甲状腺激素与心血管功能.ppt
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参见附件(246KB)。
甲状腺激素与心血管功能
郑平
* 甲状腺激素对心肌收缩力和血流动力学的影响
* 甲状腺激素作用的细胞机制
* 甲状腺功能亢进症
* 亚临床甲亢
* 甲状腺功能减退
* 亚临床甲减
* 乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 心脏病患者甲状腺功能变化
一、对心肌收缩力和血流动力学影响
* 增强心肌收缩力
* 降低外周血管阻力、提高心排量
* 增强交感-肾上腺素系统的的敏感性，促进钠水储留
* 刺激红细胞生成素分泌
二、细胞机制
编码心脏结构和调节蛋白的T3反应基因：
* 肌球蛋白重链α和β
* 肌浆网蛋白、钙激活蛋白ATP酶、含受磷蛋白，鈣离子释放及再次摄入肌浆网的过程是心脏收缩和舒张的关键因素
* 肾上腺能受体复合物
* Na+/K + ATP酶、Na + /Ca2+交换器、和电压开关K +离子通道
核外作用
三、甲亢(心脏表现)
* 心悸、体力活动力下降、脉压增大--与甲亢病因无关
(甲状腺肿大、静息状态下心动过速)
* 心肌收缩力及射血分数增加(>60%)，血容量增多(105.5%)、心输出量比正常人高50～300%、左室收缩功能和舒张功能均有不同程度的增加
* 5～15%的甲亢病人出现心房颤动，未能用其他原因解释的房颤中甲亢占13%，少于1%的新诊断的房颤是明显的甲亢引起的
三、甲亢(房颤)
* 患有房颤的甲亢病人是否服用抗凝药？
* 存在争议
*甲亢病人发生血栓的主要原因是年龄而不是房颤
*年轻的甲亢房颤患者，如果没有其他心脏疾病、高血压或独立的栓塞危险因子者抗凝的危险超过可能获得的益处
* 老年甲亢房颤患者，如果有或怀疑有心脏疾病或有慢性房颤者，应抗凝治疗
三、甲亢(房颤)
* 62%的甲亢患者在甲亢纠正后8～10周房颤转为窦性心律
* 房颤发生时间较长者，老年甲亢患者(无论是否合并基础心脏病)房颤转为窦律的几率较低，如果房颤不能自发转为窦律，甲功正常后可以采用电复律或药物复律
三、甲亢(其他)
针对甲亢病人的心脏相关表现，如窦性心动过速、劳力性呼吸困难、心衰(心率相关)等，治疗药物选择性β受体阻滞剂、131I、抗甲状腺药物，其中，选择性β受体阻滞剂仅能改善与心动过速相关的左室功能障碍，而不能纠正甲状腺激素对心脏收缩的直接作用
四、亚临床甲亢和老年性甲亢
* 亚临床甲亢是指血清TSH 降低而T3、T4正常
* 亚临床甲亢也有心率增快、左室肥厚等结构、功能改变的表现。
* 老年性甲亢的临床表现多集中在心脏方面, 如心律失常或不能解释的心动过速等,而其他系统症状可不典型, 因此, 在患有收缩期高血压、脉压增大、新发心绞痛及心房纤颤或基础缺血性心脏病加重的老年人, 应检测血清TSH 水平。
四、亚临床甲亢和老年性甲亢
亚临床甲亢可以影响心脏和骨骼等器官组织的功能, 故应该给予治疗, 尤其是60 岁以上的老年人。治疗方法包括131 I、抗甲亢药物和β受体阻滞剂等。
五、甲减
* 甲减的心脏方面临床表现有心动过缓(60～80beats/ min) 、轻度高血压、脉压降低、心音低钝等, 严重者可出现心包积液。甲减病人的心输出量( < 4.5L/ min) 、心脏收缩力、心室充盈及心肌收缩力均下降。而全身血管阻力增加50 %, 心脏舒张期松弛和充盈减慢。与甲亢相反, 甲减病人中的房性心率失常少见,而室性心率失常较常见。甲减病人心衰也少见。甲减可以使心脏动作电位和QT 间期延长, 还可以促进动脉粥样硬化和冠状动脉疾病的发生。
五、甲减(治疗)
