；作用持续时间：20~35分钟
* 通过霍夫曼降解，无肝肾损害，重复或连续给药无蓄积作用
* 平衡麻醉下给予大剂量(0.6mg/kg)，出现组织胺释放：低血压和心率增快，皮肤潮红、支气管痉挛、心动过缓、过敏性休克
霍夫曼(Hoffman)降解
* 霍夫曼降解过程为单纯的化学反应，是在生理pH及温度下，被自发水解代谢而消除，无需肝、肾和酶参与
* 通过分子裂解失去正电荷，破坏了神经肌肉阻滞活性所必需双四价结构
* 形成无明显肌松活性和无心血管作用的正甲基四氢罂粟碱(Laudanosine)和其它产物
* 阿曲库铵代谢迅速，注药后5～10分钟血中即出现正甲基四氢罂粟碱
三、理想肌松药的特点
* 属于非去极化肌松药
* 起效迅速
* 时效短
* 作用强
* 恢复快
* 无蓄积
* 无组胺释放
* 无心血管不良反应
* 代谢产物无药理活性 ......
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