* 甲状腺素替代治疗可以扭转早期甲减相关的心血管变化。没有器质性心脏病的年轻甲减患者开始治疗时便可以给予足量, 而老年甲减患者或有缺血性心脏病者开始治疗时应使用替代剂量的25 % , 然后6～8 周逐渐加量, 达到替代剂量。
* 大样本调查发现, 合并有缺血性心脏病的甲减病人甲状腺激素替代治疗后新发生心绞痛或原有心绞痛加重或急性心肌梗死的发生率相当低, 更多的病人则是心绞痛症状改善。这些研究结果强调了甲状腺激素改善心肌氧消耗、降低全身血管阻力方面的意义和重要性。
六、亚临床甲减
* 亚临床甲减表现为血清TSH 升高, 而甲状腺激素水平正常, 同样可以影响心脏结构和心肌收缩, 对心血管系统的影响与典型甲减相似, 但较轻。
* 亚临床甲减病人给予甲状腺激素治疗后, 可以逆转上述表现。
六、亚临床甲减
* 研究表明, 高达7 %～10 %的老年性妇女有亚临床甲减, 亚临床型甲减更可能患主动脉钙化、心肌梗死。
* 是否应对亚临床型甲型进行治疗, 尚存在争议, 一般认为, 当TSH 水平> 10mU/ L 应给予甲状腺素治疗;TSH 水平在5～10mU/ L 之间时应结合抗甲状腺抗体水平、临床因素如有无冠心病等综合考虑。
* 但对心脏来讲, 甲状腺激素替代治疗可以获益且危险性较小。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 乙胺碘呋酮是一种被广泛使用于治疗心律失常的一种含碘丰富的药物, 其抗心率失常机制之一是通过降低T3 对心脏的影响来实现的。
* 乙胺碘呋酮抗心率失常作用并不依赖血清甲状腺激素的变化。在体内大多组织中,乙胺碘呋酮抑制5'脱碘酶使T4 转化为T3 减少, 由于含碘丰富, 还可以抑制甲状腺激素合成与分泌。
* 服用乙胺碘呋酮的甲状腺功能正常者, 其血清T3 浓度下降20 %～25 %并保持较低水平, 而T4 与促甲状腺激素( TSH)浓度增加, 甚至达正常上限。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 服用乙胺碘呋酮可以诱发明显的甲状腺功能异常, 包括乙胺碘呋酮- 诱发的甲亢(AIT) 和乙胺碘呋酮- 诱发的甲减(AIH) .
* 其中, 5 %～25 %服用乙胺碘呋酮者可出现甲减, 这些病人多数先前即有甲状腺疾病, 且多有甲状腺自身抗体(如桥本氏甲状腺炎) , 因而容易出现Wolff -Chaikoff 效应逃逸失败; 还有2 %～10 %出现甲状腺功能亢进。
* 由于乙胺碘呋酮的嗜脂性,体内总碘储存与尿碘排出常在停药后6～9 个月后方能恢复至正常水平。在服用乙胺碘呋酮的第一年中, 应每间隔2 个月监测血清TSH , 以后间隔时间可以延长。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 患有甲减者需要补充T4 , 此时不必中断乙胺碘呋酮治疗。补充T4 可能不会降低乙胺碘呋酮的抗心率失常效果。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 乙胺碘呋酮诱导的甲亢有两种形式: 1型和2 型。
* 1 型：由于碘过量所致,发生在患有结节性甲状腺肿的病人, 治疗可以采用131I或抗甲状腺药物和高氯酸钾治疗. 药效不好者可采用甲状腺切除术治疗。
* 2 型甲亢可能是由于乙胺碘呋酮诱发了IL - 6 介导的炎性反应, 引起甲状腺破坏, 已合成的T4、T3 释放至血中所致。患者无甲状腺长大或轻度长大, 吸碘率较低。最有效的治疗为服用强的松, 30～40mg/d , 病情可在数周后改善,然后逐渐减少强的松用量。β受体阻滞剂有一定帮助, 由于甲状腺摄碘能力低下, 不宜采用放射碘治疗。
* ③1 型和2 型甲亢也常同时存在。可以使用抗甲状腺药物、高氯酸钾和强的松联合治疗.
八、心脏病患者甲状腺功能变化
* 许多患有急性或慢性心脏病的病人甲状腺激素代谢往往发生改变。(正常甲状腺性病态综合症)
*急性心肌梗死病人血清T3 水平下降约20 % , 血清游离T3 水平下降40 % , 在心肌梗死后第4 天达到最低点。
* 心力衰竭患者T3 水平也下降, 下降幅度与心力衰竭严重程度[ 依据纽约心脏协会(NYHA) 心脏功能分级] 呈正比。在一项研究发现, 112 个NYHA 分级Ⅱ- Ⅳ级的心力衰竭病人中, 6 %的患者有亚临床甲减, 9 %有甲减, 31 %的患者T3 水平下降但TSH 与T4正常。使用一定剂量的甲状腺激素可以使心衰病人的心脏指数增加, 全身血管阻力下降, 病人体力耐受性改善, 而未出现心肌缺血和心律失常发作。
八、心脏病患者甲状腺功能变化
* 未合并甲状腺疾病的其他疾病患者血清T3 水平下降可能改变心脏功能和心脏基因表达(如心脏表型) 。动物实验表明, 热卡限制可以使血清T3 浓度减低结果发现, 心脏收缩下降, 基因表达改变, 与实验性甲减的动物模型相似。T3 替代后左室功能增加, T3 反应基因表达正常, 该结果为在非甲状腺疾病中使用T3 以增强心肌收缩力提供了证据。
甲状腺激素与心血管功能
郑平
* 甲状腺激素对心肌收缩力和血流动力学的影响
* 甲状腺激素作用的细胞机制
* 甲状腺功能亢进症
* 亚临床甲亢
* 甲状腺功能减退
* 亚临床甲减
* 乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 心脏病患者甲状腺功能变化
一、对心肌收缩力和血流动力学影响
* 增强心肌收缩力
* 降低外周血管阻力、提高心排量
* 增强交感-肾上腺素系统的的敏感性，促进钠水储留
* 刺激红细胞生成素分泌
二、细胞机制
编码心脏结构和调节蛋白的T3反应基因：
* 肌球蛋白重链α和β
* 肌浆网蛋白、钙激活蛋白ATP酶、含受磷蛋白，鈣离子释放及再次摄入肌浆网的过程是心脏收缩和舒张的关键因素
* 肾上腺能受体复合物
* Na+/K + ATP酶、Na + /Ca2+交换器、和电压开关K +离子通道
核外作用
三、甲亢(心脏表现)
* 心悸、体力活动力下降、脉压增大--与甲亢病因无关
(甲状腺肿大、静息状态下心动过速)
* 心肌收缩力及射血分数增加(>60%)，血容量增多(105.5%)、心输出量比正常人高50～300%、左室收缩功能和舒张功能均有不同程度的增加
* 5～15%的甲亢病人出现心房颤动，未能用其他原因解释的房颤中甲亢占13%，少于1%的新诊断的房颤是明显的甲亢引起的
三、甲亢(房颤)
* 患有房颤的甲亢病人是否服用抗凝药？
* 存在争议
*甲亢病人发生血栓的主要原因是年龄而不是房颤
*年轻的甲亢房颤患者，如果没有其他心脏疾病、高血压或独立的栓塞危险因子者抗凝的危险超过可能获得的益处
* 老年甲亢房颤患者，如果有或怀疑有心脏疾病或有慢性房颤者，应抗凝治疗
三、甲亢(房颤)
* 62%的甲亢患者在甲亢纠正后8～10周房颤转为窦性心律
* 房颤发生时间较长者，老年甲亢患者(无论是否合并基础心脏病)房颤转为窦律的几率较低，如果房颤不能自发转为窦律，甲功正常后可以采用电复律或药物复律
三、甲亢(其他)
针对甲亢病人的心脏相关表现，如窦性心动过速、劳力性呼吸困难、心衰(心率相关)等，治疗药物选择性β受体阻滞剂、131I、抗甲状腺药物，其中，选择性β受体阻滞剂仅能改善与心动过速相关的左室功能障碍，而不能纠正甲状腺激素对心脏收缩的直接作用
四、亚临床甲亢和老年性甲亢
* 亚临床甲亢是指血清TSH 降低而T3、T4正常
* 亚临床甲亢也有心率增快、左室肥厚等结构、功能改变的表现。
* 老年性甲亢的临床表现多集中在心脏方面, 如心律失常或不能解释的心动过速等,而其他系统症状可不典型, 因此, 在患有收缩期高血压、脉压增大、新发心绞痛及心房纤颤或基础缺血性心脏病加重的老年人, 应检测血清TSH 水平。
四、亚临床甲亢和老年性甲亢
亚临床甲亢可以影响心脏和骨骼等器官组织的功能, 故应该给予治疗, 尤其是60 岁以上的老年人。治疗方法包括131 I、抗甲亢药物和β受体阻滞剂等。
五、甲减
* 甲减的心脏方面临床表现有心动过缓(60～80beats/ min) 、轻度高血压、脉压降低、心音低钝等, 严重者可出现心包积液。甲减病人的心输出量( < 4.5L/ min) 、心脏收缩力、心室充盈及心肌收缩力均下降。而全身血管阻力增加50 %, 心脏舒张期松弛和充盈减慢。与甲亢相反, 甲减病人中的房性心率失常少见,而室性心率失常较常见。甲减病人心衰也少见。甲减可以使心脏动作电位和QT 间期延长, 还可以促进动脉粥样硬化和冠状动脉疾病的发生。
五、甲减(治疗)
* 甲状腺素替代治疗可以扭转早期甲减相关的心血管变化。没有器质性心脏病的年轻甲减患者开始治疗时便可以给予足量, 而老年甲减患者或有缺血性心脏病者开始治疗时应使用替代剂量的25 % , 然后6～8 周逐渐加量, 达到替代剂量。
* 大样本调查发现, 合并有缺血性心脏病的甲减病人甲状腺激素替代治疗后新发生心绞痛或原有心绞痛加重或急性心肌梗死的发生率相当低, 更多的病人则是心绞痛症状改善。这些研究结果强调了甲状腺激素改善心肌氧消耗、降低全身血管阻力方面的意义和重要性。
六、亚临床甲减
* 亚临床甲减表现为血清TSH 升高, 而甲状腺激素水平正常, 同样可以影响心脏结构和心肌收缩, 对心血管系统的影响与典型甲减相似, 但较轻。
* 亚临床甲减病人给予甲状腺激素治疗后, 可以逆转上述表现。
六、亚临床甲减
* 研究表明, 高达7 %～10 %的老年性妇女有亚临床甲减, 亚临床型甲减更可能患主动脉钙化、心肌梗死。
* 是否应对亚临床型甲型进行治疗, 尚存在争议, 一般认为, 当TSH 水平> 10mU/ L 应给予甲状腺素治疗;TSH 水平在5～10mU/ L 之间时应结合抗甲状腺抗体水平、临床因素如有无冠心病等综合考虑。
* 但对心脏来讲, 甲状腺激素替代治疗可以获益且危险性较小。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 乙胺碘呋酮是一种被广泛使用于治疗心律失常的一种含碘丰富的药物, 其抗心率失常机制之一是通过降低T3 对心脏的影响来实现的。
* 乙胺碘呋酮抗心率失常作用并不依赖血清甲状腺激素的变化。在体内大多组织中,乙胺碘呋酮抑制5'脱碘酶使T4 转化为T3 减少, 由于含碘丰富, 还可以抑制甲状腺激素合成与分泌。
* 服用乙胺碘呋酮的甲状腺功能正常者, 其血清T3 浓度下降20 %～25 %并保持较低水平, 而T4 与促甲状腺激素( TSH)浓度增加, 甚至达正常上限。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 服用乙胺碘呋酮可以诱发明显的甲状腺功能异常, 包括乙胺碘呋酮- 诱发的甲亢(AIT) 和乙胺碘呋酮- 诱发的甲减(AIH) .
* 其中, 5 %～25 %服用乙胺碘呋酮者可出现甲减, 这些病人多数先前即有甲状腺疾病, 且多有甲状腺自身抗体(如桥本氏甲状腺炎) , 因而容易出现Wolff -Chaikoff 效应逃逸失败; 还有2 %～10 %出现甲状腺功能亢进。
* 由于乙胺碘呋酮的嗜脂性,体内总碘储存与尿碘排出常在停药后6～9 个月后方能恢复至正常水平。在服用乙胺碘呋酮的第一年中, 应每间隔2 个月监测血清TSH , 以后间隔时间可以延长。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 患有甲减者需要补充T4 , 此时不必中断乙胺碘呋酮治疗。补充T4 可能不会降低乙胺碘呋酮的抗心率失常效果。
七、乙胺碘呋酮与甲状腺功能
* 乙胺碘呋酮诱导的甲亢有两种形式: 1型和2 型。
* 1 型：由于碘过量所致,发生在患有结节性甲状腺肿的病人, 治疗可以采用131I或抗甲状腺药物和高氯酸钾治疗. 药效不好者可采用甲状腺切除术治疗。
* 2 型甲亢可能是由于乙胺碘呋酮诱发了IL - 6 介导的炎性反应, 引起甲状腺破坏, 已合成的T4、T3 释放至血中所致。患者无甲状腺长大或轻度长大, 吸碘率较低。最有效的治疗为服用强的松, 30～40mg/d , 病情可在数周后改善,然后逐渐减少强的松用量。β受体阻滞剂有一定帮助, 由于甲状腺摄碘能力低下, 不宜采用放射碘治疗。
* ③1 型和2 型甲亢也常同时存在。可以使用抗甲状腺药物、高氯酸钾和强的松联合治疗.
八、心脏病患者甲状腺功能变化
* 许多患有急性或慢性心脏病的病人甲状腺激素代谢往往发生改变。(正常甲状腺性病态综合症)
*急性心肌梗死病人血清T3 水平下降约20 % , 血清游离T3 水平下降40 % , 在心肌梗死后第4 天达到最低点。
* 心力衰竭患者T3 水平也下降, 下降幅度与心力衰竭严重程度[ 依据纽约心脏协会(NYHA) 心脏功能分级] 呈正比。在一项研究发现, 112 个NYHA 分级Ⅱ- Ⅳ级的心力衰竭病人中, 6 %的患者有亚临床甲减, 9 %有甲减, 31 %的患者T3 水平下降但TSH 与T4正常。使用一定剂量的甲状腺激素可以使心衰病人的心脏指数增加, 全身血管阻力下降, 病人体力耐受性改善, 而未出现心肌缺血和心律失常发作。
八、心脏病患者甲状腺功能变化
* 未合并甲状腺疾病的其他疾病患者血清T3 水平下降可能改变心脏功能和心脏基因表达(如心脏表型) 。动物实验表明, 热卡限制可以使血清T3 浓度减低结果发现, 心脏收缩下降, 基因表达改变, 与实验性甲减的动物模型相似。T3 替代后左室功能增加, T3 反应基因表达正常, 该结果为在非甲状腺疾病中使用T3 以增强心肌收缩力提供了证据。
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